急性心功能不全和急性冠脈綜合征剖析課件

1、重癥心血管病的診斷和治療 重癥心血管病的診斷和治療 急性心功能不全和急性冠脈綜合征剖析課件急性心功能不全和急性冠脈綜合征剖析課件急性心功能不全和急性冠脈綜合征剖析課件臨沂歡迎您臨沂歡迎您ICU常見的重癥心血管病有多種，心血管急癥疾病譜前幾位分別是急性心力衰竭（332）、心律失常（216）、高血壓急癥（163）、急性冠狀動脈綜合征、心肌梗死等。今天主要學(xué)習(xí)急性心力衰竭和急性冠狀動脈綜合征的診斷和治療，這既是重癥醫(yī)學(xué)科常見急危重癥，也是衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審對綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測與追蹤評價的兩個重要的必須掌握的單病種。ICU常見的重癥心血管病有多種，心血管急癥疾病譜前幾位分別是只有重

2、視和加強(qiáng)ICU醫(yī)護(hù)人員對重癥患者心血管急癥的診斷水平和處理能力，才能更好地提高ICU救治水平、提高重癥患者搶救的成功率。只有重視和加強(qiáng)ICU醫(yī)護(hù)人員對重癥患者心血管急癥的診斷水平和 急性心力衰竭 概 念急性心力衰竭（急性心衰 Acute Heart Failure）是指由于某些突發(fā)性因素導(dǎo)致心臟泵功能超負(fù)荷或代償失調(diào)，心排血量明顯、急劇下降引起機(jī)體組織器官發(fā)生以急性淤血和灌注不足為主要臨床表現(xiàn)的綜合征候群。 概 念急性心力衰竭（急性心衰 Acute Heart Fa常見病因 心臟病變：冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、高血壓心臟病、心臟瓣膜病、心包炎、急性心包填塞、室間隔穿孔急性乳頭肌功能

3、不全、肺心病、各種先天性心臟病及術(shù)后、心臟介入性檢查和治療、心臟外傷及修補(bǔ)術(shù)后非心臟病變：急進(jìn)型高血壓病高血壓危象慢性嚴(yán)重性貧血甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥急性壞死性胰腺炎常見病因 心臟病變：冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、高誘發(fā)因素 各種原因所致的感染；激烈的體力活動或勞動；過度的情緒激動或緊張；輸血、輸液速度過快或過量；急性大失血或嚴(yán)重貧血；妊娠或分娩；急性冠血管供血不足；嚴(yán)重心律失常，尤其為突發(fā)性快速型者；某些藥物使用不當(dāng)，特別是洋地黃類及抑制心肌收縮力和增加血管阻力的藥物；嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)。誘發(fā)因素 各種原因所致的感染；診斷與鑒別診斷思維要點 （一）詢問相關(guān)病史以確定病因。（二

4、）除外其他原因引起的活動后呼吸困難或平臥時出現(xiàn)氣急是ICU患者急性左心衰最早期的表現(xiàn)；（三）感染是原有心臟病患者發(fā)生急性心衰最常 見誘因。（四）對手術(shù)科室轉(zhuǎn)入ICU的患者要詢問入ICU前有否創(chuàng)傷搶救、麻醉、大手術(shù)及過量或快速輸液史。（五）ICU住院患者出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難或平臥性呼吸困難，應(yīng)注意到急性左心衰的可能。診斷與鑒別診斷思維要點 （一）詢問相關(guān)病史以確定病因。 搶救與治療措施 搶救程序搶救程序搶救程序半臥位或坐位高流量吸氧鎮(zhèn)靜劑有肺水腫嗎啡肌注無肺水腫安定肌注快速利尿劑血管擴(kuò)張劑強(qiáng) 心 劑無禁忌癥者有洋地黃禁忌癥者選用洋地黃類選用-腎上腺能受體興奮劑選用磷酸二酯酶抑制劑30-50%酒

