ICD-9手術(shù)操作分類臨床版課件

1、 ICD-9手術(shù)操作分類臨床版北京市醫(yī)院管理研究所DRGs課題組 陳劍銘1個(gè)人簡歷自1990年至今從事編碼、統(tǒng)計(jì)工作21年現(xiàn)任北京大學(xué)第三醫(yī)院病案科副主任2006年參加北京DRGs-PPS課題組，負(fù)責(zé)疾病字典、手術(shù)操作字典維護(hù)信息發(fā)布工作，以及手術(shù)操作編碼組組長。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所概 述1978 年WHO 出版了試行的國際醫(yī)學(xué)操作分類（ICPM, International Classification of Procedures in Medicine），它是ICD-9的一個(gè)補(bǔ)充分類，也是ICD-9分類系統(tǒng)整體中的一個(gè)重要組成部分。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所概

2、 述ICPM僅編制一個(gè)醫(yī)學(xué)操作的類目表，作為各國對手術(shù)操作的統(tǒng)計(jì)出版物或報(bào)告書的指導(dǎo)，也有利于各國之間的比較。由于醫(yī)學(xué)操作的發(fā)展迅速，而從WHO 主張起草方案、征求意見到修改定稿，過程漫長，難以適應(yīng)實(shí)際應(yīng)用的需要。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所概 述國家診斷編碼手術(shù)操作編碼美國ICD-9-CM或ICD-10-CMICD-9-CM vol.3或ICD-10-PCS澳大利亞ICD-10-AM ICD-10-AM (ACHI)加拿大ICD-10-CACCI德國ICD-10-GMOPS-301 2.0北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所概 述1991年北京世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心編寫出版

3、醫(yī)院疾病及手術(shù)操作分類應(yīng)用手冊（ICD-9），其中手術(shù)操作分類僅有類目，沒有具體的說明。1993年合作中心以ICD-9-CM-3（1985年、1986年、1987年）為藍(lán)本編寫出版國際疾病分類第九次修訂臨床修改本第三卷北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所概 述2006年北京協(xié)和醫(yī)院病案科翻譯ICD-9-CM-3（2005版）2008年北京協(xié)和醫(yī)院病案科劉愛民主編譯的ICD-9-CM-3（2008版）出版北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所手術(shù)操作的定義狹義的手術(shù)分類可歸納為：對手術(shù)室進(jìn)行的、采用麻醉方式的外科操作進(jìn)行分類。廣義的手術(shù)分類可定義為：對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科

4、手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對標(biāo)本的診斷操作名稱的分類。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所手術(shù)操作編碼資料的應(yīng)用現(xiàn)狀 醫(yī)療、教學(xué)、研究資料的檢索 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì) 醫(yī)院管理（臨床路徑、醫(yī)院績效評價(jià)）醫(yī)療付款 北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所ICD9臨床版的結(jié)構(gòu) 章名 稱類目第一章操作和介入，不可歸類于他處00第二章神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)01-05第三章內(nèi)分泌系統(tǒng)手術(shù)06-07第四章眼部手術(shù)08-16第五章其他種類的診斷性和治療性手術(shù)17第六章耳部手術(shù)18-20第七章鼻、口、咽部手術(shù)21-29第八章呼吸系統(tǒng)手術(shù)30-34第九章心血管系統(tǒng)手術(shù)35-39北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究

5、所ICD9臨床版的結(jié)構(gòu)除第1章、第5章和第18章外，其他章是按解剖系統(tǒng)分類。第18章全部是臨床檢查與治療性操作。其他章除手術(shù)外，包含部分臨床檢查與治療性操作。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所ICD9臨床版的結(jié)構(gòu)實(shí)際手術(shù)操作名稱及編碼47 闌尾手術(shù) 類目47.0 闌尾切除術(shù) 亞目47.09 其他闌尾切除術(shù) 細(xì)目 4 7.0 9 0 0 5 闌尾切除術(shù) 實(shí)際手術(shù)名稱 序號 亞目、細(xì)目 類目北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所ICD-9臨床版的符號、術(shù)語及省略語 NEC：不可歸類在他處者如：81.5 下肢關(guān)節(jié)置換 81.51 全髖關(guān)節(jié)置換 81.57 足和趾關(guān)節(jié)置換 81.59 下肢關(guān)節(jié)翻修

