外科學-腫瘤課件

1、教學目的與要求：掌握常見體表良性腫瘤的診斷與治療；熟悉良性腫瘤和惡性腫瘤的臨床病理特點；熟悉惡性腫瘤的臨床檢查診斷步驟和治療原則了解腫瘤的病因，了解腫瘤的分類及惡性腫瘤的分子靶向治療學會體表良性腫瘤的切除，腫瘤活體組織檢查. 1精選教學目的與要求：掌握常見體表良性腫瘤的診斷與治療；1精選 第十六章 腫瘤 麗水市人民醫(yī)院腫瘤外科 潘曉明2精選 第十六章 腫瘤 麗水市人民醫(yī)院腫瘤概況全世界每年約有1010余萬人患惡性腫瘤。惡性腫瘤為男性第二位死因，女性第三位主要死因。我國每年約新發(fā)病例200萬，死亡約150余萬人，其中60以上為消化系統(tǒng)癌癥。我國最常見的惡性腫瘤，在城市依次為肺癌、胃癌、肝癌、腸癌

2、與乳癌。在農(nóng)村為胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、腸癌。3精選概況全世界每年約有1010余萬人患惡性腫瘤。3精選4精選4精選5精選5精選腫瘤的定義、發(fā)病情況 腫瘤：機體中的正常細胞，產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物；條件：在不同的始動與促進因素長期作用。特點：不受機體生理調(diào)節(jié)正常生長，而是破壞正常的組織與器官。全世界患惡性腫瘤：900-1010萬；我國新發(fā)200萬，死亡140-150萬；我國惡性腫瘤排名：城市：肺-胃-肝-腸-乳；農(nóng)村：胃-肝-肺-食管-腸。6精選腫瘤的定義、發(fā)病情況 腫瘤：機體中的正常細胞，產(chǎn)生的增生與異分 類 目的在于明確腫瘤性質(zhì)、組織來源， 有助于選擇治療方案并能提示預后。 腫

3、瘤性質(zhì) 良性腫瘤 惡性腫瘤 交界性腫瘤 組織來源 癌 肉瘤 母細胞瘤 細胞形態(tài)、分化程度 鱗狀細胞 腺細胞 低、中、高分化 命名規(guī)則：器官分化程度細胞類型組織來源7精選分 類 目的在于明確腫瘤性質(zhì)、組織來源，7上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤統(tǒng)稱為癌（carcinoma）， 起源組織的名稱后加“癌”，即為腫瘤名稱。間葉組織的惡性腫瘤統(tǒng)稱為肉瘤(sarcoma) 起源組織的名稱后加“肉瘤”，即為腫瘤名稱。起源于幼稚組織的腫瘤稱為母細胞瘤，良性者有肌母細胞瘤、軟骨母細胞瘤等；惡性者有神經(jīng)母細胞瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤。有些惡性腫瘤則以“人名”命名 如霍奇金(Hodgkin)?。◥盒粤馨土觯⒉?Burkitt

4、)淋巴瘤（B淋巴細胞發(fā)生的惡性腫瘤）。有些惡性腫瘤以“病”命名如白血病(造血組織的惡性腫瘤)、蕈樣霉菌病（皮膚的T細胞淋巴瘤）等。結(jié)腸中分化管狀腺癌轉(zhuǎn)移到肝臟。如何命名？8精選上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤統(tǒng)稱為癌（carcinoma）， 起源部位不同、病理類型不同、分化程度不同名稱各異。如：升結(jié)腸中分化腺癌 胃竇低分化腺癌9精選9精選為何有這么多人患腫瘤？梅艷芳 子宮癌 好人傅彪:肝癌 羅文 肝癌 趙麗蓉 肺癌 沈殿霞:肝癌 陳曉旭:乳腺癌 10精選為何有這么多人患腫瘤？梅艷芳 子宮癌 10精選病因 未完全了解目前公認腫瘤是環(huán)境與宿主內(nèi)外因素交互作用的結(jié)果。環(huán)境因素包括：化學因素-油漆、物理因素-X