5、精加入濕化瓶急性左心衰竭其他輔助用藥搶救程序半臥位或坐位高流量吸氧鎮(zhèn)靜劑有肺水腫無肺水腫快速利尿搶救措施 搶救措施 （一）體位：迅速將患者頭側(cè)位置升高，采取端坐位或45以上角度半臥位，如患者病情允許時可將發(fā)生急性肺水腫的患者兩腿擺成自然下垂?fàn)?，以減少回心血量。（二）吸氧：迅速調(diào)整吸氧濃度和吸氧量，給予中或高流量（4-6L/min）吸氧，也可以在吸氧濕化瓶中加入20-50%酒精（不再加水），也可以使用三甲硅油消泡氣霧劑、1%硅酮以緩解呼吸困難。乏氧嚴(yán)重患者可給予人工機(jī)械輔助通氣，已經(jīng)采用人工機(jī)械通氣的患者可加大氧氣濃度或調(diào)整呼吸模式。（一）體位：（三）鎮(zhèn)靜劑：1安定：10mg，肌肉注射；或5-1

6、0mg，靜脈注射。2嗎啡：3-5mg，靜脈注射；或5-10mg皮下注射或肌肉注射。3哌替啶（杜冷丁）：50-100mg，肌肉注射；或50mg加入25%葡萄糖20ml，靜脈注射。4注意事項：（1）安定靜脈注射不宜過快或劑量過大，有呼吸中樞受抑制（未給予機(jī)械通氣）的患者或昏迷者不宜使用。（2）嗎啡適用于急性肺水腫伴煩躁不安者，對同時伴有休克、昏迷、呼吸抑制、嚴(yán)重肺部疾患和老齡患者應(yīng)慎用或禁用。（3）哌替啶適用于嗎啡禁忌者或不能耐受者，特別適于伴有心動過緩者。（三）鎮(zhèn)靜劑：（四）快速利尿劑：1呋喃苯氨酸（速尿）：2060mg加入5%葡萄糖20ml靜脈注射。2注意事項：（1）禁用或慎用：低鉀血癥、低血

7、壓或休克、急性心肌梗死、主動脈狹窄、嚴(yán)重糖尿病、氮質(zhì)血癥、高尿酸血癥。（2）使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì) 急性心功能不全和急性冠脈綜合征剖析課件（五）血管擴(kuò)張劑：1硝酸甘油：（1）0.30.6mg舌下含服，510min后可重復(fù)使用。（2）525mg加入葡萄糖中靜脈滴注或泵入，由0.30.6g/kgmin逐漸加量至0.5-0.8g/kgmin。2硝酸異山梨醇酯（消心痛）：30mg加入葡萄糖溶液中，適用于冠心病心絞痛伴急性心衰。3硝普鈉：2550mg加入葡萄糖中靜脈滴注或泵入，0.50.8g/kgmin。4酚妥拉明：530mg加入葡萄糖中靜脈滴注或泵入，0.10.2mg/min。（五）血管擴(kuò)張劑：

8、（六）強(qiáng)心劑：1洋地黃類：（1）毒毛旋花子甙 K：0.1250.25mg加入葡萄糖溶液20ml中緩慢靜脈注射。（2）毛花甙丙（西地蘭）：0.20.4mg加入葡萄糖溶液20ml中緩慢靜脈注射。 用強(qiáng)心劑注意事項 用藥前應(yīng)注意詢問本次給藥前有否用過此類藥物及劑量，是否目前正在口服地高辛制劑。 原則上重復(fù)給藥應(yīng)間隔46小時，但首次給藥使用半量者，可根據(jù)病情需要縮短給藥時間。 急性心肌梗死引起的急性心衰24小時內(nèi)禁用洋地黃類藥物。 老年人、嚴(yán)重缺氧、低鉀、高鈣、休克者應(yīng)慎用或減量用藥。 急性心包填塞者不宜應(yīng)用洋地黃類藥物。 高度二尖瓣狹窄、梗阻性心肌病、預(yù)激綜合征者要慎用或禁用洋地黃類藥物。用強(qiáng)心劑注

