臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/42學(xué)習(xí)目標(biāo)了解臨床指南的制定方法和過程熟悉臨床指南的評(píng)價(jià)原則掌握臨床指南的應(yīng)用2臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/22學(xué)習(xí)目標(biāo)了解臨床指南的制定方法和過程2臨2022/10/43一、概述 臨床指南：Clinical Practice Guidelines，CPGs是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，由官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織撰寫的醫(yī)療文件。是針對(duì)特定臨床問題，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，用于幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)決策的指導(dǎo)性文件。3臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/23一、概述 臨床指南：Clinical 曾經(jīng)使用過的臨床指南同義詞：方案(protoc

2、ols)、標(biāo)準(zhǔn)(standards)、推薦(recommendations)、實(shí)踐政策(practice policies)、共識(shí)性聲明(consensus statements)臨床路徑（clinical pathway）4臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用 曾經(jīng)使用過的臨床指南同義詞：4臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/45循證臨床指南 通過系統(tǒng)綜述生成的證據(jù)以及對(duì)各種備選干預(yù)方式進(jìn)行利弊評(píng)價(jià)之后提出的最優(yōu)指導(dǎo)意見5臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/25循證臨床指南 通過系統(tǒng)綜述生成1. 臨床實(shí)踐的差異大 例如 美國(guó)：四個(gè)州的16個(gè)社區(qū)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)使用率的差異達(dá)20倍。在一個(gè)州內(nèi)，兒童扁桃體切

3、除率在一個(gè)社區(qū)是8，而在另一個(gè)社區(qū)則高達(dá)70。心房纖顫患者華法林的使用率在美國(guó)南部和中西部之間的差異達(dá)4倍。 臨床實(shí)踐指南產(chǎn)生背景6臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用1. 臨床實(shí)踐的差異大臨床實(shí)踐指南產(chǎn)生背景6臨床指南的評(píng)價(jià)和臨床實(shí)踐指南產(chǎn)生背景7臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用臨床實(shí)踐指南產(chǎn)生背景7臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用 臨床實(shí)踐的極大差異的合理性及使用這些治療措施的科學(xué)性？臨床實(shí)踐指南縮小差異規(guī)范醫(yī)療行為使患者得到合理的醫(yī)療服務(wù) 臨床實(shí)踐指南產(chǎn)生背景8臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用 臨床實(shí)踐的極大差異的合理性及使用這些治療措施的科學(xué)性？2. 醫(yī)療費(fèi)用問題有限的衛(wèi)生資源難以滿足對(duì)醫(yī)療保健無限增長(zhǎng)的巨大需求是全球面臨的難題。中國(guó)，

4、年增長(zhǎng)率約21，超過GDP的增長(zhǎng)率。各國(guó)政府和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要確定哪些費(fèi)用應(yīng)該報(bào)銷。 根據(jù)科學(xué)證據(jù)(包括成本效益分析)制定一套規(guī)范化的治療措施，對(duì)于制定醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償政策、合理及高效地使用有限的衛(wèi)生資源具有重要意義。 臨床實(shí)踐指南產(chǎn)生背景9臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2. 醫(yī)療費(fèi)用問題臨床實(shí)踐指南產(chǎn)生背景9臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用3. 醫(yī)療措施的不當(dāng)使用 濫用（overuse），約1/4至1/3的醫(yī)療措施是沒有必要，人均8瓶 抗生素人均138克，我國(guó)人均年消費(fèi)抗生素量約138克，這一數(shù)字是美國(guó)的10倍，排全球第一 。 誤用 （misuse） 使用不足 （underuse） 抗生素對(duì)普通感冒和病毒感染致急性支

5、氣管炎無益。 約1/2的普通感冒和2/3的急性支氣管炎患者接受了抗生素治療。 副作用 耐藥性 增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 我國(guó)每年有8萬人左右直接或間接死于濫用抗生素。上海、武漢、杭州、重慶、成都等大城市每年藥物使用的總費(fèi)用中，抗生素約占30%40%，一直居所有藥物的首位。上海人群感染的金黃色葡萄球菌中，80%已經(jīng)產(chǎn)生了對(duì)青霉素G的耐藥性。 臨床實(shí)踐指南產(chǎn)生背景10臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用3. 醫(yī)療措施的不當(dāng)使用臨床實(shí)踐指南產(chǎn)生背景10臨床指南的評(píng)臨床實(shí)踐指南與其他證據(jù)的關(guān)系臨 床 決 策醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)病人的需要病情是否有不能使用指南和證據(jù)的理由臨床實(shí)踐指南(橋梁)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、HTA原始臨床研究（病因、