5、線、生物因素-病毒機體因素包括：遺傳傾向性-家族性腸息肉病，內(nèi)分泌因素-乳腺癌；免疫因素-艾滋病；11精選病因 未完全了解目前公認腫瘤是環(huán)境與宿主內(nèi)外因素交互作用的12精選12精選13精選13精選14精選14精選化學因素 (烷化劑 多環(huán)芳香烴類化合物 氨基偶氮類 亞硝胺類 真菌毒素和植物毒素 其他) 已知的致癌性化學物質(zhì)1000多種?？煞譃閮深悾?直接致癌物和間接致癌物。 間接致癌物經(jīng)代謝產(chǎn)生最終致癌物， 通過親電子基團與DNA共價結(jié)合，引起基因突變。15精選化學因素 (烷化劑 多環(huán)芳香烴類化合物 Ulcerating malignant esophageal mass in distal e

6、sophagus seen on endoscopy. Courtesy of William Brugge, MD.食管癌16精選Ulcerating malignant esophagea17精選17精選物理致癌因素1.電離輻射，包括 x線、射線和亞原子微粒(粒子、粒子、質(zhì)子和中子) 等均能誘發(fā)染色體斷裂、移位、基因突變而增加腫瘤發(fā)病率。 2.紫外線作用于DNA，引起嘧啶二聚體形成，長期過度照射與皮膚鱗癌、基底細胞癌、黑色素瘤有關(guān)。3.其他，慢性潰瘍皮膚鱗癌，石棉纖維粉塵肺癌、胸膜間皮瘤。18精選物理致癌因素1.電離輻射，包括 x線、射線和亞原子微粒19精選19精選 生物致癌因素DNA腫瘤

7、病毒目前與人類惡性腫瘤關(guān)系密切的主要有 人類乳頭瘤病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒。RNA腫瘤病毒 人T細胞白血病病毒(HTLV-1)寄生蟲 中華支睪吸蟲 埃及血吸蟲 日本血吸蟲病細菌 幽門螺桿菌20精選 生物致癌因素DNA腫瘤病毒20精選21精選21精選遺傳因素腫瘤遺傳易感性（hereditary susceptibility） 大腸癌（FAP）、 乳腺癌(BRCA-1)、 胃癌等22精選遺傳因素腫瘤遺傳易感性22精選23精選23精選免疫因素 腫瘤的發(fā)生與機體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)兒童期免疫系統(tǒng)不成熟，老年人免疫功能減退，這兩個年齡組腫瘤的發(fā)病率均高于其他年齡組。胸腺摘除動物和胸腺先天發(fā)育不良患者,

8、由于細胞免疫缺陷,惡性腫瘤發(fā)病率升高。原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷患者，淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率上升。大劑量化療、放療、免疫抑制劑的使用，可能降低了機體的免疫監(jiān)視功能，引起腫瘤發(fā)生。如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴發(fā)Kaposi肉瘤和淋巴瘤很常見。 機體免疫功能增強，腫瘤可自行消退，如神經(jīng)母細胞瘤、惡性黑色素瘤，絨毛膜上皮癌等均有少數(shù)自行消退的報告。 24精選免疫因素 腫瘤的發(fā)生與機體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)24精內(nèi)分泌因素乳腺癌、子宮內(nèi)膜腺癌的發(fā)生發(fā)展可能與雌激素水平過高有關(guān)。切除卵巢或用雄激素治療，可使乳腺癌體積縮小，在治療時，測定乳腺癌雌激素受體和孕激素受體的水平，以鑒別腫瘤的激素依賴性。營養(yǎng)因素在西

9、方國家，高脂肪、低纖維飲食，大腸癌發(fā)病率高；而在我國和日本，低脂肪、高纖維飲食，大腸癌發(fā)病率低。25精選內(nèi)分泌因素乳腺癌、子宮內(nèi)膜腺癌的發(fā)生發(fā)展可能與雌激素水平26精選26精選癌前病變存在胃：胃潰瘍，胃息肉，萎縮性胃炎等腸：潰瘍性結(jié)腸炎，腸息肉，家族性息肉病等乳腺：纖維腺瘤、腺病等27精選癌前病變存在胃：胃潰瘍，胃息肉，萎縮性胃炎等27精選良性腫瘤惡性腫瘤（癌和肉瘤）生長速度慢快生長方式膨脹性生長浸潤性生長與周圍組 織關(guān)系有包膜、不侵犯周圍組織、界限清楚、活動度大破壞周圍組織、界限不清、活動受限血液供應血液供應充分、腫瘤完整、體積有時很大血液供應不足、常在中間區(qū)形成壞死,發(fā)生潰爛轉(zhuǎn)移無有全身影

