臨床藥物治療學糖尿病課件

1、糖尿病臨床藥物治療學糖尿病1糖尿病臨床藥物治療學糖尿病1糖尿病的定義是一種以高血糖為特征的常見內(nèi)分泌代謝性疾病高血糖：是胰島素分泌的缺陷或/和其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗）所致顯著高血糖的癥狀：多尿、多飲、多食及體重減輕 內(nèi)分泌及代謝性疾?。菏且騼?nèi)分泌腺體異常、激素的分泌異常、靶細胞對激素的反應(yīng)異常等引起的疾病臨床藥物治療學糖尿病2糖尿病的定義臨床藥物治療學糖尿病2病因、分類和發(fā)病機制病因：主要由胰島素分泌缺陷和（或）胰島素抵抗（IR,靶細胞對胰島素的反應(yīng)性降低）引起。分類：1型糖尿?。↖DDM） 2型糖尿病（NIDDM） 妊娠糖尿病 特殊型糖尿病臨床藥物治療學糖尿病3病因、分類和發(fā)病機制病因：

2、主要由胰島素分泌缺陷和（或）胰島素環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學制劑胰島B細胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細胞進行性廣泛破壞達90%以上至完全喪失1型糖尿病臨床藥物治療學糖尿病4環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂病毒感染（柯薩奇）胰島B細胞免疫性損2型糖尿病遺傳環(huán)境2型糖尿病正 常胰島素抵抗胰島素分泌糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因肥胖飲食活動年齡(歲)2030405060臨床藥物治療學糖尿病52型糖尿病遺傳環(huán)境2型糖尿病正 常胰島素抵抗胰島素分泌診斷標準和臨床表現(xiàn)1診斷標準空腹血糖4.46.1mmol/L(80110mg/dl)

3、正常 7mmol/L(126mg/dl) 糖尿病 6.17.0mmol/L IFG(空腹血糖調(diào)節(jié)受損)餐后2小時血糖7.8mmol/L(140mg/dl) 正常 7.811.1mmol/L IGT(糖耐量減低)餐后（或口服葡萄糖耐量試驗，OGTT）2小時血糖或隨機血糖11.1mmol/L(200mg/dl) 糖尿病 臨床藥物治療學糖尿病6診斷標準和臨床表現(xiàn)1診斷標準臨床藥物治療學糖尿病6葡萄糖調(diào)節(jié)受損（IGR） 是指介于正常血糖和糖尿病之間的一種狀態(tài)，也稱糖尿病前期。 空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG） 糖耐量減低（IGT） IFG和IGT兼有臨床藥物治療學糖尿病7葡萄糖調(diào)節(jié)受損（IGR）臨床藥物治療

4、學糖尿病7美國糖尿病學會（ADA）推薦將糖化血紅蛋白(HbAlc)作為新的診斷指標。優(yōu)點：降低漏診患者的數(shù)量 鑒別糖尿病前期患者診斷標準：HbAlc5.7%6.4%糖尿病前期 6.5% 已患糖尿病臨床藥物治療學糖尿病8美國糖尿病學會（ADA）推薦將糖化血紅蛋白臨床藥物治療學糖尿2糖尿病及其急性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)臨床藥物治療學糖尿病92糖尿病及其急性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)臨床藥物治療學糖尿病9臨床藥物治療學糖尿病10臨床藥物治療學糖尿病103糖尿病慢性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)3糖尿病慢性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)臨床藥物治療學糖尿病113糖尿病慢性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)3糖尿病慢性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)臨床治療原則治療目標：使血糖在

5、全部時間內(nèi)維持在正常范圍 使物質(zhì)代謝恢復(fù)正常糖尿病現(xiàn)代治療的5個要點： 糖尿病教育血糖監(jiān)測藥物治療運動療法飲食控制臨床藥物治療學糖尿病12治療原則治療目標：使血糖在全部時間內(nèi)維持在正常范圍糖尿病血糖藥物治療胰島素 糖尿病治療藥物口服降血糖藥胰島素增敏劑胰島素促分泌劑-葡萄糖苷酶抑制劑臨床藥物治療學糖尿病13藥物治療胰島素 糖尿病治療藥物口服降血糖藥臨床藥物治療學糖尿胰島素作用 調(diào)節(jié)糖代謝 調(diào)節(jié)脂肪代謝 調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝 胰島素可促進鉀離子從細胞外液進入細胞內(nèi)臨床藥物治療學糖尿病14胰島素作用臨床藥物治療學糖尿病14分類按來源：動物胰島素 人胰島素 胰島素類似物按藥效時間：超短效制劑：胰島素類似物