6、術(shù)，NEC NOS或NEC在類目表中均有出現(xiàn)。索引中也使用了NEC，但不使用NOS。 北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所ICD-9臨床版的符號、術(shù)語及省略語另編 在類目表中經(jīng)?？梢姷健傲砭幦魏瓮瑫r(shí)進(jìn)行的操作Code also any synchronous”或“另編 手術(shù)Code also ”。這時(shí)如果確定做了某一操作，那就應(yīng)該再編一個(gè)手術(shù)碼。例如：回腸代膀胱手術(shù)，實(shí)際上是由膀胱再造術(shù)57.87和回腸切除為了插補(bǔ)術(shù)（間置術(shù)）45.51這兩個(gè)手術(shù)所構(gòu)成。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所ICD-9臨床版的符號、術(shù)語及省略語省略編碼（omit code） 在類目表和索引中有時(shí)會(huì)遇到省略編碼

7、的指示。其意義是指當(dāng)某一手術(shù)只是手術(shù)中的一個(gè)先行步驟時(shí)，不必編碼。例如：行闌尾切除術(shù)，因?yàn)槠矢沟哪康闹皇菫榱饲谐@尾，所以剖腹術(shù)就不必編碼。 北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所ICD-9臨床版的符號、術(shù)語及省略語45.9 腸吻合術(shù) 另編碼任何同時(shí)進(jìn)行的操作（45.31-45.8，48.41-48.49） 不包括：端對端吻合術(shù)-省略編碼 45.94002 橫結(jié)腸-降結(jié)腸吻合術(shù)北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所ICD-9臨床版的符號、術(shù)語及省略語“和”（and） “和”的含義應(yīng)當(dāng)理解為“和”/“或”。 如：79 骨折和脫位復(fù)位術(shù) 應(yīng)當(dāng)理解為骨折復(fù)位術(shù)或脫位復(fù)位術(shù)。北 京 市 醫(yī) 院 管 理

8、 研 究 所ICD-9臨床版手術(shù)操作名稱的約定 直視下：表示開放性入路，用于區(qū)分閉合性操作。如：33.20 胸腔鏡下肺活組織檢查 33.26 閉合性經(jīng)皮肺活組織檢查 33.27 閉合性肺內(nèi)窺鏡活組織檢查 33.28 直視下肺活組織檢查北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所ICD-9臨床版手術(shù)操作名稱的約定 取出術(shù)（去除術(shù)）：手術(shù)去除裝置 如：膀胱切開異物取出術(shù) 腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶去除術(shù)去除：非手術(shù)方式去除裝置 如：胃內(nèi)異物去除連接符 -：用于連接兩個(gè)不同的解剖部位 如：膽總管-胃-空腸吻合術(shù)北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所ICD-9臨床版手術(shù)操作名稱的約定井號 #：表示治療性操作如：3

9、6.07003 冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架置入術(shù) #星號 *：表示診斷性操作 如：44.14002 胃鏡下活組織檢查 *北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系例1：腹腔鏡下前列腺病損切除術(shù) 入路+（范圍）部位+疾病性質(zhì)+術(shù)式例2：膽囊切除術(shù)（范圍）部位+術(shù)式例3：放射療法 術(shù)式北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系1.解剖部位對編碼的影響2.手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響3.手術(shù)操作入路對編碼的影響4.疾病性質(zhì)對編碼的影響北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所1.解剖部位對編碼的影響作為手術(shù)操作術(shù)語的核心成份，它是必須指出的，否則就難以分類或會(huì)被籠統(tǒng)地分類，

10、而這種情況在病案首頁中屢見不鮮。例1：骨折切開復(fù)位 依據(jù)編碼規(guī)則，不同的部位骨折切開復(fù)位術(shù)有不同的細(xì)目編碼，雖然，有未特指部位的編碼，但這卻很牽強(qiáng)。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所1.解剖部位對編碼的影響例2：肝癌切除術(shù) 這是一個(gè)典型的不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)名稱。它既沒有明確切除的范圍，也沒有明確術(shù)式。編碼員可以理解成肝的全部切除、肝葉切除或肝病損切除。在這種情況下，編碼員必須仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄，明確手術(shù)部位及術(shù)式，方可正確編碼。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所1.解剖部位對編碼的影響在手術(shù)操作分類中，對相同器官的左右部位分類相同。另外，當(dāng)指出的部位過于詳細(xì)，索引中沒有列出這個(gè)具體部位時(shí)，可采

