呼吸內科危重患者的護理常規(guī)

1、一、概述咯血是喉及喉以下的呼吸道或肺組織出血經口腔咯出者。大咯血是指 一次咯血量在 100ml 以上或 24h 咯血量在 500ml 以上。大咯血時血液從口 鼻涌出，?？勺枞粑溃斐芍舷⑺劳?。二、護理措施心理護理：立即呼喊其他醫(yī)務人員，穩(wěn)定患者情緒，必要時遵醫(yī)囑 給予小劑量的鎮(zhèn)靜劑。休息與體位：指導患者絕對臥床休息，取患側臥位，盡量避免搬動 患者，以減少肺活動度。保持呼吸道通暢：鼓勵患者輕輕將氣管內積血咳出，輕輕呼吸，不 要屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，使血液引流不暢。無力咳痰者，可經鼻腔吸 痰，備好搶救藥品及搶救器械。窒息的緊急處理：出現(xiàn)窒息先兆，立即取頭低腳高45俯臥位，頭 偏向一側，同時拍

2、擊健側背部，保持充分體位引流，或直接刺激咽部以咳 出血塊，必要時及時用手或吸引器去除口腔、咽部血塊，并給以高流量吸 氧，做好氣管插管或氣管切開的準備與配合工作，以解除呼吸道阻塞，保 持呼吸道通暢。如自主呼吸極弱或消失，立即氣管插管行機械通氣。吸氧：給患者持續(xù)低、中流量吸氧。迅速建立靜脈通道，使用強有效的止血藥物：垂體后葉素可以收縮 小動脈，使肺循環(huán)血量減少而達到止血的目的，對于高血壓、冠狀動脈粥 樣硬化性心臟病、心力衰竭患者可采用酚妥拉明、硝酸甘油等減少靜脈回 流的藥物。輸血：及時補充血容量、糾正休克，并做好輸血準備。病情觀察：重點觀察生命體征及意識狀態(tài)變化，有無窒息的征象。 加強心電、血壓、

3、呼吸、心率多功能監(jiān)護，注意患者咯血的量、顏色、性 質及出血速度。手術止血：若藥物治療效果差，可考慮行選擇性支氣管動脈栓塞或 外科手術治療。飲食：大咯血時暫禁食，咯血停止后可給溫和涼的流質飲食，繼 續(xù)臥床休息，保持大便通暢，直到完全好轉。三、主要護理問題焦慮/恐懼 與突發(fā)大咯血有關。清理呼吸道低效 與痰液黏稠，咯血量多，不易咳出有關。窒息的危險 與大咯血有關?；顒訜o耐力 與疾病導致的體力下降有關。知識缺乏 與缺乏大咯血的預防保健知識有關。一、概述急性呼吸衰竭 （acute respiratory failure, ARF 簡稱呼衰 ）是 由于呼吸中樞和/或呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性改變，最后引起通氣和

4、/或換氣 功能障礙，致使呼吸系統(tǒng)吸入 O2 和排出 CO2 功能不能滿足機體的代謝需 要，出現(xiàn)缺 O2 和/或 CO2 潴留的一種危重臨床綜合征。二、護理措施急性呼吸衰竭應絕對臥床休息。病情觀察：除定時測T、P、R、BP、觀察瞳孔變化及唇指（趾）甲 發(fā)紺外，特別注意患者的神志、呼吸、痰液等，監(jiān)測動脈血氣分析和電解 質等。保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽、咳痰，飲水，被動更換體位，翻 身拍背，促使痰液引流。遵醫(yī)囑合理用氧，對II型呼吸衰竭病人應給予低濃度低流量鼻導管 持續(xù)吸氧。病情危重患者予呼吸機輔助通氣，必要時建立人工氣道（氣管插管 或氣管切開），按人工氣道護理管理。心跳驟停病人，立即行心肺復蘇。