6、 常規(guī)（短效）制劑：普通胰島素 中效制劑：低精蛋白鋅胰島素 長效制劑：精蛋白新胰島素類似物 預(yù)混：短效與中效預(yù)先混合臨床藥物治療學糖尿病15分類臨床藥物治療學糖尿病15胰島素增敏劑雙胍類作用機制 抑制葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分子分 解為單糖，主要為葡萄糖后，方能吸收； 延緩腸道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖； 減輕餐后高血糖對細胞的刺激作用； 增加胰島素敏感性。臨床藥物治療學糖尿病16胰島素增敏劑雙胍類臨床藥物治療學糖尿病16代表藥物： 二甲雙胍不良反應(yīng)： 腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、畏食和口腔金屬味肝腎功能不全、低血容量休克和心衰等缺氧情況下應(yīng)用易誘發(fā)乳酸性酸中毒 臨床藥物治療學糖尿病17

7、代表藥物： 臨床藥物治療學糖尿病17噻唑烷二酮類（TZD）作用機制 減輕外周組織對胰島素的抵抗； 減少肝中糖異生作用； 激活PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄；促進外周組織胰島素引起CLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取臨床藥物治療學糖尿病18噻唑烷二酮類（TZD）臨床藥物治療學糖尿病18不良反應(yīng) 水腫、貧血、頭痛、頭暈、乏力、惡心、乏力、惡心、腹瀉等，偶有體重增加和肌酸激酶升高禁忌癥 水腫和心功能級患者活動性肝病患者女性骨質(zhì)疏松患者兒童對該類藥物過敏者臨床藥物治療學糖尿病19不良反應(yīng) 臨床藥物治療學糖尿病19代表藥物 曲格列酮吡咯列酮羅格列酮臨床藥物治療學糖尿病20代表藥物 臨床藥

8、物治療學糖尿病20胰島素促分泌劑磺酰脲類（SU）第一代： 甲苯磺丁胺第二代： 格列本脲格列吡嗪格列齊特格列喹酮格列美脲適用證： 2型糖尿病患者不良反應(yīng)： 低血糖反應(yīng)體重增加臨床藥物治療學糖尿病21胰島素促分泌劑磺酰脲類（SU）適用證： 臨床藥物治療學糖尿病格列奈類餐后血糖調(diào)節(jié)劑代表藥物：瑞格列奈那格列奈適用證： 糖尿病腎病患者不良反應(yīng)： 低血糖反應(yīng)視覺異常腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐肝功能異常皮膚過敏臨床藥物治療學糖尿病22格列奈類餐后血糖調(diào)節(jié)劑臨床藥物治療學糖尿病22GLP-1擬似劑GLP-1受體激動劑（艾塞那肽）不良反應(yīng)： 惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)禁忌癥： 嚴重胃腸道疾病患者明顯腎功能不全患

9、者聯(lián)合用藥： 與二甲雙胍或SU類聯(lián)合應(yīng)用臨床藥物治療學糖尿病23GLP-1擬似劑臨床藥物治療學糖尿病23DPP-抑制劑（西格列?。┎涣挤磻?yīng)： 上呼吸道感染鼻塞或流涕喉嚨酸痛頭痛胃部不適或腹瀉聯(lián)合用藥： 可單獨治療也可與一種TZD類藥物或二甲雙胍聯(lián)合用藥臨床藥物治療學糖尿病24DPP-抑制劑（西格列汀）臨床藥物治療學糖尿病24腸道葡萄糖吸收抑制劑適應(yīng)癥： 1型糖尿病患者2型糖尿病患者聯(lián)合用藥： 可單用也可與其他口服降糖藥或胰島素合用不良反應(yīng)： 消化道反應(yīng)，如排氣增加、腹瀉、腹痛禁忌癥： 18歲以下的患者腹瀉、胃腸道功能紊亂者臨床藥物治療學糖尿病25腸道葡萄糖吸收抑制劑臨床藥物治療學糖尿病25代表