9、意事項 用藥前應(yīng)注意詢問本次給藥前有否用過此類藥2非洋地黃類強(qiáng)心劑：（1）胺吡酮（氨力農(nóng)）：首次負(fù)荷0.751.0mg/kg，1015分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以510g/min靜脈滴注維持。（2）米力酮（米力農(nóng)）：首次負(fù)荷2550ug/kg，1015分鐘緩慢靜脈推注，維持量0.250.75g/kgmin。（3）多巴酚丁胺：20200mg加入250ml液體中稀釋后以220g/kgmin靜脈滴注。 （4）左孟西旦：首次負(fù)荷612ug/kg，1015分鐘緩慢靜脈推注，維持量0.050.2g/kgmin，持續(xù)滴注24小時。（2010年中國急性心衰診療指南最新推薦）（5）注意問題： 依病情采用間斷、短程、小

10、劑量原則。 加強(qiáng)使用過程中的心電監(jiān)測。2非洋地黃類強(qiáng)心劑：（七）氨茶堿：1用劑量：0.250.5加入2040ml液體稀釋后緩慢靜脈注射。2用藥注意事項： 不做為急性心衰的首選用藥，多用于心源性或支氣管哮喘不易區(qū)分時。 可做為輔助藥物用于急性心衰伴有明顯哮喘時。 靜脈注射給藥時不宜過快（15分鐘）或濃度過高（25g/ml）。 急性心肌梗死伴血壓降低者忌用。（七）氨茶堿：（八）腎上腺皮質(zhì)激素類：（1）地塞米松：1020mg，靜脈注射。（2）甲基強(qiáng)的松龍：80160mg，靜脈注射。（3）注意事項： 不要做為必選藥物，可依引發(fā)急性心衰的原發(fā)病情使用。 使用中應(yīng)注意激素副作用。 要注意或預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出

11、血。（八）腎上腺皮質(zhì)激素類：衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)急性心力衰竭(ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50)。標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天 1.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果。到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)。 2.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)的時間， (到達(dá)醫(yī)院后即刻 )，(有適應(yīng)證，無禁忌癥者)。3.出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)ACEI/ARBs。衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)急性心力衰竭(ICD-10 I05 急性冠狀動脈綜合征 急性心功能不全和急性冠脈綜合征剖析課件急

12、性冠狀動脈綜合征（ACS）是指冠狀動脈血流突然減少或完全中斷引起的急性心肌缺血、損傷乃至壞死而產(chǎn)生的臨床綜合征。ACS的臨床類型主要包括不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）、非ST段抬高的（非Q波）心肌梗死、ST段抬高的（Q波）心肌梗死及急性心源性猝死。 急性冠狀動脈綜合征（ACS）診斷思維程序 一、病史與問診一）常見癥狀：1胸痛：急性冠狀動脈綜合征最常見的首發(fā)癥狀為胸 痛，胸痛常表現(xiàn)為胸骨后中上段、手掌大小范圍、短時間的壓榨性或窒息性疼痛，?？捎捎谑褂脭U(kuò)冠藥物而緩解。2胸悶、胸悶，伴有明顯氣短癥狀可能是急性冠狀動脈綜合征僅次于胸痛的一種主訴。3呼吸困難：