10、響一般不影響全身情況，如體積巨大或發(fā)生在重要器官，亦可威脅生命晚期嚴重影響全身，可出現(xiàn)極度衰弱、貧血（惡病質(zhì)）治療后不容易復發(fā)容易復發(fā)良性腫瘤和惡性腫瘤鑒別28精選良性腫瘤惡性腫瘤（癌和肉瘤）生長速度慢快生長方式膨脹性生長浸惡性腫瘤的發(fā)生包括了一系列的病理演變過程。三個階段：癌前期10年-原位癌3-5年-浸潤癌1年。經(jīng)歷的時間。腫瘤細胞增殖周期、分化，與腫瘤的綜合治療相關(guān)。細胞增殖分裂依次經(jīng)G1、S、G2和M期，細胞增殖或靜息后（G0期）再次進入周期。細胞分化：高級分化接近正常分化程度，顯示惡性程度低；未分化顯示高度惡性，預示治療效果不佳可能。29精選惡性腫瘤的發(fā)生包括了一系列的病理演變過程。

11、三個階段：癌前期1正 常上 皮增 生微腺瘤早 期腺 瘤中 期腺 瘤晚 期腺 瘤 癌浸 潤轉(zhuǎn) 移基 因APCMCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2K-rasDCCP53nm23?胃腸腫瘤癌變過程分子事件模式圖30精選正 常增 生早 期中 期晚 期 浸 潤基 因惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式：直接蔓延：如直腸癌、子宮癌侵犯盆壁淋巴道轉(zhuǎn)移：乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移，可有多種表現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移：胃癌肝轉(zhuǎn)移、肺癌骨腦轉(zhuǎn)移。種植性轉(zhuǎn)移：Krukenberg瘤31精選惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式：直接蔓延：如直腸癌、子宮癌侵犯盆壁31精32精選32精選腫瘤機體的免疫學特性：對臨床治療提供了機遇，顯示了免疫治療的希望。固有的腫瘤免疫-腫瘤

12、壞死因子；獲得性腫瘤免疫-T細胞、B細胞；33精選腫瘤機體的免疫學特性：對臨床治療提供了機遇，顯示了免疫治療的 腫瘤的臨床表現(xiàn) 取決于腫瘤的性質(zhì)、組織、部位及發(fā)展程度。早期多無明顯癥狀。 局部表現(xiàn)：腫塊：體表淺在的可觸及-乳腺.甲狀腺疼痛：膨脹生長、影響神經(jīng)-肝癌潰瘍：腫瘤潰爛、胃腸道潰瘍癌腫出血：皮膚、肺癌咯血、宮頸癌陰道出血梗阻：空腔臟器阻塞-胰頭癌、胃腸腫瘤34精選 腫瘤的臨床表現(xiàn)34精選浸潤與轉(zhuǎn)移；良性腫瘤多呈外生性或膨脹性生長，形成假包膜、纖維包繞； 惡性腫瘤主要呈浸潤性生長特點，可沿著周圍組織間隙、毛細淋巴管、血管擴張，切除容易復發(fā)，故應擴大切除。35精選浸潤與轉(zhuǎn)移；良性腫瘤多呈外

13、生性或膨脹性生長，形成假包膜、纖維 腫瘤的臨床表現(xiàn) 全身癥狀：良性及惡性腫瘤早期多無明顯全身癥狀。非特異性：貧血、低熱、消瘦、乏力等；繼發(fā)性全身改變：嗜鉻細胞瘤-高血壓，顱內(nèi)腫瘤-顱內(nèi)壓增高；副癌綜合征等重視患者不適主訴。36精選 腫瘤的臨床表現(xiàn)36精選腫瘤的診斷目的：在于確定有無腫瘤及明確其性質(zhì)，惡性腫瘤進一步了解病變范圍與程度，擬定治療方案、判斷預后。37精選腫瘤的診斷目的：在于確定有無腫瘤及明確其性質(zhì)，惡性腫瘤進一步 腫瘤的診斷 病史 應詳細詢問患者病史：包括年齡、病程、個人史及過去史。其中應注意以下診斷參考：有明顯癌前期病變或者相關(guān)病史。乙肝-肝癌，EB病毒-鼻咽癌，乳頭狀瘤病毒-宮頸