6、診斷、治療、預(yù)后等）圖17-1 從證據(jù)到臨床決策圖11臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用臨床實(shí)踐指南與其他證據(jù)的關(guān)系臨 床 決 策醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)病人的需2022/10/412正確的指南 并非告訴您應(yīng)該作何決定，而是給出各種可能的方案，提供各種證據(jù)，以便加上您的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和病人的愿意，來幫助你作出最符合病人利益的決定12臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/212正確的指南 并非告訴您應(yīng)該作何2022/10/413指南不是：法律嚴(yán)格的規(guī)則干涉醫(yī)生診治的自由妨礙正確的臨床實(shí)踐減少費(fèi)用的工具13臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/213指南不是：法律13臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/414指南是：在迅速發(fā)展的醫(yī)學(xué)領(lǐng)

7、域幫助并提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方向和標(biāo)準(zhǔn)有益于病人為醫(yī)生提供保護(hù)為每天常見的復(fù)雜臨床問題的處理提供有益的幫助為正確的臨床實(shí)踐提供有益的幫助14臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/214指南是：在迅速發(fā)展的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域幫助并提供Good clinical guidelines should be:Valid leading to the results expected of them.Reproducible if using the same evidence, other guideline groups would come to the same results.Cost-effective re

8、ducing the inappropriate use of resources.Representative/multidisciplinary by involving key groups and their interests.Clinically applicable patient populations affected should be unambiguously defined.15臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用Good clinical guidelines shoulFlexible by identifying the expectations relating to rec

9、ommendations as well as patient preferences.Clear unambiguous language, which is readily understood by clinicians and patients, should be used.Reviewable the date and process of review should be stated.Amenable to clinical audit the guidelines should be capable of translation into explicit audit cri

10、teria.16臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用Flexible by identifying the Guidelines on the web.ukNational Institute for Clinical Excellence中國(guó)臨床指南文庫（CGC）簡(jiǎn)介 中國(guó)臨床指南文庫(China Guideline Clearinghouse, CGC)由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)雜志社共同發(fā)起建設(shè)，旨在收錄中國(guó)醫(yī)學(xué)期刊近5年內(nèi)發(fā)表的臨床實(shí)踐指南，為臨床工作者、管理機(jī)構(gòu)和社會(huì)大眾提供查詢臨床指南的平臺(tái)。北京大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心承擔(dān)具體的技術(shù)工作。17臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用Guidelines on

11、 the webhttp:/ww臨床指南的意義提高醫(yī)療質(zhì)量，提供最佳治療改變醫(yī)療行為，減少水平差異經(jīng)過成本-效果分析，減少醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)容不斷更新，有助繼續(xù)教育為政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量檢查提供依據(jù)作為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)療政策的憑據(jù)18臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用臨床指南的意義提高醫(yī)療質(zhì)量，提供最佳治療18臨床指南的評(píng)價(jià)和臨床指南的制定方法和過程非正式的共識(shí)性方法正式的共識(shí)性方法明晰指南制定法循證制定指南的方法19臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用臨床指南的制定方法和過程非正式的共識(shí)性方法19臨床指南的評(píng)價(jià)非正式的共識(shí)性方法Informal consensus development多建立在專家意見的基礎(chǔ)上，20世紀(jì)90

12、年代以前多用只包括推薦意見，但缺乏證據(jù)基礎(chǔ)及制定指南的背景及方法介紹優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)缺點(diǎn)：可靠性不能保證，容易受各種因素的影響，質(zhì)量和可靠性較差國(guó)內(nèi)目前的多數(shù)指南屬于此類20臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用非正式的共識(shí)性方法Informal consensus d正式的共識(shí)性方法 Formal consensus development就某一療法給專家組提供相關(guān)研究證據(jù)的綜述文章及可能的適應(yīng)癥清單專家組成員各自對(duì)每一個(gè)可能的適應(yīng)癥打分評(píng)價(jià)其適用性開會(huì)討論小組集體打分和個(gè)人不一致的地方，重復(fù)打分評(píng)價(jià)仍以專家的主觀意見為主，雖然考慮了研究證據(jù)，但未將推薦意見與相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量明確聯(lián)系21臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)

