齊魯醫(yī)學(xué)如何觀察神經(jīng)外科重癥病人

1、如何觀察神經(jīng)外科重癥病人（一）湖南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科鄧永文 2021/9/301觀察對(duì)象顱腦外傷，尤其重型顱腦外傷病人自發(fā)性腦出血病人（高血壓，血管畸形）自發(fā)性SAH病人（動(dòng)脈瘤破裂）術(shù)后病人2021/9/302觀察指標(biāo)生命體征（T P BP R）神志瞳孔GCS評(píng)分肢體活動(dòng)顱內(nèi)壓頭部敷料引流管及胃管二十四小時(shí)出入水量、尿量生化指標(biāo)2021/9/303一 生命體征（T,P,R,BP）最重要的觀察指標(biāo)（ABC） A airway B breath C circulation2021/9/304（一）呼吸（呼吸方式、節(jié)律、頻率）1、保持呼吸道通暢最重要（血氧飽和度，呼吸三凹征） 呼吸道的管理非常重要

2、，尤其老年昏迷病人 重型顱腦外傷昏迷病人 措施：抽痰 口咽通氣道 氣管插管 氣管切開 呼吸機(jī)輔助呼吸 最終目標(biāo)：保持呼吸道通暢，保證血氧供應(yīng)2、中樞性呼吸衰竭（腦干損傷，腦疝前期） 潮式呼吸（Cheyne-Stokes breathing）： 中樞神經(jīng)源性過度呼吸（central neurogenic hyperventilation）：深呼吸，頻率快40-70次/min，均勻，持久 中腦及腦橋上部 長(zhǎng)吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停 共濟(jì)失調(diào)式呼吸（ataxic breathing） 2021/9/3053、外周性呼吸衰竭（肺部基礎(chǔ)疾病COPD、肺挫傷、ARDS）各種原因累及呼吸

3、系統(tǒng)造成急性低氧血癥 換氣功能障礙 ARDS：呼吸加快，呼吸窘迫，呼吸困難，三凹征，氧飽和度低于90%，普通面罩給氧難以改善低氧血癥，PaO2=200/110mmHg 降壓治療，使血壓維持略高于發(fā)病前水平 BP180200/100110mmHg之間，密切監(jiān)測(cè)血壓，避免過快降壓引起腦低灌注 BP180/105mmHg時(shí)，可暫不使用降壓藥 SBP90mmHg，有急性循環(huán)功能不全，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，維持足夠腦灌注2021/9/3014血壓可以間接反映顱內(nèi)壓的情況血壓高 降血壓？降顱壓？2021/9/30156、血壓過低 術(shù)中失血、脫水、休克7、BP與CVP（5-10cmH2O）2021/9/3016

4、（三）脈搏 1、控制心率胃管：性價(jià)比最高控制心率的方法 2、腦疝前期 cushing response 三高一慢 3、反應(yīng)心臟功能的重要指標(biāo)顱內(nèi)壓增高腦疝病人代償期 失代償期2021/9/3017(四)體溫 正常人的體溫相對(duì)恒定的，它主要通過下丘腦的前部和視前區(qū) (preoptic and anterior hypothalamic areas， POAH) 體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)以及部分神經(jīng)體液調(diào)節(jié)。POAH 具有體溫信息整合的作用， 建立調(diào)定點(diǎn)， 并通過產(chǎn)熱和散熱機(jī)制實(shí)現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)。在正常生理狀態(tài)下，體溫升高時(shí)，機(jī)體通過減少產(chǎn)熱和增加散熱來維持體溫相對(duì)恒定；反之，當(dāng)體溫下降時(shí)，則產(chǎn)熱增加而散熱減少