14、癌，萎縮性胃炎、慢性胃潰瘍-胃癌等。個人史中飲食習慣、職業(yè)因素、煙酒等。家族多發(fā)史或遺傳因素，消化道腫瘤，乳腺癌等。38精選 腫瘤的診斷 病史38精選 腫瘤的診斷 體格檢查全身檢查：心肺腹等常規(guī)體檢，頸部、腹股溝等處淋巴結(jié)，重視肛門指檢。局部檢查：注意炎癥、增生、畸形所致腫塊與腫瘤所致腫塊的鑒別；根據(jù)腫塊不同部位分析其組織來源、性質(zhì)。詳細檢查腫瘤的大小、外形、軟硬度、表面溫度、血管分布、包膜及活動度情況。區(qū)域淋巴結(jié)及可能轉(zhuǎn)移灶的檢查。39精選 腫瘤的診斷 體格檢查39精選 實驗室檢查血尿便常規(guī)檢查，注意有否貧血、便潛血陽性。腫瘤標志物檢測，目前我院常規(guī)監(jiān)測男7項、女6項；AFP-肝癌，PSA-

15、前列腺癌，CA199-消化道腫瘤，尤其胰腺、膽道；CEA-胃腸道腫瘤；CA125-卵巢癌；SCC-肺癌。表16-1 常見腫瘤標志物的分類及應用?；驒z測診斷、分子檢測診斷，臨床少應用。40精選 實驗室檢查40精乳腺癌伴肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移患者腫瘤標志物檢測41精選乳腺癌伴肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移患者腫瘤標志物檢測41精選結(jié)腸癌患者腫瘤標志物檢測42精選結(jié)腸癌患者腫瘤標志物檢測42精選原發(fā)性肝癌患者腫瘤標志物檢測43精選原發(fā)性肝癌患者腫瘤標志物檢測43精選膽管癌患者腫瘤標志物檢測44精選膽管癌患者腫瘤標志物檢測44精選45精選45精選影像學檢查 X線檢查：透視與平片、造影檢查、鉬鈀片；CT檢查超聲顯像放射性核素

16、顯像：PET檢查，診斷率可達90。MRI檢查46精選影像學檢查 X線檢查：透視與平片、造影檢查、鉬鈀片；46精選47精選47精選48精選48精選49精選49精選50精選50精選51精選51精選52精選52精選53精選53精選 內(nèi)鏡檢查胃鏡纖維腸鏡氣管鏡腹腔鏡縱隔鏡膀胱鏡引導鏡54精選 內(nèi)鏡檢查54精選胃癌胃鏡下表現(xiàn)55精選胃癌胃鏡下表現(xiàn)55精選結(jié)腸癌腸鏡下表現(xiàn)56精選結(jié)腸癌腸鏡下表現(xiàn)56精選病理形態(tài)學檢查臨床細胞學檢查病理組織學檢查57精選病理形態(tài)學檢查臨床細胞學檢查57精選腫瘤分期T是指原發(fā)腫瘤，按腫瘤的狀況又分為 Tis一原位癌(浸潤前期癌) T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T1-4按腫瘤大小和(或)

17、局部侵犯的范圍分類 Tx不能估計的任何癌腫N代表區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) N1-3一根據(jù)淋巴結(jié)大小和受累范圍而定 Nx一指區(qū)域淋巴結(jié)受累與否未能作出估計M代表遠處轉(zhuǎn)移 M0末發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移58精選腫瘤分期T是指原發(fā)腫瘤，按腫瘤的狀況又分為58精選預防一級預防：約80以上的人類癌癥由環(huán)境因素所引起二級預防：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療三級預防：改善生存質(zhì)量，對癥性治療59精選預防一級預防：約80以上的人類癌癥由環(huán)境因素所引起59精選治療 治療腫瘤: 手術(shù)、放射線、抗癌藥、中醫(yī)藥及生物治療等各種療法。 根據(jù)腫瘤性質(zhì)、發(fā)展程度和全身狀態(tài)而選擇。 首次治療是關(guān)鍵。 重視個體化綜合治療60精選治療 治療腫瘤:60