13、用正式的共識(shí)性方法 Formal consensus dev明晰指南制定法Explicit guideline development指南制定者特別說明治療措施的益處、危害和化費(fèi)，并明晰估計(jì)出每種結(jié)局的概率，盡可能使用科學(xué)證據(jù)和正式的分析方法來進(jìn)行估計(jì)出發(fā)點(diǎn)好，但分析方法復(fù)雜，操作難度大，目前很少使用22臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用明晰指南制定法Explicit guideline dev循證制定指南的方法Evidence-Based Guideline Development確定指南擬解決問題的重要性及制定指南的必要性和適用范圍成立專門小組，確立制定指南的規(guī)范程序全面收集資料，系統(tǒng)分析，對(duì)證據(jù)分級(jí)依

14、據(jù)對(duì)證據(jù)客觀評(píng)價(jià)結(jié)果提出推薦意見，對(duì)推薦意見進(jìn)行強(qiáng)度標(biāo)注組織小組以外的專家對(duì)指南評(píng)審，修改發(fā)布指南定期更新指南 23臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用循證制定指南的方法Evidence-Based Guide2022/10/424循證臨床指南指南發(fā)展的主流以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)醫(yī)療文件的形式多經(jīng)過成本-效果分析具有權(quán)威性真實(shí)性、可靠性、可重復(fù)性適用性、靈活性、表達(dá)清楚、簡(jiǎn)單明了多學(xué)科參與24臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/224循證臨床指南指南發(fā)展的主流以循證醫(yī)臨床實(shí)踐指南是針對(duì)某一特定的臨床問題，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和病人作出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見，其目的是為了提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲指南主要

15、包括兩方面內(nèi)容：一是證據(jù)的綜合和概括，對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，二是如何將這一證據(jù)應(yīng)用于具體病人，提出建議，并注明建議的級(jí)別，讓讀者應(yīng)用時(shí)可以權(quán)衡建議的可靠性25臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用臨床實(shí)踐指南是針對(duì)某一特定的臨床問題，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的實(shí)踐指南定義：官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織形成的醫(yī)療文件目的：提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲檢索：1993年年起在Index Medicus可用“實(shí)踐指南”為關(guān)鍵詞檢索， 網(wǎng)址：/index/asp26臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的實(shí)踐指南定義：官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織形成的27臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用27臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/42

16、8CPG連接研究證據(jù)與臨 床實(shí)踐的橋梁from clinical trial to practice指南來自于臨床試驗(yàn)的證據(jù)，又是臨床實(shí)踐的指南臨床實(shí)踐指南28臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/228CPG連接研究證據(jù)與臨 2022/10/429二、制定方法和過程成立工作組一般由10至20人組成有多學(xué)科多領(lǐng)域能平衡各方利益的專家和代表組成專業(yè)人員應(yīng)包括臨床指南所涉及的各個(gè)領(lǐng)域的多學(xué)科的專家，常包括有?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、心理醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)理人員、藥劑師等與該臨床指南利益相關(guān)的其他各方代表，如病人、醫(yī)療付費(fèi)方的人員等29臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/229二、制定方法和過

17、程成立工作組29臨床指 如：編制美國(guó)血液學(xué)會(huì)的原發(fā)性血小板性紫癜（ITP）臨床指南工作組共15個(gè)成員，其中13位是血液學(xué)家。來自：醫(yī)學(xué)院校、ITP的科研機(jī)構(gòu)、臨床第一線的私人醫(yī)師（兒科、成人內(nèi)科）、流行病學(xué)和指南方法學(xué)家。工作組要討論：疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、制定指南適用范圍、指南的編制步驟以及文獻(xiàn)檢索的標(biāo)準(zhǔn)等。30臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用 如：30臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/431收集文獻(xiàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)I級(jí)證據(jù)來自高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT，雙盲、隨機(jī)隱匿分組、隨訪完善)，結(jié)果最可信級(jí)證據(jù)的RCT常在方法學(xué)上存在重要缺點(diǎn)或樣本量不夠大。這些試驗(yàn)的結(jié)果?？砂l(fā)生假陽性和假陰性V級(jí)證據(jù)來自非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(