13、陣發(fā)性或持續(xù)性呼吸困難也是急性冠狀動脈綜合征常有的主訴之一，問診時應(yīng)注意其特征及伴隨癥狀，并同氣管或肺部疾病相鑒別。診斷思維程序 一、病史與問診（二）發(fā)病誘因：急性冠狀動脈綜合征在發(fā)生前大多有引發(fā)的誘因，但部分患者也可能誘因不清，ICU患者較常見的誘因見于：（1）情緒激動或緊張；（2）用力排便；（3）氣溫驟變或過度寒冷；（4）血壓突發(fā)性過高或降低；（5）突發(fā)性快速型或嚴(yán)重過緩型心律失常；（6）創(chuàng)傷或劇烈疼痛；（7）嚴(yán)重的低血糖；（8）休息與睡眠不足；（9）某些藥物影響；（10）急性冠脈缺血或進(jìn)行性貧血；（11）嚴(yán)重感染；（12）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)；（13）手術(shù)或麻醉影響。（二）發(fā)病誘因：急性冠狀動

14、脈綜合征在發(fā)生前大多有引發(fā)的誘因，二、臨床特點與鑒別（一）不穩(wěn)定性心絞痛： 不穩(wěn)定性心絞痛的概念是針對著穩(wěn)定性心絞痛而言，可能是急性心肌梗死的先兆，如若沒有診斷心肌梗死的明確心電圖和心肌酶變化外，可按不穩(wěn)定性心絞痛來處理。二、臨床特點與鑒別（一）不穩(wěn)定性心絞痛：（二）急性心肌梗死（AMI）是心肌急性缺血性壞死，也是急性冠狀動脈綜合征中的重癥類型，并發(fā)癥多，死亡率高，50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后的1小時之內(nèi)，最常見的原因是室顫。AMI的典型胸痛與心絞痛的區(qū)別在于：疼痛時間更長，疼痛程度較心絞痛更嚴(yán)重；服用硝酸甘油或休息，疼痛往往不能緩解；常伴惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。典型AMI的診斷要點為：演進(jìn)性或

15、特征性心電圖改變：心電圖上可見有病理性Q波，弓背向上型S-T段上移；序列性心肌酶學(xué)變化：典型者心肌酶學(xué)變化順序一般為，肌紅蛋白、CK-MB、TnT、TnI、CK、LDH1、LDH。（二）急性心肌梗死（AMI）是心肌急性缺血性壞死，也是急性冠（三）原發(fā)性心臟驟停：是急性冠狀動脈綜合征中最危險的類型， （三）原發(fā)性心臟驟停：三、輔助檢查與鑒別的意義急性冠狀動脈綜合征輔助檢查在ICU病房常受到一定限制，但對臨床有一定鑒別意義的檢查仍是必須的，故應(yīng)把握檢查的時機(jī)或做緊急床旁檢查。三、輔助檢查與鑒別的意義（一）心電圖檢查或監(jiān)測：1心電圖檢查：對心肌急性缺血、損傷、壞死及心律失常定性有重要的鑒別意義，是必

16、查項目。（一）心電圖檢查或監(jiān)測：1心電圖檢查：對心肌急性缺血、損傷（1）不穩(wěn)定型心絞痛典型患者心電圖變化的特點為，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)S-T段呈水平或下垂形下移0.1mv，T波低平、雙向或倒置，心絞痛緩解后可恢復(fù)正常。原有慢性冠狀血管供血不足的患者，S-T、T改變在原有改變的基礎(chǔ)上變化上更明顯，發(fā)作后恢復(fù)至原來水平。急性發(fā)作前后心電圖進(jìn)行對比有利于做出診斷。部分患者即使有心絞痛急性發(fā)作心電圖也可能表現(xiàn)正常。部分患者也可表現(xiàn)為S-T段上抬；如果發(fā)作持續(xù)時間較長，緩解后S-T段雖然可以恢復(fù)正常，但可以出現(xiàn)T波倒置；如T波倒置過深持續(xù)24小時未恢復(fù)正常時，需做心肌酶學(xué)檢查，以除外急性心肌梗死。（1）不穩(wěn)