5、，使體溫仍維持在正常水平1、正常體溫：腋溫3637；口溫36.537.5；肛溫37382、低度：38；中度：392021/9/30183、術(shù)后發(fā)熱（前三天吸收熱），普通感染發(fā)熱4、顱內(nèi)感染 持續(xù)性高熱5、中樞性高熱（Central heating ） 下丘腦前部特別是視前區(qū)體溫敏感神經(jīng)元受損，引起體溫整合功能障礙，使軀體的血管擴(kuò)張和汗腺分泌等散熱機(jī)制障礙，導(dǎo)致中樞性高熱。2021/9/30192021/9/3020中樞性發(fā)熱主要有下列特點(diǎn)： 突然高熱， 體溫可直線上升， 達(dá)4041 軀干溫度高， 肢體溫度次之， 雙側(cè)溫度可不對(duì)稱， 相差超過0.5。 雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不伴發(fā)抖。無顏面

6、及軀體皮膚潮紅等反應(yīng)， 相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼。一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)。 高熱時(shí)用解熱劑(如乙酰水楊酸等)一般無效， 這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞受損， 解熱藥難以對(duì)其產(chǎn)生影響， 所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。2021/9/3021中樞性發(fā)熱常見疾病腦血管病 腦血管病引起的中樞性發(fā)熱以出血性多見， 特別出血破入側(cè)腦室及第三腦室、原發(fā)性腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者較常見；前交通動(dòng)脈瘤破裂損害下丘腦前區(qū)也易引起中樞性高熱。出血性腦血管病引起中樞性高熱是由于出血和周圍水腫直接影響體溫調(diào)節(jié)中樞， 以及蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)的血

7、小板釋放5-羥色胺等物質(zhì)刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞所致。腦外傷和腦手術(shù) TBI尤其是DAI的病人；術(shù)后尤其鞍區(qū)術(shù)后的病人等可引起發(fā)熱。常發(fā)生中樞性高熱及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。癲癇 強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作的癲癇可引起發(fā)作后體溫升高。癲癇發(fā)作使神經(jīng)元過度興奮放電， 引起下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞短暫性功能紊亂，導(dǎo)致發(fā)熱。2021/9/3022中樞性發(fā)熱的處理1、人工冬眠+冰敷2、亞低溫3、靜脈滴注冷生理鹽水(46)2021/9/3023二 意識(shí)（相當(dāng)主觀的指標(biāo)）2021/9/3024相當(dāng)主觀的指標(biāo)判斷主觀性（不同的教材或者論著，其神志障礙的描述和判斷都不統(tǒng)一，缺乏量化指標(biāo)）分類不統(tǒng)一例如：外科學(xué)（第五版教材 人衛(wèi)版）

8、意識(shí)模糊；淺昏迷；昏迷和深昏迷神經(jīng)內(nèi)科（第七版教材 人衛(wèi)版）嗜睡；昏睡；淺昏迷；中昏迷；深昏迷2021/9/30251、定義：是指對(duì)自身及其周圍環(huán)境的認(rèn)知能力，包括兩方面 認(rèn)知內(nèi)容 覺醒狀態(tài)2、認(rèn)知內(nèi)容障礙：意識(shí)模糊（confusion）：注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語(yǔ)言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。錯(cuò)覺譫妄（大量的幻覺+強(qiáng)烈的情緒反應(yīng) 晨輕夕重，精神科和神內(nèi)腦炎病人常見）2021/9/30263、覺醒狀態(tài)（神志） 清醒：正常意識(shí)指覺醒水平和意識(shí)內(nèi)容都處于正常狀態(tài)，語(yǔ)言流暢、思維敏銳、表達(dá)準(zhǔn)確行為和情緒正常，對(duì)刺激的反應(yīng)敏捷（神經(jīng)內(nèi)科7th p100）。對(duì)

9、有腦損傷的病人不要輕易使用這個(gè)判斷（個(gè)人觀點(diǎn)）嗜睡：可以用語(yǔ)言喚醒，回答問題正確，撤除刺激后繼續(xù)入睡（正常人非常累，非常困時(shí)候的狀態(tài) ）昏睡：不能用正常語(yǔ)言喚醒，須用高聲或者其他強(qiáng)烈刺激方可喚醒，回答問題含糊、簡(jiǎn)單而不完全（正常人醉酒進(jìn)入睡眠狀態(tài)，胡言亂語(yǔ)）淺昏迷：對(duì)強(qiáng)烈刺痛尚有反應(yīng)，可有肢體定位或者躲避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺醒，腦干反射存在，生命體征穩(wěn)定中昏迷：對(duì)刺痛有強(qiáng)直反應(yīng)，腦干反射減弱深昏迷：對(duì)刺痛沒有任何反應(yīng)，腦干反射消失，生命體征不穩(wěn)定2021/9/30273、特殊類型意識(shí)障礙去皮質(zhì)綜合癥（decorticated syndrome）雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致皮質(zhì)功能減退或喪失，

