上消化道出血-課件

1、上消化道大量出血(Upper gastrointestinal hemorrhage) 上消化道出血_上消化道大量出血(Upper gastrointestin一、概念上消化道出血： 屈氏韌帶(Treitz Ligment)以上，食道、胃、 十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段。上消化道大出血： 數(shù)小時(shí)內(nèi)，1000mL或20%，常伴急性周圍循環(huán)衰竭.死 亡率10%，病因誤診率20%。上消化道出血_一、概念上消化道出血_二、病因 常見(jiàn)病：消化性潰瘍，急性胃粘膜損害，食道胃 底靜脈曲張，胃癌。前三者占全部出血原因 的90%。 消化性潰瘍：(Peptic ulcer) 首位，侵及底部肉芽組織的

2、血管，與高胃酸密切相 關(guān)。DuGu, 可有/無(wú)病史。 急性胃粘膜損傷：(Acute erosive and hemorrhagic gastrititis) 急性出血性胃炎，應(yīng)激性潰瘍。上消化道出血_二、病因上消化道出血_上消化道出血_上消化道出血_上消化道出血_上消化道出血_病因門(mén)脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂(Esophagus vein varice) 肝前性、肝性、肝后性上消化道腫瘤 (Tumor) 食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤上消化道出血_病因上消化道出血_病因鄰近器管疾??； 膽道出血、胰腺癌（炎）、動(dòng)脈瘤、 縱隔腫瘤破入食道。全身疾病：血液病、尿毒癥、血管疾病、結(jié)締組 織病。血管畸

3、形：血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、Dieulafoy病其他： 食管賁門(mén)粘膜撕裂癥、十二指腸炎、食管炎、 Zollinger-Ellison綜合癥上消化道出血_病因上消化道出血_三、臨床表現(xiàn)：1.嘔血與黑糞 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)二者關(guān)系： 1.上消化道出血均有黑糞，嘔血不定 2.幽門(mén)以下出血，一般只黑便，無(wú)嘔血。幽門(mén)以 上出血，常有嘔血。 3.出血量大，速度快嘔血黑糞 出血量小，速度慢黑糞 上消化道出血_三、臨床表現(xiàn)：上消化道出血_臨床表現(xiàn)嘔血顏色 棕褐色，咖啡色血液經(jīng)胃酸作用形成正 鐵血紅素。 鮮紅色出血速度快，未與胃酸充分作用黑糞 柏油樣便典

4、型。血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫 化物作用形成硫化鐵。例外：上消化道出血速度快、量大暗紅色、 鮮紅色 下消化道出血量小，速度慢黑糞 上消化道出血_臨床表現(xiàn)上消化道出血_臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀：頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑 朦、暈厥等。排便后站立時(shí)暈倒。體征：P（120次/分） 脈壓縮小30mmHg) BP（收縮壓80mmHg) 皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、意 識(shí)模糊、尿量減少等 處理不及時(shí)死亡。上消化道出血_臨床表現(xiàn)上消化道出血_臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱 38.5C，持續(xù)35天 機(jī)制： 過(guò)去腸道血液吸收后引起，但動(dòng)物實(shí) 驗(yàn)證明胃腸道注入血液并不引起 發(fā)熱。 目前周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫

5、調(diào)解中樞功能障礙。上消化道出血_臨床表現(xiàn)上消化道出血_臨床表現(xiàn)4.氮質(zhì)血癥 血液BUN腸源性氮質(zhì)血癥 6.7mmoL/L 出血后數(shù)小時(shí)開(kāi)始上升，2448小時(shí)達(dá)高 峰，34日降為正常機(jī)制：腸源性；腎臟血流量減少，腎臟 排泄減少。上消化道出血_臨床表現(xiàn)上消化道出血_臨床表現(xiàn) 5.血象 早期： RBC、Hb、MCV無(wú)變化 34小時(shí)后：RBC、Hb、MCV 均下降 25小時(shí)后：WBC 1-2萬(wàn)，23天恢復(fù)正常； 脾亢者WBC不升或降低。 24小時(shí)左右：網(wǎng)織紅細(xì)胞、周圍血中可見(jiàn) 晚幼紅細(xì)胞。上消化道出血_臨床表現(xiàn)上消化道出血_四、診斷1.早期識(shí)別：癥狀頭昏、心悸、出汗、口渴 體征P。 鑒別：中毒性休克、

