醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)課件

1、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 目錄1門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2病案首頁(yè)填寫(xiě)要求34住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范12醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 *病歷要求中貫穿著醫(yī)療行為規(guī)范和法律內(nèi)涵病歷是臨床工作過(guò)程的全面記錄只有在完成行為規(guī)范的醫(yī)療過(guò)程后才能記錄記錄內(nèi)容：病人的發(fā)病、演變、轉(zhuǎn)歸和診療及護(hù)理情況病歷完成手段：?jiǎn)栐\、體檢、輔助檢查、特檢、歸納、分析等意義：法律、醫(yī)療質(zhì)量、科研、教學(xué)等3醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范*病歷要求中貫穿著醫(yī)療行為規(guī)范和法律內(nèi)涵病歷是臨床工作過(guò)程的基本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。墨水：藍(lán)黑、碳素，需復(fù)寫(xiě)的可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。語(yǔ)言：中文、通

2、用的外文縮寫(xiě)、無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 時(shí)間：阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間（24小時(shí)制）。4醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范基本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。4醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基病歷記錄的文字規(guī)整要求*從“病歷的法律效應(yīng)”來(lái)理解*“纂改病歷即為醫(yī)療事故”修改：雙線劃（保留原記錄清楚、可辨），修改時(shí)間，修改人簽名。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷。*書(shū)寫(xiě)時(shí)錯(cuò)誤的修改*事后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的修改*上級(jí)醫(yī)師的修改*重抄病歷頁(yè)的

3、處理5醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷記錄的文字規(guī)整要求*從“病歷的法律效應(yīng)”來(lái)理解5醫(yī)療文書(shū)住院病歷的內(nèi)容國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專家對(duì)2002年下發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定進(jìn)行了修訂，形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）。該規(guī)定自2014年1月1日起施行。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助

4、檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。6醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范住院病歷的內(nèi)容國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專家對(duì)20出院記錄與知情權(quán)及告知義務(wù)1.一般項(xiàng)目; 2.入院診斷;3.入院時(shí)情況和診療經(jīng)過(guò)：前者包括主訴癥狀、體查情況和重要輔檢結(jié)果（*三要素），后者包括診斷經(jīng)過(guò)（如重要的操作試驗(yàn)和輔檢結(jié)果）和治療經(jīng)過(guò)及病情轉(zhuǎn)歸。4.目前情況：主訴癥狀、體查情況，對(duì)目前情況判斷有重要意義的輔檢結(jié)果。5.出院診斷;6.出院醫(yī)囑：生活指導(dǎo)、治療用藥物和療程、何時(shí)復(fù)查等;7.簽名（*上級(jí)醫(yī)師審核與冠簽名）24h內(nèi)完成（*交病人的那份需在病人離院前完成）7醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

5、出院記錄與知情權(quán)及告知義務(wù)1.一般項(xiàng)目; 7醫(yī)死亡記錄入院日期、死亡時(shí)間（具體到分鐘）入院情況、入院診斷診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）死亡原因死亡診斷等。 簽名（*上級(jí)醫(yī)師審核與冠簽名）8醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范死亡記錄入院日期、死亡時(shí)間（具體到分鐘）8醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)其它小結(jié)與行為要求如階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班小結(jié)（經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際*7天） 、病情介紹等一般項(xiàng)目：時(shí)間（入、小或轉(zhuǎn)或交或接或）、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室，姓名、性別、年齡主訴、入院時(shí)情況和入院診斷診療經(jīng)過(guò)（*含轉(zhuǎn)歸）目前情況、目前診斷診療計(jì)劃（轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)or交或轉(zhuǎn)入or接診療計(jì)劃）簽名9醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范其它