18、精選手術(shù)治療根治手術(shù)擴大根治術(shù)對癥手術(shù)或姑息手術(shù)其他：激光手術(shù) 超聲手術(shù) 冷凍手術(shù) 注重手術(shù)帶來的副損害，管理好每一個術(shù)后病人。61精選手術(shù)治療根治手術(shù)61精選化學療法已能單獨應用化療治愈：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病等?？色@得長期緩解：如顆粒細胞白血病、霍奇金病、腎母細胞瘤、乳癌等?；熕幬镏荒軞缫欢ò俜直鹊哪[瘤細胞。密切關(guān)注化療的各種不良反應。化療有一定實驗室檢查指標要求：WBC、HGB等62精選化學療法已能單獨應用化療治愈：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細胞瘤、放射療法高度敏感： 淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細胞瘤等低分化腫瘤。中度敏

19、感： 鱗狀上皮癌及一部分未分化癌，如基底細癌、宮頸鱗癌、鼻咽癌(未分化癌，淋巴上皮癌) 、食管癌,乳癌,肺癌等。低度敏感： 胃腸道腺癌、軟組織及骨肉瘤等。放療也有一定的副作用。63精選放射療法高度敏感：63精選生物治療 昂貴免疫治療基因治療分子靶向治療 伊馬替尼-胃腸道間質(zhì)瘤吉非替尼-肺癌64精選生物治療 昂貴免疫治療64精選中醫(yī)中藥治療祖國傳統(tǒng)65精選中醫(yī)中藥治療祖國傳統(tǒng)65精選常見體表腫瘤與腫塊 66精選常見體表腫瘤與腫塊66精選皮膚乳頭狀瘤 系表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生并向表皮下乳頭狀伸延，易惡變。乳頭狀疣 非真性腫瘤，表面外突乳頭狀。老年性色素疣 非真性腫瘤，多見于額部常伴有色素，基底平

20、，增大可惡變。67精選皮膚乳頭狀瘤 系表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生并向表皮下乳頭狀伸 老年性色素疣68精選 老年性色素疣68精選皮膚基底細胞癌 來源于基底細胞，發(fā)展慢 伴色素者稱色素性基底細胞癌 外觀易誤認為惡性黑色素瘤 外觀可為潰瘍形狀,稱惡性潰瘍69精選皮膚基底細胞癌69精選 皮膚基底細胞癌70精選70精選皮膚基底細胞癌71精選皮膚基底細胞癌71精選鱗狀細胞癌 早期即可呈潰瘍，易轉(zhuǎn)移， 切除不徹底易復發(fā)。72精選鱗狀細胞癌72精選鱗狀細胞癌73精選鱗狀細胞癌73精選鱗狀細胞癌74精選鱗狀細胞癌74精選痣與黑色素瘤黑痣 為色素斑，可分為皮內(nèi)痣、交界痣、混合痣。 當黑痣色素加深、變大、或有搔癢、疼痛時，為惡變可能。75精選痣與黑色素瘤黑痣75精選黑 痣76精選黑 痣76精選黑色素瘤 為高度惡性腫瘤，發(fā)展迅速。 手術(shù)治療為局部擴大切除術(shù)，46周后行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。77精選黑色素瘤77精選黑色素瘤78精選黑色素瘤78精選黑色素瘤79精選黑色素瘤79精選脂肪瘤為正常脂肪樣組織的瘤狀物，好發(fā)于四肢軀干皮下。深部者易惡變，應及時切除。80精選脂肪瘤為正常脂肪樣組織的瘤狀物，80精選 脂肪瘤81精選 脂肪瘤81精選纖維瘤及纖維瘤樣病變纖維黃色瘤 位于真皮層及皮下。常由不明原因的外傷或瘙癢后小