10、藥物： 阿卡波糖伏格列波糖米格列醇臨床藥物治療學糖尿病26代表藥物： 臨床藥物治療學糖尿病261型糖尿病藥物治療胰島素常規(guī)治療（基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素）胰島素強化治療（餐時+基礎(chǔ)胰島素）胰島素強化治療常見方案 類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰島素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI 臨床藥物治療學糖尿病271型糖尿病藥物治療胰島素常規(guī)治療（基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素）胰 肥胖的2型糖尿病患者 選擇能增加胰島素敏感性的藥物，如二甲雙胍（起始用

11、藥首選）、吡咯列酮、-葡萄糖苷酶抑制劑（以餐后高血糖為主要表現(xiàn)的患者優(yōu)先選用）。非肥胖的2型糖尿病患者 在飲食控制和適當運動的基礎(chǔ)上，選用SU類藥物和其他各類口服降糖藥。2型糖尿病的藥物治療臨床藥物治療學糖尿病28 肥胖的2型糖尿病患者2型糖尿病的藥物治療臨床藥物治療學糖尿肝功能不全時糖尿病的藥物治療糖尿病伴肝功能不全患者 慎用全身吸收的口服降血糖藥 選擇胰島素治療，待肝功能恢復(fù)后，再改為口服藥 餐后血糖增高明顯者選用-葡萄糖苷酶抑制劑糖尿病伴腎功能不全患者格列喹酮 僅終末腎衰竭患者需適當減量格列奈類和噻唑烷二酮類 輕、中度腎功能不全時仍可使用雙胍類藥物和多數(shù)SU類藥物 腎功能不全禁用餐后血糖

12、增高明顯者選用-葡萄糖苷酶抑制劑 臨床藥物治療學糖尿病29肝功能不全時糖尿病的藥物治療糖尿病伴肝功能不全患者臨床藥物治老年人和兒童糖尿病的藥物治療老年糖尿病患者采取寬松治療方案：空腹血糖控制在8mmol/L以下餐后2小時血糖控制在12mmol/L以下兒童1型糖尿病終身依賴外源性胰島素替代治療兒童2型糖尿病治療原則：先用飲食和運動治療，觀察23個月，若血糖仍未達標準，可使用口服降糖藥或胰島素治療臨床藥物治療學糖尿病30老年人和兒童糖尿病的藥物治療老年糖尿病患者臨床藥物治療學糖尿妊娠時糖尿病的藥物治療糖尿病婦女計劃懷孕前，應(yīng)開始接受強化胰島素治療，直到妊娠結(jié)束妊娠糖尿病患者應(yīng)采用胰島素治療。選用人

13、胰島素短效制劑，必要時加用中效制劑，忌用口服降糖藥。臨床藥物治療學糖尿病31妊娠時糖尿病的藥物治療糖尿病婦女計劃懷孕前，應(yīng)開始接受強化胰糖尿病急性并發(fā)癥的藥物治療糖尿病酮癥酸中毒（1型糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥）治療手段： 短效胰島素持續(xù)靜脈滴注治療原則：補液控制血糖，糾正酸中毒胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂尋找病因并給予針對性治療（如抗感染）臨床藥物治療學糖尿病32糖尿病急性并發(fā)癥的藥物治療糖尿病酮癥酸中毒（1型糖尿病患者最非酮癥高滲性糖尿病昏迷（多見于老年2型糖尿病患者） 治療：補液 首選生理鹽水補鉀 糾正水、電解質(zhì)紊亂臨床藥物治療學糖尿病33非酮癥高滲性糖尿病昏迷（多見于老年2型糖尿病患者）

14、臨床藥物治糖尿病慢性并發(fā)癥的藥物治療糖尿病合并高血壓藥物治療首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI,如卡托普利）和血管緊張素受體拮抗藥（ARB,如氯沙坦2型糖尿病合并以總膽固醇或低密度脂蛋白增高為主的脂質(zhì)異常血癥者宜選用3-羥-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-COA）還原酶抑制劑（他汀類藥物） 以甘油三酯升高為主者可選用貝特類藥物糖尿病腎病患者治療措施：適當限制蛋白質(zhì)攝入量 嚴格控制血壓 預(yù)防和治療尿路感染臨床藥物治療學糖尿病34糖尿病慢性并發(fā)癥的藥物治療糖尿病合并高血壓臨床藥物治療學糖尿病例分析病情介紹 患者，男，42歲，因口干、多飲、多尿1年入院。入院體查：P80次/分，R20次分，Bp 130/70mmHg。體型肥胖，雙肺呼吸音清，無干濕羅音，心界不大，心率80次/分，律齊，無雜音,