10、皮質(zhì)下功能仍存在。 表現(xiàn)為意識(shí)喪失，能無意識(shí)地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動(dòng)，貌似清醒但對(duì)外界刺激無反應(yīng)。無自發(fā)言語(yǔ)及有目的動(dòng)作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì)，常有病理征。因?yàn)槟X干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，故保持覺醒-睡眠周期，可無意識(shí)的咀嚼和吞咽。見于缺氧性腦病，腦血管疾病及嚴(yán)重顱腦外傷。去大腦綜合癥（decerebration ）：中腦水平的損傷，頭部后仰，兩上肢過伸和內(nèi)旋，兩下肢過伸，軀體呈角弓反張狀態(tài)。2021/9/30282021/9/3029無動(dòng)性緘默癥（akinetic mutism）由于腦干和丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損引起，此時(shí)大腦半球及其傳出通路無病變?；?/p>

11、者能注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動(dòng)和言語(yǔ)。肌張力減低，無病理征。存在覺醒-睡眠周期，常見腦干梗死植物狀態(tài)（vegetative state）指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的狀態(tài)。2021/9/3030 神志的判斷有時(shí)候是相當(dāng)主觀的，缺乏客觀性量化標(biāo)準(zhǔn)，不同的教材或者論著，其神志障礙的描述和判斷都是不太一樣的 2021/9/3031三 瞳 孔2021/9/30321、 正常瞳孔：正圓形，等大等圓，2-4mm，直接間接對(duì)光反射靈敏 2、主觀性比較大的指標(biāo)，因?yàn)橛绊懲椎囊蛩乇姸啵?年齡（老小），光線強(qiáng)弱，影響交感神經(jīng)（如阿托品，多巴胺等）和副交感神經(jīng)（有機(jī)磷）的藥物，壓迫交感神經(jīng)（

12、Horner 綜合癥）和副交感神經(jīng)（后交通動(dòng)脈瘤），血性腦脊液刺激，罌粟堿等因素3、形態(tài)：不規(guī)則瞳孔（原因？中腦損傷，損傷具體的位置和核團(tuán)？） 2021/9/3033 4、大?。和椎拇笮∽兓Y(jié)合神志、GCS、生命體征和具體病情判斷瞳孔的變化是否有臨床意義。如后交通瘤術(shù)后或者附近區(qū)域的術(shù)后病人 5、對(duì)光反射：靈敏、遲鈍、消失 存在主觀性判斷 同樣需要結(jié)合神志、GCS、生命體征和具體病情判斷其變化是否有臨床意義2021/9/3034瞳孔縮?。耗X橋出血、腦室出血壓迫腦干、麻醉未醒病人、鎮(zhèn)靜藥物過量、Horner綜合癥瞳孔散大：顳葉鉤回疝：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，瞳孔變化（先縮小后散大雙側(cè)散大）枕骨大孔疝：病人呼吸和循環(huán)生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，瞳孔變化缺乏規(guī)律，忽大忽小，出現(xiàn)雙側(cè)散大2021/9/3035四 GCS評(píng)分（非常有價(jià)值的指標(biāo)）2021/9/3036相對(duì)客觀的指標(biāo)，但同樣存在很大的主觀性1、如何評(píng)分15分（E4V5M6 ）-3分（E1V1M1） 語(yǔ)言刺激和刺痛刺激，依次減分即可2021/9/30372、GCS腦損傷分級(jí)1315分 輕度812分 中度37分 重度特重度？2021/9/30383、神志、瞳孔和G