18、同期或歷史對(duì)照)或病例分析，可信度更弱31臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/231收集文獻(xiàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)31臨床指南的評(píng)價(jià)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)I級(jí)：研究結(jié)論來自對(duì)所有設(shè)計(jì)良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗(yàn)II級(jí)：研究結(jié)論至少來自一個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCTIII級(jí)：研究結(jié)論至少來自一個(gè)設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)臨床試驗(yàn)如非隨機(jī)、單組對(duì)照、前后隊(duì)列、時(shí)間序列或配對(duì)病例對(duì)照系列IV級(jí)：研究結(jié)論來自設(shè)計(jì)良好的非臨床試驗(yàn)如比較和相關(guān)描述及病例分析 V級(jí)：病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專家意見32臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)I級(jí)：研究結(jié)論來自對(duì)所有設(shè)計(jì)良好的II級(jí)：研2022/10/433推薦意見是根據(jù)證據(jù)的可信度決

19、定的A級(jí)推薦意見由I級(jí)證據(jù)支持，準(zhǔn)確而無偏倚，可直接用于患者B級(jí)由級(jí)證據(jù)支持，這些意見可能存在局限性，也可能在將來有更高質(zhì)量的新研究出現(xiàn)時(shí)被取代C級(jí)意見常在V級(jí)證據(jù)基礎(chǔ)上，基于觀察性研究有局限性，支持強(qiáng)度較弱，僅對(duì)診斷、預(yù)后等問題有指導(dǎo)意義33臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/233推薦意見是根據(jù)證據(jù)的可信度決定的A級(jí)推推薦意見分級(jí)推薦分級(jí)證據(jù)類別病因、治療、預(yù)防證據(jù)A1aRCTs，系統(tǒng)綜述1b單項(xiàng)RCT，95%可信限較窄1c全或無(傳統(tǒng)治療全部無效)B2a隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述2b單項(xiàng)隊(duì)列研究及質(zhì)量差的RCT2c結(jié)局研究3a病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述3b單項(xiàng)病例對(duì)照研究C4 病例分析或質(zhì)量差的病例

20、對(duì)照研究D5沒有分析評(píng)價(jià)的專家意見34臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用推薦意見分級(jí)推薦分級(jí)證據(jù)類別病因、治療、預(yù)防證據(jù)34臨床ITP臨床指南： 從MEDLINE(19661994年)中，共收集到581篇文章，除了綜述、信件及少于5例的病例報(bào)告，有些資料也可由藥廠提供，或直接和作者聯(lián)系。每篇文章均要按臨床流行病學(xué)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合，對(duì)臨床證據(jù)進(jìn)行分類和分級(jí)。35臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用ITP臨床指南：35臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/436征求專家意見RAND積分法、無記名投票例如ITP的臨床指南所收集到的臨床證據(jù)多數(shù)是4類和5類證據(jù)，并且有不少診斷問題缺乏有關(guān)文獻(xiàn)，因此需要征求專家意見。3

21、6臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/236征求專家意見36臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用美國(guó)血液學(xué)會(huì)采用RAND積分法，設(shè)計(jì)1300個(gè)以上的臨床問題組成41頁的調(diào)查表，由工作組專家單獨(dú)完成，不進(jìn)行討論，對(duì)ITP的診斷和治療意見征求是否“應(yīng)當(dāng)給予”、“可給，也可不給”、“不需要給予”或“不應(yīng)當(dāng)給予”，由工作組專家打分。從19分，1分表示強(qiáng)烈不同意，9分表示強(qiáng)烈同意，中間分?jǐn)?shù)表示同意或不同意的程度。平均積分：13分表示該項(xiàng)診斷、治療意見不合適、不需要，79分表示該項(xiàng)診斷、治療意見是合適、必需的，3.016.99分表示不能肯定是否合適或需要。37臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用美國(guó)血液學(xué)會(huì)采用RAND積分法，設(shè)計(jì)130