5、用藥護理:遵醫(yī)囑使用敏感的抗生素控制呼吸道感染,注意觀察用 藥后反應，慎用鎮(zhèn)靜劑，避免呼吸抑制。飲食護理，鼓勵患者進高蛋白、高維生素飲食，留置胃管患者做好鼻飼相關護理。病情危重、長期臥床者應做好皮膚護理、生活護理及加強安全護理 措施。做好護理記錄，準確記錄出入量。病情允許指導患者做縮唇及腹式呼吸鍛煉。預防上呼吸道感染，定時通風，嚴格控制陪客和家屬探望。三、主要護理問題氣體交換受損 與疾病致肺換氣功能障礙有關。清理呼吸道無效 與氣管插管致不能咳痰有關。生活自理能力缺陷 與長期臥床或氣管插管有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與慢性疾病消耗有關?；顒訜o耐力 與疾病致體力下降有關。焦慮/恐懼 與擔心疾病

6、預后有關。便秘 與長期臥床致腸蠕動減慢有關。有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關。潛在并發(fā)癥 水、電解質紊亂，上消化道出血一、概述是指由心源性以外的各種肺內、外致病因素導致的急性、進行性呼吸 衰竭。其主要病理特征為由于肺微血管通透性增高，肺泡滲出富含蛋白質 的液體，進而導致肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質纖維化。病理生理 改變以肺容積減少、肺順應性降低和嚴重通氣 /血流比例失調為主。臨床 表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥。肺部影像學表現(xiàn)為非均一性的滲出性 病變。二、護理措施1氧療。ARDS的患者需吸入較高濃度（Fi0250%）的氧，使Pa02 60mmHg或Sa0290%。氧療過程中，應注意觀

7、察氧療效果，如吸氧后呼吸 困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，表示氧療有效；如果意識障礙加深或呼 吸過度表淺、緩慢，應根據(jù)動脈血箳分析結果和患者的臨床表現(xiàn)，及時調 整吸氧流量或濃度，保證氧療效果。不能改善患者的低氧血癥，應做好氣 管插管和機械通氣的準備，配合醫(yī)生進行氣管插管和機械通氣。用藥護理。按醫(yī)囑及時準確給藥，并觀察療效及不良反應?；颊呤?用呼吸興奮劑時應保持呼吸道通暢，靜滴時速度不宜過快，注意觀察呼吸 頻率、節(jié)律、神志變化以及動脈血氣的變化，以便調整劑量。病情監(jiān)測。密切觀察生命體征的變化，呼吸頻率、節(jié)律和深度；缺 氧有無改善；監(jiān)測心率、心律及血壓；意識狀態(tài)及神經精神癥狀；觀察和記錄每小時尿量和

8、出入量；監(jiān)測動脈血氣分析和生化檢驗結果，了解電解 質和酸堿平衡情況。保持呼吸道通暢，指導并協(xié)助患者進行有效的咳嗽、咳痰，協(xié)助翻 身、拍背，促使痰液排出。使用機械通氣患者應及時吸痰，注意無菌操作， 并注意觀察痰的顏色、性質、量及時做好記錄。呼吸機參數(shù)及功能的檢測。檢查呼吸機各項設置是否恰當，報警范 圍是否合適，呼吸機能否正常運轉，保持管道通暢，防止管道扭曲、受壓， 加強氣管理，保持吸入的氣體溫濕度適合，防止意外脫管、堵管、管道移 位，每班測量和記錄氣管插管外露的長度，及時添加濕化瓶中的無菌注射 用水。健康教育：疾病知識指導：向患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展 和轉歸。呼吸鍛煉的指導：教會患者有效咳

9、嗽、咳痰技術，如縮唇呼吸、 腹式呼吸、體位引流、拍背等方法，提高患者的自我護理能力，加速康復， 延緩肺功能惡化。用藥指導。出院時應將患者使用的藥物、劑量、用法 和注意事項告訴患者，并寫在紙上交給患者以便需要時使用。指導并教會 低氧血癥的患者及家屬學會合理的家庭氧療方法及其注意事項?；顒优c 休息。根據(jù)患者的具體情況指導患者制定合理的活動與休息計劃，教會患 者避免氧耗量較大的活動，并在活動過程中增加休息。合理安排膳食， 加強營養(yǎng)。戒煙，避免吸入有害煙霧和刺激性氣體。向家屬講解呼吸 衰竭的征象及簡單處理：若有氣急、發(fā)紺加重等化，應盡早就醫(yī)。三、主要護理問題氣體交換受損 與疾病所致肺換氣功能障礙有關。

