孟氏骨折專題知識(shí)宣講培訓(xùn)課件

1、尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位肱尺關(guān)節(jié)定義尺骨半月切跡以下的上1/3骨折橈骨頭同時(shí)自肱橈關(guān)節(jié)、尺橈上關(guān)節(jié)脫位1孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位肱尺關(guān)節(jié)定義尺骨半月切跡以下的上尺骨上1/3骨折并橈頭脫位歷史 1814年 Monteggia首先描述本類骨折，認(rèn)識(shí)到橈骨頭可從橈尺關(guān)節(jié)脫位。1940年以前治療問題未解決。 1940年以后，在總結(jié)失敗病后，提出治療原則，內(nèi)固定成為主流，解決大多數(shù)問題。2孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022尺骨上1/3骨折并橈頭脫位歷史 1814年 Monteg尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位3孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022尺骨上1/

2、3骨折并橈骨頭脫位3孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/2/1、韌帶：環(huán)狀、方形、斜形、骨間膜2、神經(jīng)：橈神經(jīng)深支、尺神經(jīng)4孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/20221、韌帶：環(huán)狀、方形、斜形、骨間膜2、神經(jīng)：橈神經(jīng)深支5孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/20225孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/2/20226孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/20226孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/2/2022二、病因病機(jī)間接暴力多見 直接暴力少見臨床分型：1、伸直型占60%，兒童多見2、屈曲型3、內(nèi)收型4、特殊型7孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022二、病因病機(jī)7孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/2/2022尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位骨折分型

3、8孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位骨折分型8孟氏骨折專題知識(shí)宣講1Type 1(anterior) Monteggia fracture前側(cè)型或伸直型Mechanism of injury型孟氏骨折既可因跌倒、過伸、前臂極度旋前所造成，亦可因尺骨背側(cè)的直接打擊所造成。多見于兒童。（Evans、Bado）60%過伸理論（過伸、牽拉、骨折）9孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022Type 1(anterior) Monteggia fra10孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/202210孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/2/2022Type 2(posterior) Mont

4、eggia fracture后側(cè)型或屈曲型Mechanism of injuryPeurose(1951)描述了此型骨折的創(chuàng)傷機(jī)制，他認(rèn)為相似于肘關(guān)節(jié)后脫位，但此種類型骨折尺骨上端附著的韌帶較尺骨骨質(zhì)更為堅(jiān)固 。當(dāng)暴力作用時(shí)，肘關(guān)節(jié)呈微屈曲狀，前臂旋前位置。多見于成年人。15%11孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022Type 2(posterior) Monteggia frThe classification of Type II Bado injuries into four subtypes by Jupiter et al. Jupiter JB, Leibovic SJ, Ribb

5、ans W, Wilk R. The posterior Monteggia lesion. J Orthop Trauma 1991;5:395402.IIA:尺骨骨折涉及遠(yuǎn)端尺骨鷹嘴及冠突 IIB:尺骨骨折是骨干 IIC:骨折線從遠(yuǎn)端延至冠突的過程，涉及干骺端 IID:從骨干延伸到鷹嘴。12孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022The classification of Type II 13孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/202213孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/2/2022Type 3(lateral) Monteggia fracture外側(cè)型或內(nèi)收型Mechanism of injuryB

6、ado(1967) 認(rèn)為該型骨折是由肘內(nèi)側(cè)面的直接打擊傷所造成的。此種損傷僅見于兒童而成人鮮見。20%肘關(guān)節(jié)呈伸展位，前臂呈旋前位，由于上下外力傳導(dǎo)至肘部在肘內(nèi)側(cè)向外側(cè)作用。該型尺骨骨折多呈縱形劈裂或青枝骨折，移位不明顯，容易被忽略誤診。14孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022Type 3(lateral) Monteggia frac3、內(nèi)收型 發(fā)生率占20% 幼兒多見。 跌倒時(shí)手掌著地，身體向患側(cè)傾斜，肘關(guān)節(jié)處于內(nèi)收位，傳達(dá)暴力由掌心傳向外上方，先造成尺骨冠狀突下方縱行劈裂或橫斷骨折，骨折斷端向橈側(cè)成角，繼而迫使橈骨頭向外側(cè)脫出。 受傷體位：肘伸直內(nèi)收位，前臂旋前。 骨折機(jī)理：先造成尺骨

7、冠狀突下方縱行劈裂或橫斷骨折，骨折移位較少，或僅向橈成角，折端推擠和暴力的繼續(xù)作用便使橈骨頭脫位（向外）。15孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/20223、內(nèi)收型 發(fā)生率占20% 幼兒多見。15孟氏骨折專16孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/202216孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/2/2022Type 4 Monteggia fracture 特殊型radial head issubluxed in this pictureMechanism of injury多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其損傷機(jī)制與伸直型骨折相同，但又合并橈骨骨折，可能在橈骨頭脫位后，橈骨又受到第二次創(chuàng)傷所致。5%17孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/