22、0個(gè)以上的臨床問題標(biāo)準(zhǔn)差表示專家內(nèi)部意見一致性：A表示完全一致B表示高度一致C表示中度一致D表示中度不一致E表示高度不一致。如：1.5，A 表示對(duì)該項(xiàng)診斷治療意見專家組成員一致同意認(rèn)為不需要和不合適；7.5，D 表示該項(xiàng)診斷治療意見總的看來是合適的、需要的，但專家組成員之間意見的變異度較大。38臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)差表示專家內(nèi)部意見一致性：38臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用現(xiàn)舉ITP臨床指南為實(shí)例，圖示專家組成員的平均積分認(rèn)為兒童ITP患者給予觀察性治療是合適的，從圖示說明兒童ITP患者的無出血傾向或僅有輕度紫糜，血小板在30109/L以上，可以給予觀察、不必要給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，這種治療決策是

23、合適的，因其平均積分均超過8。亦可由專家們無記名投票獲得最佳治療意見，如末成年人ITP患者內(nèi)科治療無效成為難治性病例，到底多久應(yīng)考慮切脾治療，從圖1-11-2示極大多數(shù)專家認(rèn)為是4-6周，并且和血小板減少的嚴(yán)重度有關(guān)，血小頗數(shù)以50l09/L以上多數(shù)專家不主張切脾。39臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用現(xiàn)舉ITP臨床指南為實(shí)例，圖示專家組成員的平均積分認(rèn)為兒童I專家組成員認(rèn)為兒童ITP患者給予觀察性治療是合適的。從圖示說明兒童ITP患者的無出血傾向或僅有輕度紫癜，血小板在30109/L以上，可以給予觀察、不必要給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，這種治療決策是合適的，因其平均積分均超過8。40臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用專家組

24、成員認(rèn)為兒童ITP患者給予觀察性治療是合適的。40臨床由專家們無記名投票獲得最佳治療意見未成年人ITP患者內(nèi)科治療無效成為難治性病例，到底多久應(yīng)考慮切脾治療，從圖示極大多數(shù)專家認(rèn)為是4-6周，并且和血小板減少的嚴(yán)重度有關(guān)，血小頗數(shù)以50l09/L以上多數(shù)專家不主張切脾。41臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用由專家們無記名投票獲得最佳治療意見41臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/4424 考慮實(shí)施過程中的政策問題和臨床應(yīng)用的實(shí)際問題 醫(yī)保政策 倫理學(xué)問題42臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/2424 考慮實(shí)施過程中的政策問題和臨床應(yīng)2022/10/443起草指南并進(jìn)行外部評(píng)議（即要征求公認(rèn)的有權(quán)威性的機(jī)構(gòu)

25、和專家的意見并得到他們的認(rèn)可），還要使用同行評(píng)議和現(xiàn)場(chǎng)試用的方法（初步評(píng)價(jià)指南在臨床服務(wù)中的效度、信度和實(shí)用性）形成正式文件定期修訂43臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/243起草指南并進(jìn)行外部評(píng)議（即要征求公認(rèn)的Potential barriers to developing good clinical guidelines缺乏跨學(xué)科性和代表性 The guideline has not been developed by a fully multidisciplinary group that is representative of those who will be using it

26、, with the result that there is a lack of ownership.建議不正確 Recommendations that do not take due account of the evidence can result in suboptimal, ineffective or harmful practice.證據(jù)不足、誤解 There is often insufficient, misleading or misinterpreted scientific evidence about what to recommend.44臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用P

27、otential barriers to developi開發(fā)人員缺乏時(shí)間、資源和技能 Guideline development groups often lack the time, resources and skills to gather and scrutinize evidence in detail.Value judgements made by a guideline group may be the wrong choice for individual patients. 推薦建議受到片面觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)影響 Recommendations are influenced by

28、 the opinions, clinical experience and composition of the guideline group (ie, if it is not truly multidisciplinary or representative).Potential barriers to developing good clinical guidelines45臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用開發(fā)人員缺乏時(shí)間、資源和技能 Guideline de僅考慮患者需要 Patients needs may not be the only priority in making recomme

29、ndations; those of doctors, risk managers or politicians may also be involved.指南間存在沖突 Conflicting guidelines from different professional bodies can confuse and frustrate practitioners.指南缺乏靈活性 Guidelines that are inflexible can cause harm by leaving insufficient room for clinicians to tailor care to

30、patients individual needs and personal circumstances. Potential barriers to developing good clinical guidelines46臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用僅考慮患者需要 Patients needs may n2022/10/447三、評(píng)價(jià)原則指南研究與評(píng)價(jià)測(cè)評(píng)表（appraisal of guideline for research and evaluation，AGREE)是目前國(guó)際上使用的評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐指南質(zhì)量基本工具AGREE通過6個(gè)方面共23個(gè)條目對(duì)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行評(píng)分 47臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用