10、清理呼吸道無效 與分泌物增多、痰液黏稠有關。語言溝通障礙 與人工氣道影響患者說話有關?？謶?焦慮 與病情、入住重癥支持室及擔心預后有關生活自理能力缺陷 與長期臥床或氣管插管有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與慢性疾病消耗有關。有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關。重癥哮喘急性發(fā)作護理常規(guī)一、概念哮喘是至指由于器官對各種刺激反應性增高，導致支氣管平滑肌痙 攣、粘膜水腫，腺體分泌亢進而導致支氣管阻塞的疾病。重癥哮喘是指哮 喘急性發(fā)作，經常規(guī)治療癥狀不能改善或繼續(xù)惡化、或暴發(fā)性發(fā)作，短時 間進入危重狀態(tài)，發(fā)展為呼吸衰竭，并出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，危及生命。二、護理措施治療配合（1）病情觀察：密切觀察患者癥

11、狀體征的變化，了解其呼吸困難的程 度，輔助呼吸肌的活動情況，測量和記錄體溫、脈搏和呼吸及哮喘發(fā)作的 持續(xù)時間。配合醫(yī)師監(jiān)測肺功能指標，進行動脈血氣分析，放置出現(xiàn)并及 時處理危及生命的嚴重哮喘發(fā)作。當Pa02V60mmHg、PaC0250mmHg時， 說明患者已經進入呼吸衰竭狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)上述情況及時通知醫(yī)師，并做相應 的護理。（2）對癥護理體位：讓患者取坐位，將其前臂放在小桌上，背部靠著枕頭，注意 保暖，防止肩部受涼。氧療：遵醫(yī)囑給予鼻導管或面罩吸氧，改善呼吸功能。保持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑給予祛痰藥和霧化吸入，以濕化呼吸道，稀釋痰液，利于排痰。在氣霧濕化后，護士應注意幫助患者翻身、拍背， 引流痰液。

12、重癥哮喘發(fā)作有可能導致呼吸衰竭，有窒息等危險，可準備物品行 氣管插管進行機械通氣。因此，應備好氣管插管和所需物品及各種搶救物 品，配合醫(yī)師搶救。生活護理（1）發(fā)現(xiàn)和避免誘發(fā)因素：詢問患者導致發(fā)作的因素，如能發(fā)現(xiàn)和避 免誘發(fā)因素，有助于哮喘癥狀的控制，并保持環(huán)境清潔、空氣新鮮。（2）飲食護理：根據(jù)需要供給日糧，必要時可靜脈補充營養(yǎng)。禁食用 可能誘發(fā)哮喘的食物，如魚、蝦、蟹、牛奶及蛋類。心理護理 哮喘急性發(fā)作可以導致心理障礙，而心理障礙也會影響 哮喘的臨床表現(xiàn)和效果。正確認識和處理這些心理問題，有利于提高哮喘 的治療成功率。護士應關心、體貼患者。通過暗示、說服、示范、解釋、 訓練患者逐漸學會放松技

13、巧轉移自己的注意力。三、主要護理問題氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥、黏液分泌增加、氣道阻塞有關。清理呼吸道無效 與氣道平滑肌痙攣、痰液黏稠、排痰不暢、疲乏 有關。知識缺乏 缺乏正確使用吸入藥物治療的相關知識。焦慮 哮喘反復發(fā)作或癥狀不緩解，使患者容易出現(xiàn)焦慮情緒。潛在并發(fā)癥 呼吸衰竭、氣胸或縱膈氣腫。急性肺栓塞護理常規(guī)一、概述急性肺栓塞（APE ）是血栓性或（和）非血栓性栓子突然脫落而堵塞 肺動脈或分支引起的急性呼吸循環(huán)功能障礙綜合征。APE起病突然，病情 危急而兇險，病死率較高。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱 等癥狀。二、護理措施（一）干預措施監(jiān)測生命體征：嚴格臥床休息，重癥

14、患者應監(jiān)測生命體征，如呼吸、 血壓、心率心律、體溫和心電圖、血氣分析等檢查結果。密切觀察病情變 化，備好搶救藥物和設備。2氧療：氧分壓V65mmHg者，應給予高濃度吸氧。嚴重低氧血癥者可 給予機械通氣。鎮(zhèn)靜、止痛：酌情給予鎮(zhèn)靜止痛藥物，緩解疼痛、解除緊張焦慮?？山o予罌粟堿30mg，皮下、肌肉或靜脈注射。限制靜脈補液量：為避免誘發(fā)右心衰，應控制液體輸入量在 500ml 以內。合并休克者的急救：遵醫(yī)囑配合搶救，備好多巴胺、多巴酚丁胺、 腎上腺素或去甲腎上腺素等搶救藥物。監(jiān)測患者心率、血壓和尿量變化， 迅速糾正引起低血壓的心律失常，同時積極進行抗凝和溶栓治療。（二）肺栓塞溶栓治療的護理1溶栓前完善患