8、2022Type 4 Monteggia fracture 特殊型18孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/202218孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/2/2022三、診斷要點(diǎn)1、傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者，可見尺骨成角畸形，在肘關(guān)節(jié)前方或后方可摸到脫出的橈骨頭，骨折和脫位處壓痛明顯。檢查時(shí)應(yīng)注意腕和手指感覺和運(yùn)動(dòng)功能，以便確定是否因橈骨頭向外脫位而合并橈神經(jīng)挫傷。對(duì)兒童的尺骨上13骨折，必須仔細(xì)檢查橈骨頭是否同時(shí)脫位。19孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022三、診斷要點(diǎn)19孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/2/20222、X線片檢查：（1）包含肘關(guān)節(jié)，必要時(shí)含腕關(guān)節(jié)。（2）判斷橈骨頭脫位的標(biāo)準(zhǔn) 橈骨干的縱軸

9、延長線要通過肱骨小頭的中心正常。3、尺骨上1/3骨折，但X線片未發(fā)現(xiàn)橈骨頭脫位，要按孟氏骨折處理。20孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/20222、X線片檢查：20孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/2/2022有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為成人尺、橈骨雙骨折合并橈骨頭脫位患者，橈骨頭易復(fù)位，但也容易再脫位，在拍X線片時(shí)可能出現(xiàn)假象。因此，X線片檢查示無脫位患者也須認(rèn)真查體，觸摸肘外側(cè)是否有壓痛，檢查橈骨小頭與肱骨外髁解剖關(guān)系是否正常，橈骨小頭是否穩(wěn)定。對(duì)懷疑者無論X線片上是否有脫位表現(xiàn)均應(yīng)按孟氏骨折處理。21孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為成人尺、橈骨雙骨折合并橈骨頭脫位患者，橈骨頭易尺骨上1/3骨折

10、并橈頭脫位診斷注意 當(dāng)尺骨上段骨折而沒有橈骨干骨折時(shí)，應(yīng)考慮Monteggia骨折的可能。（占8090%） X線照片上必須顯示橈頭的位置，有助于正確診斷。22孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022尺骨上1/3骨折并橈頭脫位診斷注意 當(dāng)尺骨上段骨折而沒有診斷與鑒別診斷Smith征很有診斷價(jià)值即在正常情況下，橈骨頭縱軸（橈骨頭和橈骨頸中心畫一直線）延長線應(yīng)通過肱骨小頭的骨化中心，否則呈陽性，表示橈骨頭有脫位 。必要時(shí)加拍健側(cè)肘部X線片以作對(duì)比，并應(yīng)按孟氏骨折處理否則橈骨頭有可能再脫位。（標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位片）23孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022診斷與鑒別診斷Smith征很有診斷價(jià)值即在正常情況下，

11、橈骨尺骨上1/3骨折并橈頭脫位診斷注意橈頭在X線上的位置24孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022尺骨上1/3骨折并橈頭脫位診斷注意橈頭在X線上的位置24孟氏尺骨上1/3骨折并橈頭脫位診斷注意橈頭在X線上正常位置25孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022尺骨上1/3骨折并橈頭脫位診斷注意橈頭在X線上正常位置25孟尺骨上1/3骨折并橈頭脫位診斷注意橈頭在X線上異常位置26孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022尺骨上1/3骨折并橈頭脫位診斷注意橈頭在X線上異常位置26孟治療方法一、手法復(fù)位（小兒新鮮閉合性孟氏骨折）二、手術(shù)治療（先后問題）歷史：Speed（1940）主張切開復(fù)位并內(nèi)固定尺骨，同時(shí)重

12、建環(huán)狀韌帶。Evans（1949）主張旋后位復(fù)位并維持68w。Bado（1967）同意Evans觀點(diǎn)，認(rèn)為保守治療是新鮮孟氏骨折的最好治療辦法。Boyd和Boals（1969）建議加壓鋼板或髓內(nèi)釘堅(jiān)強(qiáng)固定尺骨，但橈骨頭應(yīng)閉合復(fù)位，除非閉合復(fù)位失敗，否則并無切開復(fù)位的指征。27孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022治療方法一、手法復(fù)位（小兒新鮮閉合性孟氏骨折）27孟氏骨折專手法治療治療原則：先整復(fù)橈骨頭脫位，再整復(fù)骨折。機(jī)理：當(dāng)橈骨頭復(fù)位后，支撐作用恢復(fù)，則尺骨骨折易于整復(fù)。如尺骨為穩(wěn)定骨折，或尺骨向背移位而抵著橈骨，使橈骨頭難以復(fù)位，此時(shí)可先整復(fù)尺骨骨折，后整復(fù)橈骨頭脫位。步驟：整復(fù)橈骨頭脫位

13、后，應(yīng)以拇指固定橈骨頭，以防再脫，然后整復(fù)尺骨骨折。28孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022手法治療28孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/2/2022尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位手法復(fù)位介紹（1）對(duì)抗?fàn)恳?，糾正重疊移位29孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位手法復(fù)位介紹（1）對(duì)抗?fàn)恳?，糾正尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位手法復(fù)位介紹（2）按壓手法，整復(fù)脫出的橈骨頭30孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位手法復(fù)位介紹（2）按壓手法，整復(fù)尺骨上1/3骨折并橈骨頭脫位手法復(fù)位介紹（3）端提手法，整復(fù)尺骨骨折31孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022尺