31、2022/10/247三、評(píng)價(jià)原則指南研究與評(píng)價(jià)測(cè)評(píng)表（ap（）范圍和目的（條目）：涉及到指南的主要目的、具體的臨床問題和適用的患者。（）利益相關(guān)者的參與（條目）：重點(diǎn)反映指南代表的目標(biāo)用戶觀點(diǎn)的程度。（）制定的嚴(yán)謹(jǐn)性（條目）：關(guān)于收集和綜合證據(jù)的過程，制定和更新推薦建議的步驟方法。（）明晰與表述（條目）：關(guān)于指南的語種和格式。（）適用性（條目）：關(guān)于指南應(yīng)用時(shí)可能涉及到的單位、操作和費(fèi)用問題。（）編輯工作的獨(dú)立性（條目）：關(guān)于推薦建議的獨(dú)立性和對(duì)指南制定小組中各成員利益沖突的說明。48臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用（）范圍和目的（條目）：涉及到指南的主要目的、具體的2022/10/449AGREE評(píng)價(jià)

32、工具的具體條目（一）指南的范圍和目的（SCOPE AND PURPOSE) 1.指南的撰寫目的有明確說明 2.指南包括的臨床問題有詳細(xì)的描述 3.指南針對(duì)的目標(biāo)人群有明確的說明利益相關(guān)者的參與度（STAKEHOLDER INVOLVEMENT) 4.指南制定小組的成員包括所有相關(guān)方面的專家 5.指南考慮了目標(biāo)患者的意愿和喜好 6.對(duì)指南使用者有詳細(xì)的說明 7.指南發(fā)表前已經(jīng)在目標(biāo)使用者中進(jìn)行了預(yù)先測(cè)試49臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/249AGREE評(píng)價(jià)工具的具體條目（一）指南2022/10/450AGREE評(píng)價(jià)工具的具體條目（二）指南開發(fā)的嚴(yán)格性（RIGOUR OF DEVELOPME

33、NT) 8.采用嚴(yán)格、系統(tǒng)的方法檢索證據(jù) 9.證據(jù)的納入標(biāo)準(zhǔn)有清楚的描述 10.形成推薦建議的方法有清楚的描述 11.形成推薦建議時(shí)充分考慮了干預(yù)措施的獲益、風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng) 12.推薦建議與證據(jù)之間存在客觀聯(lián)系 13.指南發(fā)表前接受了指定小組以外的專家的同行評(píng)議 14.提供了更新指南的程序50臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/250AGREE評(píng)價(jià)工具的具體條目（二）指南2022/10/451AGREE評(píng)價(jià)工具的具體條目（三）表述明確和清晰程度（CLARITY AND PRESNTATION) 15.推薦建議專業(yè)而不含糊 16.針對(duì)不同臨床狀況提供了不同的治療選擇 17.關(guān)鍵的推薦建議可以很容

34、易找到 18.提供了方便應(yīng)用的工具(如概要、教育工具、針對(duì)患者的宣傳單） 51臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/251AGREE評(píng)價(jià)工具的具體條目（三）表述2022/10/452AGREE評(píng)價(jià)工具的具體條目（四）指南的可應(yīng)用性（APPLICATION) 19.討論了應(yīng)用該指南的過程中可能遇到的問題 20.提供監(jiān)督和審查指南執(zhí)行情況的評(píng)估指標(biāo)編輯工作的獨(dú)立性（EDITORIAL INDEPENDENCE) 21.指南編輯工作獨(dú)立于其他經(jīng)濟(jì)實(shí)體 22 指南的制定應(yīng)不受基金資助機(jī)構(gòu)的影響 23.指南指定小組成員的利益沖突在指南中有表述 52臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/252AGREE評(píng)價(jià)工