6、心源性休克、過(guò)敏性休 克。 排除消化道以外的出血上消化道出血_四、診斷上消化道出血_診斷 出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性每日出血量5mL;黑糞每日出血量50100mL;嘔血胃內(nèi)積血達(dá)250300mL;一次出血量400mL-無(wú)全身癥狀；一次出血量400mL頭昏、心悸等；短期內(nèi)出血量1000mL周圍循環(huán)衰竭。 上述估計(jì)僅作參考上消化道出血_診斷上消化道出血_診斷 出血是否停止的判斷 下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅， 腸鳴音亢進(jìn)；2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后未見(jiàn)明顯 改善或改善后又惡化；3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上 升；4.在補(bǔ)液與尿量足

7、夠的情況下，BUN持續(xù)或再 次上升。上消化道出血_診斷上消化道出血_診斷可能再出血的判斷 1.48小時(shí)未再出血，再出血的可能性小； 2.食管胃底靜脈破裂出血較消化性潰瘍出血 再出血可能性大； 3.出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原發(fā)性高血壓或動(dòng)脈硬化者再出血可能 性大。上消化道出血_診斷上消化道出血_診斷2.出血病因的診斷1.病史、癥狀和體征消化性潰瘍：急性胃粘膜損害：肝硬化：不過(guò)分強(qiáng)調(diào)脾腫大的證據(jù) 2040出血來(lái)自胃粘膜胃癌：上消化道出血_診斷上消化道出血_出血病因的診斷 2.實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC不升甚至下降、血小板下降肝硬化 肝功明顯異常肝硬化 膽紅素肝硬化、膽道出血、壺腹部腫瘤

8、 3.吞線檢查： 4.胃鏡檢查：2448小時(shí)內(nèi)；病理檢查；鏡下 止血。上消化道出血_出血病因的診斷上消化道出血_出血病因的診斷 5. X線檢查：兩種意見(jiàn) 其一：急診淺小潰瘍可在短期內(nèi)愈合 其二：引起再出血； 胃內(nèi)有積血和血塊； 病人不能滿意配合 多主張：不能或不愿行胃鏡檢查者 疑及病變?cè)谑改c降段以下小腸 出血停止數(shù)天后進(jìn)行。上消化道出血_出血病因的診斷上消化道出血_出血病因的診斷 6. 選擇性動(dòng)脈造影： 方法：膓系膜上、下動(dòng)脈造影 時(shí)機(jī)：出血活動(dòng)期造影劑外溢 穩(wěn)定期血管異常 治療：滴入止血藥上消化道出血_出血病因的診斷上消化道出血_五、治療 原則：先救命，后治病 一般措施：觀察出血量、神志

9、、出入量、 生命體征、末梢循環(huán)、RBC、Hb、MCV、 CVP等。上消化道出血_五、治療上消化道出血_治療 積極補(bǔ)充血容量： 1.快，大號(hào)針頭，必要時(shí)鎖骨下靜脈插 管； 2.先用生理鹽水、林格液、低右及其他 血漿代用品； 3.及早輸入足量全血新鮮血； 4.出多少，補(bǔ)多少：肝硬化補(bǔ)2/3,保持 Hb90-100g/L。上消化道出血_治療上消化道出血_ 輸血指征：1. 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心 率增快；2. 收縮壓90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降 25）；3. Hb70g/L或MCV25%。上消化道出血_上消化道出血_ 血容量補(bǔ)足的參考指標(biāo)* P快、弱正常有力 * 四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤(rùn)* 收縮壓接