6、小結(jié)與行為要求如階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班小結(jié)（一般項(xiàng)目姓名、性別年齡（單位）民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)入院時(shí)間（以體溫單為準(zhǔn)）記錄時(shí)間、病史陳述者10醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范一般項(xiàng)目姓名、性別10醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范主訴主要癥狀+時(shí)間有癥狀無(wú)癥狀導(dǎo)致第一診斷11醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范主訴主要癥狀+時(shí)間11醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范現(xiàn)病史要求：本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，按時(shí)間順序（*注意計(jì)時(shí)方式統(tǒng)一）內(nèi)容：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 12醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范現(xiàn)病史要求

7、：本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，按時(shí)發(fā)病情況現(xiàn)病史發(fā)病的時(shí)間地點(diǎn)起病緩急前驅(qū)癥狀可能的原因或誘因。13醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范發(fā)病情況現(xiàn)病史發(fā)病的時(shí)間13醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 現(xiàn)病史按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。14醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 伴隨癥狀現(xiàn)病史記錄伴隨癥狀描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系15醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范伴隨癥狀現(xiàn)病史記錄伴隨癥狀15醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果現(xiàn)病史區(qū)間：發(fā)病后到入院前內(nèi)容：在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)

8、患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 16醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果現(xiàn)病史區(qū)間：發(fā)病后到入院前16醫(yī)療文發(fā)病以來(lái)一般情況現(xiàn)病史簡(jiǎn)要記錄內(nèi)容：患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 17醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范發(fā)病以來(lái)一般情況現(xiàn)病史簡(jiǎn)要記錄17醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范其他現(xiàn)病史與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料*陰性癥狀 *并發(fā)癥癥狀 *其它疾病的癥狀 18醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范其他現(xiàn)病史與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況既往史既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)

9、容既往一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史食物或藥物過(guò)敏史等19醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范既往史既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。19醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史個(gè)人史：出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。 月經(jīng)史：女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。20醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范個(gè)人史、婚育史、

10、月經(jīng)史、家族史個(gè)人史：出生地及長(zhǎng)期居留地，生體檢體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 *心肺腹需有視、觸、叩、聽(tīng)的內(nèi)容；不能漏系統(tǒng)和器官*重要陽(yáng)性和陰性體征 21醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范體檢體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋?？魄闆r根據(jù)各專業(yè)需要記錄?？铺厥馇闆r*幾種寫(xiě)法?？企w征三要素22醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范?？魄闆r根據(jù)各專業(yè)需要記錄?？铺厥馇闆r22醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。分類、時(shí)間順序、

11、結(jié)果（*結(jié)論或主要項(xiàng)目）院外結(jié)果，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。*醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果的互認(rèn)問(wèn)題23醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。23入院診斷（*初步診斷)是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。*確診的不打問(wèn)號(hào)*不能確診的打問(wèn)號(hào)*所有依據(jù)應(yīng)在病史、體檢、輔檢中充分反應(yīng)。*最后診斷、修正診斷、補(bǔ)充診斷記錄者簽名*上級(jí)醫(yī)師48小時(shí)查房的同時(shí)修改下級(jí)醫(yī)師病歷并簽名。24醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范入院診斷（*初步診斷)是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分24小時(shí)入出院記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)機(jī)：入

12、院不足24小時(shí)的患者，出院24h內(nèi)完成（*交病人者在其離院前完成）作用：*替代入院記錄、首記、病程記錄、出院小結(jié)。其他病歷要求內(nèi)容不能少。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療情況、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。25醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范24小時(shí)入出院記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)機(jī)：入院不足24小時(shí)的患者，出院24病程記錄內(nèi)容病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等26醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病程記錄內(nèi)容病情變化情況26醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范首次病

13、程記錄*時(shí)間要具體、一般項(xiàng)目、因“主訴”入院病例特點(diǎn)：對(duì)“三要素”進(jìn)行全面分析、歸納和整理的本病例特征（包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等）診斷：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷（*入院診斷）診斷依據(jù)：按病例特點(diǎn)挖掘依據(jù)*主要診斷和次要診斷的依據(jù) *依據(jù)在符合各病的診斷標(biāo)準(zhǔn) *不能簡(jiǎn)化（如“病史、體征、輔檢）鑒別診斷：對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。*鑒別疾病名稱*支持點(diǎn)*不支持點(diǎn)*下一步診治措施）診療計(jì)劃：具體的檢查及治療措施安排 27醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范首次病程記錄*時(shí)間要具體、一般項(xiàng)目、因“主訴”入院27醫(yī)療日常病程記錄 要求：記錄時(shí)間，另起一行記