17、定型心絞痛典型患者心電圖變化的特點為，以R波為主的（2）急性心肌梗死 對疑診急性心肌梗死的患者應(yīng)迅速描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9，V3R-V5R），以便為進(jìn)一步治療爭取時間。 典型心電圖改變，表現(xiàn)為定位的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波，損傷型S-T段抬高和缺血型T波倒置。定位性診斷方法見表5-7。（2）急性心肌梗死表5-7 急性心肌梗死定位診斷方法部 位導(dǎo) 聯(lián)病變血管前壁前間壁V3-V5V1-V3前降支前降支前側(cè)壁V5-V7、I、AVL廣泛前壁V1-V5、I、AVL左冠脈主干下壁II、III、AVF下間壁II、III、AVF、V1-V3下側(cè)壁II、III、AVF、V5-V7高側(cè)壁I、AVL

18、后壁V7-V9右室V3R-V5R表5-7 急性心肌梗死定位診斷方法部 位導(dǎo) 聯(lián)病變血 超急期心電改變：AMI極早期，心電尚無典型改變，易漏診。此期電生理不穩(wěn)定，原發(fā)性室顫發(fā)生率高，易發(fā)生猝死，必須予以重視并加強(qiáng)床旁心電圖監(jiān)測。此期心電圖主要特點表現(xiàn)為：（1）T波高聳：定位導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大直立的T波，此種T波變化較S-T段改變出現(xiàn)更早；（2）S-T段損傷型抬高：定位導(dǎo)聯(lián)S-T段變直，斜行向上偏移與T波的前肢融合，背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)S-T段呈現(xiàn)為 “對稱性”下移。（3）急性損傷阻滯：定位導(dǎo)聯(lián)R波上升速度略有減慢，室壁激動時間0.045s，QRS波幅增高，時限延長至0.12s以上。 超急期心電改變：AMI

19、極早期，心電尚無典型改變，易漏診。 心內(nèi)膜下心肌梗死心電改變：無Q波性AMI的類型之一，心電圖無異常Q波，但可顯示S-T段普遍或在梗死導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯壓低0.2mv，繼而T波倒置呈梗死性演變過程，由于此種情況有時不易與嚴(yán)重心肌缺血鑒別，故在處置時需結(jié)合臨床癥狀、心肌酶學(xué)及治療后心電圖變化區(qū)分，尤其心電變化過程需有一定時間的觀察，ICU醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)床旁心電監(jiān)測。 心內(nèi)膜下心肌梗死心電改變：無Q波性AMI的類型之一，心電 無Q波心肌梗死：與心內(nèi)膜下AMI心電相似，也是在QRS波群中不出現(xiàn)異常Q波，而相應(yīng)的定位導(dǎo)聯(lián)中R波電壓呈進(jìn)行性下降，S-T段輕度抬高，并有典型的T波衍變過程，此種心肌梗死需要結(jié)合臨

20、床表現(xiàn)和血清心肌酶學(xué)改變來綜合鑒別。 無Q波心肌梗死：與心內(nèi)膜下AMI心電相似，也是在QRS波（二）心肌酶學(xué)檢查：對不穩(wěn)定性心絞痛或疑為AMI患者應(yīng)及時進(jìn)行心肌酶學(xué)檢查，必要時應(yīng)適時跟蹤檢查。（二）心肌酶學(xué)檢查：對不穩(wěn)定性心絞痛或疑為AMI患者應(yīng)及時進(jìn)1CK及CK-MB：CK水平升高同時伴CK-MB升高有肯定的AMI診斷意義。一般在AMI后46小時開始升高，峰值大多出現(xiàn)在1824小時，溶栓治療者峰值提前（峰值大多為正常的210倍），72小時左右恢復(fù)正常。2AST及mAST：AST廣泛存在于各種細(xì)胞中，單純升高缺乏對AMI的診斷價值，m-AST有一定的特異性，同時升高時對診斷有一定參考價值，AM