15、者的各項檢查，檢查血型并常規(guī)備血200ml,盡早做好 溶栓的準備工作。溶栓提供安靜舒適保暖的病房環(huán)境，病人穿著要柔軟寬松易穿脫。溶栓時給予吸氧、心電監(jiān)測，建立護理記錄。做全導聯(lián)心電圖，溶 栓開始后，每小時要記錄一份心電圖。溶栓中，避免移動病人，防止再栓 塞的危險。注意觀察出血征象：牙齦出血、大小便常規(guī)潛血檢查陽性及穿刺點 血腫等。密切觀察病人血壓變化和神志情況，防止顱內出血的發(fā)生。溶栓其他副作用有發(fā)熱、過敏反應、低血壓、惡心、嘔吐、頭痛等 發(fā)現(xiàn)情況及時報告醫(yī)生。溶栓后絕對臥床休息 2 周，每2 小時協(xié)助翻身，保持床單位整潔干 燥。 2 周后可下床活動，要注意防止直立性低血壓。（三）肺栓塞抗凝治

16、療的護理首先要評估是否存在抗凝治療的禁忌癥，包括活動性胃腸道出血、 創(chuàng)傷、術后、感染性心內膜炎、未控制的重癥高血壓、腦血管病和潛在的 出血性疾病等。在使用肝素靜脈給藥治療過程中，嚴格遵醫(yī)囑設定肝素靜脈泵入的 速度和量。應用低分子肝素皮下注射抗凝治療的患者，注意注射部位的合理選 擇，有計劃的安排每次注射的部位。注射后增加按壓時間，不要揉搓注射 后皮膚，避開皮下硬結和皮下出血，在注射期間不能用熱敷治療。對于長期服用華法林的患者，要遵醫(yī)囑準確足量服用，注意有許多 食品會削減華法林的作用，患者應適量服用不要偏食，如菠菜、白菜、菜 花、胡蘿卜、豬肝及茶葉等。（四）健康教育衣著：建議患者穿著彈力加壓長筒襪

17、以防止下肢靜脈曲張。運動：出院時制定活動計劃，安排病人由被動到主動、由輕微到劇 烈地進行活動，向病人講授收縮腿部肌肉的方法以及肢體按摩的方式。注 意避免長時間的坐臥，至少每 4 小時應活動肢體一次，應避免交叉腿的坐 位，它會增加血栓形成的危險。排便：防止病人用力排便，保持排便通暢，必要時用緩瀉劑。防止 屏氣用力的動作和下蹲過久。飲食：不吸煙，減少脂類、糖類食品的攝入以控制肥胖，多吃含植 物纖維的食物。按時服藥，定期復查：安排病人復查的時間，制定家庭護理計劃， 保證病人堅持服藥。指導病人自我監(jiān)測，在出現(xiàn)不適時及時就醫(yī)。三、主要護理問題低效型呼吸形態(tài) 與通氣血流比例失調、低氧血癥有關。有窒息的危險

18、 與突發(fā)咯血有關。自理能力缺陷 與心、肺功能不全、活動耐力下降及制動有關。知識缺乏 缺乏肺栓塞的預防、治療及抗凝藥物使用的知識。睡眠形態(tài)紊亂 與呼吸困難、恐懼有關?？謶?、焦慮 與呼吸困難、劇烈胸痛及疾病預后有關。重癥肺炎護理常規(guī)一、概述肺炎的嚴重性取決于局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應 程度，如肺炎患者出現(xiàn)嚴重低氧血癥或急性呼吸衰竭需要通氣支持，或者 出現(xiàn)低血壓、休克等循環(huán)衰竭表現(xiàn)和其他器官功能障礙可認定為重癥肺 炎。二、護理措施病情觀察 評估患者的呼吸頻率、節(jié)律、形態(tài)的改變及伴隨癥狀的 嚴重程度等，準確記錄出入量。觀察缺氧和 CO2 潴留的癥狀和體征，監(jiān)測 動脈血氣分析值。評估患者