11、用類似疾病分類的放大法進(jìn)行處理。 北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所2.手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響手術(shù)操作術(shù)式也是手術(shù)名稱的核心成份，它比部位還要重要，沒有術(shù)式就根本無法分類。術(shù)式也是醫(yī)師們忘不了書寫的成份，但又是一個(gè)常常產(chǎn)生問題、不能正確表達(dá)的成份。不同的術(shù)式，其難易程度亦不同。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所2.手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響例1：牙齒矯正術(shù) 牙齒矯正實(shí)際上有不同的方式，一種是通過鋼絲固定，一種是通過調(diào)整牙齒的咬合，后者要通過切開、重新擺正牙齒，是一種矯形手術(shù)。而本例不明確是哪種。索引中沒有假定分類，如果主觀的假定往往會(huì)造成誤編碼。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所2

12、.手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響例2：眼瞼修補(bǔ)術(shù) 修補(bǔ)術(shù)往往也是一個(gè)不明確的術(shù)式，它不僅有縫合，還有修補(bǔ)。發(fā)生在眼瞼的修補(bǔ)術(shù)必須區(qū)分單純縫合術(shù)、修補(bǔ)術(shù)和重建術(shù)。特別是重建術(shù)，要區(qū)分瞼緣、板層或是全層。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所3.手術(shù)操作入路對編碼的影響通常手術(shù)操作的入路并不需要指出，但少數(shù)情況有要求。 例如：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，入路分開腹和腔鏡下。 頸椎融合術(shù)，有前入路、后入路、后外側(cè)入路。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所4.疾病性質(zhì)對編碼的影響疾病性質(zhì)通常情況下對手術(shù)編碼沒有影響，大多數(shù)情況沒有必要再指出疾病的性。 如：胃進(jìn)行大部切除，不必列出是潰瘍或是腫瘤。北 京 市 醫(yī) 院 管

13、 理 研 究 所4.疾病性質(zhì)對編碼的影響有些情況又必須指出疾病的性質(zhì)。 如：視網(wǎng)膜脫離冷凝術(shù)，如果不指出是脫離，那么局部損害、撕裂同樣也可以采用冷凝的方法。對于局部損害，冷凝是一種破壞術(shù)；對于脫離，冷凝是一種再接術(shù)；對于撕裂，冷凝又是一種修補(bǔ)術(shù)。因此，這時(shí)就必須指出疾病的性質(zhì)。 14.22003 視網(wǎng)膜病損冷凍術(shù) 14.32002 視網(wǎng)膜裂傷冷凍術(shù) 14.52001 視網(wǎng)膜脫離冷凍術(shù)北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所手術(shù)方式的基本類型 切開術(shù) 診斷性/治療性操作 病損或組織的局部切除和破壞 組織的切除 吻合術(shù) 修補(bǔ)術(shù) 北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)容 切開術(shù)：

14、(1)、通過切開進(jìn)行的引流(2)、異物取出術(shù)(3)、減壓術(shù)(4)、探查術(shù)(5)、囊腫、膿腫、血腫去除術(shù) 北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)容 吻合術(shù)：(1)、搭橋術(shù)(2)、分流術(shù) 北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)容 修補(bǔ)術(shù)：(1)、縫合術(shù)(2)、重建術(shù)(3)、擴(kuò)張術(shù)(4)、矯正術(shù)(5)、成形術(shù) 北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所與編碼有關(guān)的其他問題 1.內(nèi)窺鏡檢查與治療分三種： a.單純的內(nèi)窺鏡檢查：按內(nèi)窺鏡檢查分類 b.內(nèi)窺鏡伴有活組織檢查：要以活組織檢查為主進(jìn)行分類，內(nèi)窺鏡檢查必要時(shí)可編一個(gè)單純的內(nèi)窺鏡檢查碼作為附加編碼。 c.內(nèi)窺