21、I時多在812小時開始升高，2448小時達(dá)峰值，36天恢復(fù)正常。1CK及CK-MB：CK水平升高同時伴CK-MB升高有肯定3TnI及TnT：特異性與敏感性較CK-MB更強(qiáng)，出現(xiàn)時間早，持續(xù)時間長，對溶栓早期再通有較好的提示，多在36小時開始升高，1824小時達(dá)峰值，714天恢復(fù)正常。4Mb（肌紅蛋白）：4小時即可升高，24小時左右恢復(fù)正常。5LDH及LDH1：與AST及m-AST的意義相似，大多在AMI后1224小時開始升高，峰值多出現(xiàn)在34天，約714天恢復(fù)正常。3TnI及TnT：特異性與敏感性較CK-MB更強(qiáng)，出現(xiàn)時間搶救原則與措施 一、搶救原則減少氧耗，改善氧供，擴(kuò)張冠脈，降低心臟負(fù)荷，

22、及時再灌注，促進(jìn)冠脈再通。搶救原則與措施 一、搶救原則 二、搶救程序 二、搶救程序緊急建立靜脈通路急性冠脈綜合征心電圖檢查即刻吸氧心肌酶學(xué)檢查硝酸酯類藥物含服急性心肌梗塞不穩(wěn)定性心絞痛鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑常規(guī)用藥血壓正常者靜點硝酸酯類藥物血壓低或休克靜點多巴胺類藥物病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定常規(guī)心電及生命體征監(jiān)測心肌酶學(xué)監(jiān)測無禁忌者溶栓治療有條件者可行緊急PTCA繼續(xù)擴(kuò)冠藥物治療肝素類抗凝治療緊急建立靜脈通路急性冠脈綜合征心電圖檢查即刻吸氧心肌酶學(xué)檢查三、搶救措施（一）一般性處置：適用于所有冠血管急癥1對疑診患者即刻給予中、高流吸氧。2建立靜脈通路，保證有效治療的具體實施。3鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（1）首選：安定10mg

23、肌注；罌粟堿30 60mg 肌注。（2）如效果不佳或已肯定的AMI者可使用：嗎啡 35mg靜脈注射或 510mg 皮下注射；哌替啶（杜冷?。?0100mg 肌注。曲嗎多 50-100mg 肌注。（3）嗎啡使用的禁忌為：低血壓癥或休克；老年慢性阻塞性肺病或呼吸抑制。另外，心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)慎用。應(yīng)用嗎啡出現(xiàn)明顯副作用者可應(yīng)用納絡(luò)酮糾正。三、搶救措施（一）一般性處置：適用于所有冠血管急癥（二）不穩(wěn)定性心絞痛處理的選擇用藥：1硝酸酯類藥物：（1）硝酸甘油：舌下含服：0.30.6mg ，咀嚼后含化，急救時最方便的方式。靜脈注射一般多以510mg 加入250ml溶液中，510ug/min，每隔51

24、0分鐘漸加量至10ug/min，直至臨床癥狀緩解或出現(xiàn)頭痛及收縮壓較治療前下降30mmHg等限制性副作用的發(fā)生，待心絞痛消失24小時后，可改為口服制劑、皮膚貼敷劑或氣霧劑。（二）不穩(wěn)定性心絞痛處理的選擇用藥：1硝酸酯類藥物：（2）硝酸異山梨醇酯（消心痛）： 舌下含服：5mg，咀嚼后含化。 靜脈滴注：（異舒吉、魯南欣康）10 20mg 加入250ml的溶液中，27mg/min。 口腔噴霧：1.25mg噴于口腔頰部粘膜。（2）硝酸異山梨醇酯（消心痛）：硝酸酯類藥物使用注意事項：下壁心肌梗死、可疑右室心肌梗死，明顯血壓偏低（收縮壓 90mmHg）尤其合并心動過緩時，不宜舌下含服硝酸甘油。小劑量硝酸酯

