急性心肌梗死(教學(xué))課件

1、急性心肌梗死(教學(xué))急性心肌梗死(教學(xué))急性心肌梗死(教學(xué))急性心肌梗死(教學(xué))急性心肌梗死(教學(xué))急性心肌梗死(教學(xué))案例一患者李，女，38歲，因“咽部疼痛3小時(shí)”收耳鼻喉科住院，經(jīng)纖維鼻咽喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。追問(wèn)病史，患者近1年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)胸骨后壓榨感，每次發(fā)作時(shí)間約3-5分鐘，經(jīng)休息自行好轉(zhuǎn)。遂行心電圖提示v 1-3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高案例一患者李，女，38歲，因“咽部疼痛3小時(shí)”收耳鼻喉科案例二患者劉，男，66歲，因“呼吸困難2小時(shí)”收入呼吸內(nèi)科住院，查體雙肺聞及大量哮鳴音，診斷“支氣管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”經(jīng)解痙、平喘等處理無(wú)好轉(zhuǎn)，追問(wèn)病史，患者既往無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咯痰

2、、喘息史，行心電圖示v3-5導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高案例二患者劉，男，66歲，因“呼吸困難2小時(shí)”收入呼吸內(nèi)一、概述急性心肌梗死（AMI） 指心肌缺血性壞死。為冠狀動(dòng)脈(coronary artery)閉塞，血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、血清心肌壞死標(biāo)記物增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。一、概述急性心肌梗死（AMI）二、病因及發(fā)病機(jī)制基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)病機(jī)制：冠脈粥樣斑塊破裂、出血，血小板聚集，管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞，心肌細(xì)胞缺血缺氧壞死。二、病因及發(fā)病機(jī)制基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。

3、三、病理三、病理1、壞死部位左冠脈前降支閉塞：梗塞區(qū)在左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、室間隔前部。右冠脈閉塞：梗塞區(qū)在左心室膈面、室間隔后部、和右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。1、壞死部位左冠脈前降支閉塞：梗塞區(qū)在左心室前壁、心尖部、壞死部位左冠脈回旋支閉塞：梗塞區(qū)在左心室高側(cè)壁、膈面和左心房，可累及房室結(jié)。左冠脈主干閉塞：可引起左心室廣泛梗塞。壞死部位左冠脈回旋支閉塞：梗塞區(qū)在左心室高側(cè)壁、膈面和左心2、病理變化冠脈閉塞2030分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死；冠脈閉塞112小時(shí)，絕大部分心肌呈凝固性壞死。冠脈閉塞12周后開(kāi)始溶解吸收，逐漸纖維化；冠脈閉塞68周形成疤痕而愈合陳舊性心梗。2、病理變化冠脈

4、閉塞2030分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死；四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（一）梗塞先兆乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁。原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時(shí)間較久，休息或硝酸甘油不能緩解等。（一）梗塞先兆乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁。（二）癥狀1、胸骨后疼痛2、低血壓和休克3、心律失常4、心力衰竭（二）癥狀1、胸骨后疼痛1、胸骨后疼痛（1）誘因：無(wú)明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時(shí)。（2）部位：典型的疼痛部位為胸骨體上段或中段的后方。（3）性質(zhì)：多為壓迫、緊縮，有瀕死感。（4）持續(xù)時(shí)間及緩解方式：半小時(shí)以上，經(jīng)休息及舌下含服“硝酸甘油” 多不能緩解。1、胸骨后疼痛（1）誘因：無(wú)明顯誘因，且常

5、發(fā)作于安靜時(shí)。少數(shù)病人可無(wú)胸痛，起病即表現(xiàn)休克或急性心力衰竭。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。少數(shù)病人可無(wú)胸痛，起病即表現(xiàn)休克或急性心力衰竭。有些病人疼痛2、低血壓和休克主要表現(xiàn)為：煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏淺快、大汗淋漓、尿量減少（30分，含服硝酸甘油不緩解；特征性心電圖改變；血清酶、血心肌壞死標(biāo)記物的升高；年老病人：突發(fā)原因不明的休克、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常或較重持續(xù)性胸悶或上腹痛，應(yīng)進(jìn)行心電圖、血清酶、血心肌壞死標(biāo)記物的測(cè)定，明確是否有急性心肌梗死的存在。六、診斷及鑒別診斷（一）診斷：（二）鑒別診斷 1、心絞痛 2、急性非特異性

6、心包炎 3、急性肺動(dòng)脈栓塞 4、急腹癥 5、主動(dòng)脈夾層（二）鑒別診斷 1、心絞痛七、并發(fā)癥（一）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（二）心臟破裂（三）栓塞（四）心室壁瘤（五）心肌梗死后綜合征七、并發(fā)癥（一）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂缺血性胸痛病人評(píng)價(jià)初始的18導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBB(圖1)ST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥開(kāi)始抗缺血治療開(kāi)始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)：血清標(biāo)志物三維超聲aspirin150300mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開(kāi)始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無(wú)出院觀察812小時(shí)缺血性胸痛病人評(píng)價(jià)初始的18

7、導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBB八、治療（一）監(jiān)護(hù)和一般治療（二）冠脈再灌注（Reperfusion of coronary）（三）對(duì)癥處理八、治療（一）監(jiān)護(hù)和一般治療（一）監(jiān)護(hù)和一般治療1、監(jiān)護(hù)、吸氧、休息2、建立靜脈通道。3、抗血小板聚集：阿司匹林首劑量150-300mg，3日后改為75-150mg/日；氯吡格雷75mg/日。4、受體阻滯劑、ACEI、ARB的應(yīng)用。（一）監(jiān)護(hù)和一般治療1、監(jiān)護(hù)、吸氧、休息（二）冠脈再灌注（Reperfusion of coronary）1、溶栓治療2、介入治療（PCI）3、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG）（二）冠脈再灌注（Reperfusion of cor