10、近正?；蛘?* 脈壓差4kpa(30mmHg)* 尿量25ml/h * 中心靜脈壓恢復(fù)正常上消化道出血_ 上消化道出血_止血措施（一）降低門(mén)脈壓力 機(jī)制：降低門(mén)脈壓力, 出血處血流量, 利于凝血 適應(yīng)癥：一切消化道出血 血管收縮劑： 收縮內(nèi)臟動(dòng)脈，減少門(mén)脈血流，降低門(mén)脈壓力 上消化道出血_止血措施上消化道出血_*血管加壓素 降低門(mén)脈壓力8.5% 用法：0.2u/min0.4u0.6u/min，止血 后以0.1u/min維持12小時(shí). 0.8u/min，療效不再增加，副作用 增加。 療效：止血率50%70% 合并用藥：硝酸甘油舌下含化。上消化道出血_*血管加壓素 降低門(mén)脈壓力8.5%上消化道出

11、血_生長(zhǎng)抑素及其衍生物 機(jī)制：選擇性收縮內(nèi)臟血管；抑制胃腸 道及胰腺內(nèi)外分泌；抑制胃泌 素及胃酸分泌。 藥物：奧曲肽 施他寧 止血率：曲張靜脈破裂：70%87% 消化性潰瘍：87%100%。 上消化道出血_生長(zhǎng)抑素及其衍生物上消化道出血_血管擴(kuò)張劑 機(jī)制：降低門(mén)脈血管阻力，多與縮血管藥合用 及預(yù)防再出血，不主張大出血時(shí)單用。 *硝酸甘油：舌下含化， iv *腎上腺素能受體阻滯劑：酚妥拉明 與垂體合用止血率為91.6%。上消化道出血_血管擴(kuò)張劑上消化道出血_（二）局部止血 留置鼻胃管：（1）抽取胃內(nèi)容物觀察；（2）提高止血藥療效，減少不適感；（3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 上消化道出血_（二）局部止血上消化道

12、出血_ * 8%去甲腎上腺素 * 中藥：云南白藥、三七粉、白芨煎劑 * 凝血酶 機(jī)制 ：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋 白,在出血處形成血凝塊，促進(jìn) 上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，加速創(chuàng)傷愈合。 上消化道出血_ * 8%去甲腎上腺素上消化道出血_孟氏液（堿式硫酸鐵） 機(jī)制：強(qiáng)烈收斂，促進(jìn)血凝，閉塞出血血管 用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, 副作用：惡心嘔吐，食管痙攣 胃管內(nèi)注：10%-20%，20-30ml/次，q6h上消化道出血_孟氏液（堿式硫酸鐵）上消化道出血_（三）抑制胃酸分泌 機(jī)制：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH以助 凝血,減慢血塊溶解 適應(yīng)癥：所有原因引起的消化道出血 藥物：H2受體拮抗劑： Ci

13、metidini,Ranitidini, Famotidini 質(zhì)子泵抑制劑： Omeprazole, Lasoprazole, pantoprazole, Rabeprazole 上消化道出血_（三）抑制胃酸分泌上消化道出血_ 胃內(nèi)PH對(duì)止血過(guò)程的影響 止血過(guò)程為高度PH敏感性 PH7.0 止血反應(yīng)正常 PH6.8止血反應(yīng)異常 PH6.0血小板解聚 CT延長(zhǎng)4倍以上 PH5.4血小板不能聚集 PH4.0纖維蛋白血栓溶解上消化道出血_ 胃內(nèi)PH對(duì)止血過(guò)程的影響上消化道出血_（四）糾正出凝血機(jī)制障礙 新鮮血、血小板、新鮮血漿 凍干凝血酶原復(fù)合物： Vitk1、 6-氨基已酸上消化道出血_（四）糾