25、類藥物也可能產(chǎn)生突發(fā)性低血壓或心動過緩而危及生命，應(yīng)注意早期血流動力學(xué)監(jiān)測。硝酸酯類藥物使用注意事項：下壁心肌梗死、可疑右室心肌梗死，2鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑能有效地減輕不穩(wěn)定性心絞痛的癥狀，但不能預(yù)防急性心肌梗死的發(fā)生或降低病死率，除外有明確的適應(yīng)證，否則不作為首選藥物，一般應(yīng)做為次選藥物使用。2鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑能有效地減輕不穩(wěn)定性心絞痛的癥狀（1）硝苯地平（心痛定）：舌下含服：510mg，主要適用于伴有高血壓的心絞痛發(fā)作。（2）地爾硫卓（硫氮卓酮、合心爽、恬爾心）：適用于心絞痛急性發(fā)作伴陣發(fā)性室上性心動過速或陣發(fā)性快速型房顫。首次用0.25mg/kg，稀釋后緩慢靜脈推注，未能達(dá)到

26、治療效果后者，15分鐘后可重復(fù)給藥0.35mg/kg，靜脈推注。（3）維拉帕米（異搏定）：適用于心絞痛急性發(fā)作伴多發(fā)房性早搏或陣發(fā)性快速型房顫、室上性心動過速，510mg加入25%葡萄糖20ml，靜脈注射。 （1）硝苯地平（心痛定）：舌下含服：510mg，主要適用于3-受體阻滯劑-受體阻滯劑可用于所有無禁忌癥的不穩(wěn)定性心絞痛，特別適用于心絞痛伴發(fā)精神因素所致的竇性心動過速、血壓偏高、房性早搏、陣發(fā)性室上性心動過速或陣發(fā)性快速房顫。如與硝酸酯類合用可減少心肌缺血反復(fù)發(fā)作，減少心肌梗死的發(fā)生，有較好的臨床療效。常用藥物：美托洛爾2550mg，12次/日，口服。阿替洛爾2550mg，每日一次口服。普

27、萘洛爾1020mg，3次/日，口服。3-受體阻滯劑-受體阻滯劑可用于所有無禁忌癥的不穩(wěn)定性（三）急性心肌梗死的急救用藥1阿斯匹林：無禁忌癥提倡早期用藥，300mg 嚼后服用，以后每天服藥一次。2-受體阻滯劑：早期用藥效果受到肯定，可減少或控制梗死面積，降低嚴(yán)重心律失常發(fā)生率，預(yù)防猝死。用藥劑量應(yīng)采用遞增方法，逐漸達(dá)到有效的治療量。禁忌癥：心率60次/min；收縮壓100mmHg；中、重度急性左心衰；房室傳導(dǎo)阻滯；支氣管哮喘；胰島素依賴性糖尿病。（三）急性心肌梗死的急救用藥1阿斯匹林：無禁忌癥提倡早期3. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：早期用藥可預(yù)防梗死面積擴(kuò)展，減少再灌注心律失常，改善A

28、MI后的生存率，常用藥物：卡托普利：首次6.25mg口服，2小時后加服12.5mg，1012小時后再給50mg，隨后以50mg二次/日口服；伊那普利：2.5mg 1次/日 口服；賴諾普利：2.5-5.0mg 1次/日 口服；雷米普利：1.25mg 1次/日 口服。對無并發(fā)癥的心肌梗死患者可連續(xù)用藥46周。3. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：早期用藥可預(yù)防梗死4. 抗凝治療用藥：肝素，可以降低AMI患者的病死率和再梗死發(fā)生率，50007500u皮下注射，2次/天，連續(xù)2448小時。低分子肝素：5000u皮下注射，每12小時一次，連續(xù)57天。4. 抗凝治療用藥：5硝酸酯類：AMI發(fā)生后的前2448小時可靜脈輸注硝酸甘油，特別對大面積前