19、意識狀況及神經精神癥狀，觀察有無腹脹、腸 鳴音減弱或消失，便血，及時發(fā)現(xiàn)中毒性腸麻痹；觀察有無休克早期癥狀， 如尿量減少、心率加快、煩躁不安、反應遲鈍等，立即配合搶救。搶救配合 監(jiān)測患者生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化及時搶救，并通知醫(yī) 生。預測患者是否需要面罩、建立人工氣道行呼吸機輔助呼吸，迅速準備 好搶救用品，及時準確做好各項搶救配合，贏得搶救時機，提高搶救成功 率。同時，做好患者家屬的護理。一般護理（1）環(huán)境：為患者提供安靜、舒適、整潔的環(huán)境，限制探視，減少交叉感染。保持室溫在2022C和相對濕度60%70%，防止室內空氣干燥。（2）休息與活動：急性期應絕對臥床休息，控制配合和探視，保證 患者成分

20、休息；保持利于呼吸的體位，減少組織氧的消耗，促進機體恢復； 病情緩解后再逐漸增加活動量。（3）飲食護理：能進食者應給予高蛋白、高熱量、營養(yǎng)豐富、易消 化飲食，少食多餐。不能進食者給予鼻飼，保證足夠的水分的攝入鼓勵飲 水20003000ml/d，稀釋痰液，利于痰液排除。有明顯麻痹性腸梗阻或胃 擴張者應禁食，遵醫(yī)囑靜脈補液提供能量、水分。（4）用藥護理：抗感染是肺炎最主要的治療環(huán)節(jié)，遵醫(yī)囑合理應用 有效的抗感染藥物，并注意觀察其療效及副作用。對于煩躁不安、失眠者 慎用鎮(zhèn)靜藥，如嗎啡等以防呼吸抑制。（5）呼吸困難的護理：遵醫(yī)囑給予吸氧、藥物治療、保持呼吸道通 暢。協(xié)助患者取利于呼吸的體位，如借助枕頭

21、、過床桌取坐位、半坐位身 體前驅的體位。去除緊身的衣物和厚重的被服，減少胸部的壓迫感。（6）避免交叉感染：交叉感染是造成病情惡化或死亡的重要原因之 一。應注意呼吸道及接觸隔離，尤其應強調醫(yī)務人員的手衛(wèi)生。（7）心理護理：給予心理支持，安撫患者消除。緩解患者煩躁、焦 慮、恐懼情緒，避免引起情緒波動的事件。4保持呼吸道通暢 對意識清醒。能自行咳嗽咳痰者，指導其有效 咳嗽、咳痰：先進行 56 次深呼吸，在深吸氣后保持張口，然后淺咳一下 將痰咳至咽部，再迅速將痰咳出。觀察痰液的量、顏色、性質，同時指導 正確留取痰標本，以確定病原菌，指導合理用藥。對長期臥床或咳痰無 力者，應定時協(xié)助其翻身、叩背：五指并

22、攏，稍向內合掌，由下向上、由 外向內叩擊患者背部，邊叩擊邊鼓勵患者咳嗽，每次 35分鐘。也可采用 振動法促使痰脫落，易于排出。必要時應予患者咳痰。對痰多黏稠者， 可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，23次/日, 1020分鐘/次。對氣道部分或者 完全堵塞者，應及時建立人工氣道進行吸痰，解除梗阻。高熱的護理（1）口腔護理：高熱患者唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，口腔食物 殘渣利于細菌繁殖，同時由于維生素缺乏和機體抵抗力下降，易引起口腔 炎和潰瘍，應協(xié)助患者保持口腔清潔，預防感染的同時促進食欲。（2）皮膚護理：高熱降溫時大汗者，應及時更換衣物、床單，保持 皮膚干燥、清潔。及時補充水分，高熱大量出汗時，應補充充足的水分， 鼓勵患者飲水，每日30004000ml，不能進食者給予鼻飼或靜脈輸液。若 心腎功能障礙，應適當控制入量。（3）及時降溫：體溫超過38.5C應給予物理降溫，包括全身冷療 （25%35%酒精摖浴，3234C溫水摖浴，4C冰鹽