14、骨上1/3骨折并橈骨頭脫位手法復(fù)位介紹（3）端提手法，整復(fù)五、固定方法：夾板或石膏外固定屈曲型選用伸肘位外固定，2周后改為屈肘固定2周。伸直型選用屈曲位固定，4至5周。32孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022五、固定方法：夾板或石膏外固定32孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/手術(shù)治療過去治療孟氏骨折常采用閉合復(fù)位及石膏制動(dòng)，但現(xiàn)在認(rèn)為閉合復(fù)位僅對(duì)小兒患者療效較好。成人孟氏骨折治療仍存在著爭議，推薦對(duì)尺骨骨折行切開復(fù)位、加壓鋼板內(nèi)固定及對(duì)橈骨頭脫位進(jìn)行閉合復(fù)位。田偉，積水潭實(shí)用骨科學(xué)，200733孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022手術(shù)治療過去治療孟氏骨折常采用閉合復(fù)位及石膏制動(dòng)，但現(xiàn)在認(rèn)為手術(shù)指征

15、手法復(fù)位失敗或復(fù)位后不穩(wěn)定重新移位者；尺骨多段骨折及橈骨小頭骨折者；尺骨開放性骨折需作清創(chuàng)者；多發(fā)性骨折需要切開復(fù)位；伴有神經(jīng)損傷者。陳舊性損傷，肘關(guān)節(jié)伸直功能受限及前臂旋轉(zhuǎn)障礙者。34孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022手術(shù)指征34孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/2/2022治療方法 環(huán)狀韌帶重建有大腿闊筋膜、尺骨背側(cè)橈側(cè)（前臂）深筋膜、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、掌長肌腱等等。 經(jīng)過多年的爭論，趨于一致的意見是橈骨頭脫位并無手術(shù)的必要。如尺骨內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，亦無必要重建環(huán)狀韌帶。王亦璁，骨與關(guān)節(jié)損傷(第四版)，200735孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022治療方法 環(huán)狀韌帶重建有大腿闊筋膜、尺骨背

16、側(cè)橈側(cè)（前治療方法切口：Boyd切口，兼顧尺骨骨折和橈骨頭脫位。A 通過一個(gè)切口顯露橈骨頭脫位和尺骨骨折36孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022治療方法切口：Boyd切口，兼顧尺骨骨折和橈骨頭脫位。A 通治療方法Boyd切口B 游離深筋膜條，其基地位于橈骨頸平面37孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022治療方法Boyd切口B 游離深筋膜條，其基地位于橈骨頸平面3治療方法Boyd切口C 橈骨近端脫位已復(fù)位，在橈骨頸部位縫合新的環(huán)狀韌帶，加壓鋼板固定尺骨骨折38孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022治療方法Boyd切口C 橈骨近端脫位已復(fù)位，在橈骨頸部位縫合治療方法切口：改良Henry切口。A、

17、切口；B、筋膜已經(jīng)切開，顯露外側(cè)的肱橈肌和內(nèi)側(cè)的肱二頭肌、肱肌，纖維束已經(jīng)切開，以便在內(nèi)側(cè)的肱二頭肌腱、旋前圓肌和外側(cè)的肱橈肌之間向深部分離。39孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022治療方法切口：改良Henry切口。A、切口；B、筋膜已經(jīng)切開治療方法切口：改良Henry切口。C、進(jìn)入深部顯露橈神經(jīng)，保護(hù)橈神經(jīng)及其感覺支，結(jié)扎、切斷橈側(cè)返支動(dòng)脈。40孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022治療方法切口：改良Henry切口。C、進(jìn)入深部顯露橈神經(jīng)，保治療方法切口：改良Henry切口。D、虛線表示準(zhǔn)備沿關(guān)節(jié)囊做的切口，即旋后肌內(nèi)側(cè)緣顯露橈骨小頭和橈骨近端。41孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022治療方法切口：改良Henry切口。D、虛線表示準(zhǔn)備沿關(guān)節(jié)囊做治療方法切口：改良Henry切口。E、前臂旋后，翻轉(zhuǎn)旋后肌，完成入路，經(jīng)過旋后肌的橈神經(jīng)得以保護(hù)。42孟氏骨折專題知識(shí)宣講10/4/2022治療方法切口：改良Henry切口。E、前臂旋后，翻轉(zhuǎn)旋后肌，治療方法尺骨骨折類型治療變形閉合復(fù)位尺骨弓狀變形，石膏固定制動(dòng)不全骨折（青枝骨折、彎曲骨折）閉合復(fù)位，石膏固定完全橫斷或短斜骨折閉合復(fù)位，髓內(nèi)釘固定長斜形或粉碎性骨折開放復(fù)位，鋼板螺