14、錄內(nèi)容；病危每天至少1次，病重至少2天一次，穩(wěn)定至少3天一次，前者時(shí)間到分鐘。*內(nèi)容：a、病人主觀感覺(jué)（癥狀） b、體檢情況 c、輔助檢查結(jié)果 d、綜合分析 e、下一步診療措施28醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范日常病程記錄 要求：記錄時(shí)間，另起一行記錄內(nèi)容；病危每天至少上級(jí)醫(yī)師查房記錄對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房：入院48h內(nèi)。姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房：間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。（*注意減負(fù)）科主任或副主任醫(yī)師以上查房：醫(yī)師

15、的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。29醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范上級(jí)醫(yī)師查房記錄對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效疑難病例討論記錄由科主任或副主任醫(yī)師以上主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人（*及其職稱）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)（*包括病史報(bào)告簡(jiǎn)要）及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。30醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范疑難病例討論記錄由科主任或副主任醫(yī)師以上主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。即時(shí)完成（特殊情況6h內(nèi)補(bǔ)記并注明) 。內(nèi)容:病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、(*轉(zhuǎn)歸和注意事項(xiàng))、參加搶救的醫(yī)

16、務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 31醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。即時(shí)完成（有創(chuàng)診療操作記錄即時(shí)完成。內(nèi)容：操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。32醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范有創(chuàng)診療操作記錄即時(shí)完成。32醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范會(huì)診記錄會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。申請(qǐng)會(huì)診記錄：簡(jiǎn)要病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診理由和目的。（*三要素+診療情況+理由+目的）會(huì)診意見(jiàn)記錄：常規(guī)會(huì)診24h內(nèi)完成，急會(huì)診10m內(nèi)到場(chǎng)。包括會(huì)診意見(jiàn)(*三要素+分析+診斷+處理)、會(huì)診醫(yī)師所在的

17、科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。33醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范會(huì)診記錄會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。33醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范術(shù)前小結(jié)經(jīng)治醫(yī)師完成內(nèi)容簡(jiǎn)要病情(*三要素）：入院時(shí)情況及治療經(jīng)過(guò)等術(shù)前診斷手術(shù)指征擬施手術(shù)名稱和方式擬施麻醉方式注意事項(xiàng)手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等34醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范術(shù)前小結(jié)經(jīng)治醫(yī)師完成34醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大，上級(jí)醫(yī)師主持，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體

18、討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。35醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大，上級(jí)醫(yī)師主持，對(duì)擬實(shí)施手麻醉同意書(shū)的內(nèi)容患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式擬行麻醉方式基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期36醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范麻醉同意書(shū)的內(nèi)容患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別36醫(yī)療文麻醉術(shù)前訪視記錄對(duì)擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。內(nèi)容:姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史(*癥狀+體征)、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手

19、術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 37醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范麻醉術(shù)前訪視記錄對(duì)擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。37醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本麻醉記錄麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。另頁(yè)。內(nèi)容：一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。38醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范麻醉記錄麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。另頁(yè)。38醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本麻醉術(shù)后訪視記錄對(duì)術(shù)后麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視。內(nèi)容:姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者

20、一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑(*麻醉相關(guān)醫(yī)囑)、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。39醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范麻醉術(shù)后訪視記錄對(duì)術(shù)后麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視。39醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。(24h內(nèi)、另頁(yè)) 書(shū)寫(xiě)者：術(shù)者or一助(術(shù)者簽名）內(nèi)容一般項(xiàng)目（姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法手術(shù)經(jīng)過(guò)術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等(*含送檢標(biāo)本、出血量估計(jì)、并發(fā)癥等)40醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范手術(shù)記錄反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)