8、ona1、溶栓治療(thrombolysis)1、溶栓治療(thrombolysis)3W of thrombolysis for AMIWhywhy we have to thrombolysis?為什么溶栓治療？Wenwhen do wei give thrombolitic agent?再灌注治療的最佳時(shí)間？Whatwhat is indication and contraindication?適應(yīng)癥和禁忌癥？3W of thrombolysis for AMIWhywhy we have to thrombolysis?為什么溶栓治療？why we have to thrombolys

9、is?為急性心肌梗死(教學(xué))課件when do wei give thrombolitic agent?再灌注治療的最佳時(shí)間？when do wei give thrombolitic 急性心肌梗死(教學(xué))課件what is indication and contraindication?適應(yīng)癥和禁忌癥？what is indication and contrai適應(yīng)證（indication） 兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 (胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV)，或提示AMI史伴L(zhǎng)BBB (影響ST段分析 )，起病時(shí)間12h，年齡75歲。（盡早進(jìn)行，50%。胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失。2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)

10、再灌注心律失常。血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）。冠脈造影直接判斷。判斷血栓溶解的指標(biāo)：抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%。溶栓治療的并發(fā)癥( 1 ）出血：包括顱內(nèi)出血、消化道出血等。( 2 ）再灌注性心律失常：以快速室性心律失常與緩慢性心律失常為多見(jiàn)。( 3 ）低血壓：多發(fā)生在下后壁合并或不合并右室梗死者。( 4 ）過(guò)敏反應(yīng)：常見(jiàn)于鏈激酶等；( 5 ）心臟破裂溶栓治療的并發(fā)癥( 1 ）出血：包括顱內(nèi)出血、消化道出血等。2、介入治療（PCI）（1）直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）（2）支架置入術(shù)2、介入治療（PCI）（1）直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PC（1）直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成

11、形術(shù)（直接PCI）（1）直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（直接PCI） 急性心肌梗死(教學(xué))課件（2）支架置入術(shù)原發(fā)性置入支架優(yōu)于直接PTCA（2）支架置入術(shù)原發(fā)性置入支架優(yōu)于直接PTCA急性心肌梗死(教學(xué))課件急性心肌梗死(教學(xué))課件3、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)又名冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。 心肌梗死急性期不作為首選治療措施。3、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)又名冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。 （三）對(duì)癥處理1、解除疼痛：度冷丁或嗎啡2、控制休克3、消除心律失常4、治療心力衰竭5、硝酸酯類藥物的使用6、他汀類降脂藥物的使用（三）對(duì)癥處理1、解除疼痛：度冷丁或嗎啡九、預(yù)后1、預(yù)后與梗死范圍的大小、側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以

12、及治療是否及時(shí)有關(guān)。2、死亡多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其在數(shù)小時(shí)內(nèi)3、發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率高。九、預(yù)后1、預(yù)后與梗死范圍的大小、側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及治療十、預(yù)防ABCDEA. aspirin anti-anginalsB. beta-blocker blood pressure controlC. cholesterol lowing cigarettes quitingD. diet control diabetes treatmentE. education exercise十、預(yù)防ABCDEA. aspirin 謝謝！謝謝！急性心肌梗死(教學(xué))課件急性心肌梗死(教學(xué))課

13、件急性心肌梗死(教學(xué))課件完全性左束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯急性下壁心肌梗死（圖1）急性下壁心肌梗死（圖1）急性前間壁心肌梗死（圖2）急性前間壁心肌梗死（圖2）急性前壁心肌梗死（圖3）急性前壁心肌梗死（圖3）急性廣泛前壁心肌梗死（圖4）急性廣泛前壁心肌梗死（圖4）急性高側(cè)壁心肌梗死（圖5）急性高側(cè)壁心肌梗死（圖5）心室壁瘤選擇性左心室造影：左圖為右前斜位舒張期左心室腔增大右圖為右前斜位收縮期左心室前上部向外膨出。心室壁瘤選擇性左心室造影：心肌梗死的并發(fā)癥（四）、 心室壁瘤 主要見(jiàn)于左心室。查體可見(jiàn)左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)范圍較廣，可有收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高，X線透視、超聲心動(dòng)圖及

14、左室造影可見(jiàn)局部心緣突出，搏動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng)。心肌梗死的并發(fā)癥（四）、 心室壁瘤ST段普遍下移ST段普遍下移冠狀T波冠狀T波1、心絞痛1、心絞痛2、急性非特異性心包炎常有上呼吸道感染史有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛,疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，全身癥狀較輕，無(wú)休克或心力衰竭征象。心電圖多數(shù)導(dǎo)聯(lián)有輕度的ST段抬高弓背向下，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。2、急性非特異性心包炎常有上呼吸道感染史3、急性肺動(dòng)脈栓塞常有胸痛、咯血、呼吸困難及休克。有右心室急性負(fù)荷過(guò)度的表現(xiàn)，如肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，頸靜脈充盈，肝腫大等。心電圖示I導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)Q波顯著T波倒置 （SIQT ）。3、急性肺動(dòng)脈栓塞常有胸痛、咯血、呼吸困難及休克。4、