14、正出凝血機(jī)制障礙上消化道出血_（五）三腔二囊管壓迫止血 食管胃底靜脈破裂出血首選措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。注意事項(xiàng)：充氣要充足；牽引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。 上消化道出血_（五）三腔二囊管壓迫止血上消化道出血_（六）內(nèi)鏡下止血硬化劑注射：1.5%乙氧硬化醇3-5ml于出 血粘膜內(nèi)注射。純酒精注射：99.5%醫(yī)用酒精注射于出血 血管周圍。 機(jī)理：脫水固定，收縮血管，血管壁變 性壞死，內(nèi)皮細(xì)胞破壞，血栓形 成。上消化道出血_（六）內(nèi)鏡下止血上消化道出血_內(nèi)鏡下止血 高滲鹽水副腎素注射： 凝光光激止血 YAG激光照射: 使粘膜層、粘膜下層全層 凝固，纖維組織

15、膨脹變 性，粘膜下血管狹窄變性。 氬激光：作用表淺，安全。上消化道出血_內(nèi)鏡下止血上消化道出血_內(nèi)鏡下止血微波止血： 以很小范圍的高溫達(dá)到凝固治療目的， 可使2mm動(dòng)靜脈完全閉塞。熱電極止血： 熱電極（140-150）使組織脫水，蛋白 凝固，血管萎縮。上消化道出血_內(nèi)鏡下止血上消化道出血_內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎法： 機(jī)制：橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈，使局部缺 血壞死，急性炎癥及血栓形成。 絞勒壞死組織于1-3天脫落形成淺 潰瘍疤痕愈合，血管閉塞。 上消化道出血_內(nèi)鏡下止血上消化道出血_上消化道出血_上消化道出血_上消化道出血_上消化道出血_上消化道出血_上消化道出血_（六）內(nèi)鏡下止血食管曲張靜脈

16、硬化療法 機(jī)制：靜脈內(nèi)血栓形成；靜脈周圍粘膜 凝固壞死，纖維化，靜脈管壁增厚。 硬化劑選擇：具有快速形成血栓，收縮血管, 導(dǎo)致無(wú)菌性炎性組織壞死；油 質(zhì)硬化劑 。 硬化劑：0.5%-1%乙氧硬化醇上消化道出血_（六）內(nèi)鏡下止血上消化道出血_圖一 食管靜脈套扎術(shù)上消化道出血_圖一 食管靜脈套扎術(shù)上消化道出血_圖二 食管曲張靜脈套扎術(shù)上消化道出血_圖二 食管曲張靜脈套扎術(shù)上消化道出血_圖三 食管曲張靜脈套扎（多環(huán)）上消化道出血_圖三 食管曲張靜脈套扎（多環(huán)）上消化道出血_圖四 食管曲張靜脈套扎后潰瘍形成上消化道出血_圖四 食管曲張靜脈套扎后潰瘍形成上消化道出血_圖五 食管曲張靜脈套扎后瘢痕形成上消

17、化道出血_圖五 食管曲張靜脈套扎后瘢痕形成上消化道出血_食管曲張靜脈硬化療法 方法：靜脈內(nèi)注射、靜脈旁注射或兩者并 用。 有效率：93% 大出血者：三腔管壓迫硬化壓迫 并發(fā)癥：穿刺部位出血、食管潰瘍、食管 狹窄、穿孔。上消化道出血_食管曲張靜脈硬化療法上消化道出血_上消化道出血_上消化道出血_（七）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（TIPS）適應(yīng)證 * 肝硬化門(mén)脈高壓上消化道出血，經(jīng)內(nèi)窺鏡下 治療仍反復(fù)出血者 * 肝硬化門(mén)脈高壓上消化道出血，急診TIPS * 肝硬化門(mén)脈高壓患者在等待肝移植前 * 肝硬化頑固性腹水上消化道出血_（七）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（TIPS）上消化道出血_TiPS 禁忌證 * 肝腎功能嚴(yán)重衰竭者 * 反復(fù)發(fā)生肝性腦病者