35、具的具體條目（四）指南2022/10/453 以上每條條目分?jǐn)?shù)為1-4分，完全符合條目要求的打4分，完全不符合的打1分，介于兩者之間的根據(jù)測(cè)評(píng)人員的判斷給2分或3分（這些評(píng)價(jià)不可避免地存在一定程度的主觀性，所以每一篇指南應(yīng)當(dāng)由2-4名參評(píng)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)）分為非常滿意、分為滿意、分為不滿意、分為很不滿意。這些分值的大小表明了每一條目達(dá)到要求的程度。 53臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/25353臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用然后根據(jù)公式將所有參評(píng)人員的評(píng)分進(jìn)行綜合，得到指南6個(gè)方面的標(biāo)化百分比，百分比越大，越符合條目要求，最后根據(jù)6個(gè)方面的百分比綜合判斷所評(píng)指南是否值得推薦應(yīng)用，分3個(gè)等級(jí)54臨床指南的

36、評(píng)價(jià)和應(yīng)用然后根據(jù)公式將所有參評(píng)人員的評(píng)分進(jìn)行綜合，得到指南6個(gè)方面的2022/10/455條目1條目2條目3合計(jì)評(píng)價(jià)員12338評(píng)價(jià)員233410評(píng)價(jià)員32439評(píng)價(jià)員42349合計(jì)913143655臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用2022/10/255條目1條目2條目3合計(jì)評(píng)價(jià)員123382022/10/456可能的最大得分=4(很同意）3（條目數(shù)） 4（參評(píng)人數(shù)）=48可能的最小得分=1(很不同意) 3（條目數(shù)） 4（參評(píng)人數(shù)）=12該方面得分的標(biāo)化百分比為:(實(shí)際得分-可能的最小得分）/（可能的最大部分-可能的最小得分）=（36-12）/（48-12)=67%強(qiáng)烈推薦 大多數(shù)條目得高分（3-4分）

37、，6個(gè)方面中的大多數(shù)標(biāo)化百分比60%推薦 低分條目（1-2分）與高分條目（3-4分）數(shù)目大致相當(dāng)，6個(gè)方面中的大多數(shù)標(biāo)化百分比介于30%-60%不推薦 大多數(shù)條目得低分（1-2分），6個(gè)方面中的大多數(shù)標(biāo)化百分比220/120mmHg時(shí)可用降壓藥，但須慎重進(jìn)行，緩慢降壓，對(duì)有溶栓指征的患者， BP應(yīng)200-220/120mmHg,腦出血患者血壓持續(xù)180/105mmHg時(shí)可用降壓藥有溶栓指征的患者，收縮壓應(yīng)降至180 mmHg以下另外，對(duì)有心衰、急性心肌梗死、急性腎衰、使用溶栓或抗凝等情況的患者，應(yīng)立即降血壓（級(jí)推薦）76臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用關(guān)于血壓歐洲指南意見76臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用關(guān)于其他療

38、法證據(jù)充分廣泛使用的有卒中單元、阿司匹林100mg/d-300mg/d(A級(jí)推薦）目前不推薦使用的有各種類型肝素?zé)o選擇地廣泛使用、血液稀釋療法、神經(jīng)保護(hù)劑等（A級(jí)推薦）77臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用關(guān)于其他療法77臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用步驟三：評(píng)價(jià)證據(jù)指南的真實(shí)性和可靠性推薦意見的證據(jù)級(jí)別和文獻(xiàn)出處執(zhí)行指南意見帶來的益處是否大于害處推薦意見是否適用于所實(shí)際面對(duì)的患者指南推薦意見的強(qiáng)度如何，A級(jí)最強(qiáng)，D級(jí)最弱78臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用步驟三：評(píng)價(jià)證據(jù)指南的真實(shí)性和可靠性78臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用培訓(xùn)課件循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的后效評(píng)價(jià)80臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的后效評(píng)價(jià)80臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用學(xué)習(xí)目標(biāo)了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐后效評(píng)價(jià)的意義熟悉循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐后效評(píng)價(jià)的定義掌握循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐后效評(píng)價(jià)的方法及應(yīng)用81臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用學(xué)習(xí)目標(biāo)了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐后效評(píng)價(jià)的意義81臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)第一節(jié) 概 述82臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用第一節(jié) 概 述82臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用一、定義循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的后效評(píng)價(jià)（reevaluation）對(duì)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念從事醫(yī)療活動(dòng)后的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)循證臨床實(shí)踐的后效評(píng)價(jià)針對(duì)臨床具體患者的實(shí)際情況，提出臨床問題，檢索收集相關(guān)文獻(xiàn)，在嚴(yán)格評(píng)價(jià)