15、鏡檢查伴有治療北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所與編碼有關(guān)的其他問題2.病損切除術(shù) a.手術(shù)分類中，通常不必指出疾病的性質(zhì)。原因有兩個(gè)，第一是疾病的性質(zhì)在疾病分類中已給予編碼；第二是手術(shù)主要是強(qiáng)調(diào)手術(shù)的部位范圍和術(shù)式，因此沒有必要指出疾病的性質(zhì)。 例如：胃部分切除術(shù)，它可以對多種疾病進(jìn)行治療。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所與編碼有關(guān)的其他問題2.病損切除術(shù) b.病損是各種疾病的代名詞，如果手術(shù)只是對疾病發(fā)生的局部位置進(jìn)行，那么在索引中常常用“病損”來代替。 例如：胃潰瘍切除術(shù)，查找時(shí)以“切除術(shù)”為主導(dǎo)詞，然后再查“病損”，最后查修飾詞“胃”就可以得到編碼。北 京 市 醫(yī) 院 管 理

16、 研 究 所與編碼有關(guān)的其他問題2.病損切除術(shù) c.對于腫瘤，切除的方式有多種，在醫(yī)師沒有指出具體是哪一種時(shí)，將假定為“病損切除術(shù)”進(jìn)行編碼。如果是惡性腫瘤，而且發(fā)生的部位在手術(shù)時(shí)至少要做該器官的全切術(shù)，則分類到該器官的切除術(shù)中。如：闌尾粘液癌切除術(shù)按闌尾切除術(shù)分類，即使手術(shù)的實(shí)際情況可能范圍更大。 北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所與編碼有關(guān)的其他問題3.腫瘤根治術(shù) a.根治術(shù)在書中很少，但實(shí)際臨床上卻比較常見。 例如：卵巢癌根治術(shù)，在索引中是沒有的，而在臨床上卻經(jīng)常遇到。原因是有一些手術(shù)各醫(yī)院的切除方式并不完全一致。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所與編碼有關(guān)的其他問題3.腫瘤根治

17、術(shù) b.根治術(shù)要以“切除術(shù)”為主導(dǎo)詞查找，部分名稱可以直接查到編碼。索引中查不到編碼的，要按該器官的全切術(shù)進(jìn)行編碼。 如果某器官當(dāng)未做器官移植時(shí)，不適于全切術(shù)，則按該器官的大部（或部分）切除術(shù)分類。如：肝癌根治術(shù)，未做器官移植，按肝部分切除術(shù)分類。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所主要手術(shù)或操作的選擇 主要手術(shù)和操作的定義 主要手術(shù)或操作一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。 在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。 診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。 治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。北 京

18、 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所主要手術(shù)或操作的選擇主要手術(shù)和操作的選擇原則1.主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。2.一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所主要手術(shù)或操作的選擇手術(shù)及操作的編碼要求1.住院期間多次手術(shù)或操作時(shí)，應(yīng)遵循主要手術(shù)及操作選擇原則，其他手術(shù)或操作依時(shí)間順序逐一編碼。2.手術(shù)和操作并存時(shí)，應(yīng)遵循手術(shù)在先，操作在后原則，優(yōu)先編碼手術(shù)。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所主要手術(shù)或操作的選擇手術(shù)及操作的編碼要求 3.診斷性操作和治療性操作并存時(shí)，編碼的順序是：治療性

19、操作在先，首先編碼與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作，尤其是有創(chuàng)性操作，然后依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。之后，依日期順序逐一填寫診斷性操作。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作作優(yōu)先編碼，尤其是有創(chuàng)的診斷性操作，之后，依日期順序逐一編碼其它診斷性操作。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所手術(shù)操作分類工作及ICD-9臨床版的使用 手術(shù)操作分類工作 手術(shù)操作分類的目的是根據(jù)手術(shù)操作分類的原則，將醫(yī)師對同一手術(shù)的不同稱謂進(jìn)行標(biāo)化，翻譯成標(biāo)準(zhǔn)的編碼，可用于統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交流等工作。這就要求醫(yī)師在填寫病案首頁時(shí)，不僅需要填寫手術(shù)名稱，還要填寫操作名稱，按要求填寫完整、齊全，不得遺漏，只有這樣編碼員方可正確編碼。北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所手術(shù)操作分類工作及ICD-9臨床版的使用 手術(shù)操作分類工作 編碼員的編碼工作應(yīng)是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^程，編碼的結(jié)果應(yīng)能夠準(zhǔn)確無誤地反映整個(gè)手術(shù)操作的過程。這就要求編碼員不僅要掌握分類原則，還要掌握解剖知識(shí)及臨床知