21、現(xiàn)及處理等情況的特手術(shù)安全核查記錄實(shí)施者：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同實(shí)施時(shí)機(jī)：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前內(nèi)容：病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等等，輸血的病人的血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。41醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范手術(shù)安全核查記錄實(shí)施者：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同實(shí)施手術(shù)清點(diǎn)記錄完成者：巡回護(hù)士。即時(shí)完成。另頁(yè)。清點(diǎn)內(nèi)容：術(shù)中所用血液、器械、敷料等。記錄內(nèi)容：姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 42醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范手術(shù)清點(diǎn)記錄完成者：巡回護(hù)士。

22、即時(shí)完成。另頁(yè)。42醫(yī)療文書(shū)書(shū)術(shù)后首次病程記錄完成者：參加手術(shù)的醫(yī)師。即時(shí)。內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。43醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范術(shù)后首次病程記錄完成者：參加手術(shù)的醫(yī)師。即時(shí)。43醫(yī)療文書(shū)書(shū)死亡病例討論記錄主持：科主任或副主任醫(yī)師以上。1W內(nèi)。內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)具體討論意見(jiàn)(*含病史報(bào)告)主持人小結(jié)意見(jiàn)記錄者簽名等。44醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范死亡病例討論記錄主持：科主任或副主任醫(yī)師以上。1W內(nèi)。44醫(yī)病重（病危）患者護(hù)理記錄根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。根據(jù)相應(yīng)

23、專科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容：姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。其他護(hù)理記錄要求。45醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病重（病危）患者護(hù)理記錄根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院知情同意書(shū)的簽署患者本人簽名患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字(*授權(quán)書(shū))為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親

24、屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。46醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范知情同意書(shū)的簽署患者本人簽名46醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范手術(shù)同意書(shū)完成者：經(jīng)治醫(yī)師(*經(jīng)驗(yàn)不足者與上級(jí)共同)內(nèi)容術(shù)前診斷、手術(shù)名稱術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者簽署意見(jiàn)并簽名經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 47醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范手術(shù)同意書(shū)完成者：經(jīng)治醫(yī)師(*經(jīng)驗(yàn)不足者與上級(jí)共同)47醫(yī)療輸血治療知情同意書(shū)完成者：經(jīng)治醫(yī)師內(nèi)容姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并

25、填寫(xiě)日期48醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范輸血治療知情同意書(shū)完成者：經(jīng)治醫(yī)師48醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范特殊檢查、特殊治療同意書(shū)簽署范圍有一定危險(xiǎn)，可能產(chǎn)生不良后果的由于患者體質(zhì)特殊或者病情較重，可能產(chǎn)生不良后果臨床試驗(yàn)性檢查和治療對(duì)患者可能造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的完成者：經(jīng)治醫(yī)師內(nèi)容特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)*要有“患方對(duì)以上內(nèi)容明白和理解”字眼患者簽名(*含同意的意見(jiàn)、其他簽字情況)、醫(yī)師簽名等。49醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范特殊檢查、特殊治療同意書(shū)簽署范圍49醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容

26、：患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式三份，一份交患方保存，一份交醫(yī)務(wù)科，另一份歸病歷中保存。 50醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師*會(huì)診討論制度的執(zhí)行與記錄術(shù)前討論三級(jí)及以上手術(shù)手術(shù)指征不十分明確患有非本專業(yè)夾雜病探查手術(shù)疑難病例重危病例特殊病例51醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范*會(huì)診討論制度的執(zhí)行與記錄術(shù)前討論51醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范醫(yī)囑單姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼長(zhǎng)期醫(yī)囑：起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)囑時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)

27、行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等要求醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，時(shí)間具體到分鐘醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名?？陬^醫(yī)囑：一般情況無(wú)。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。52醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范醫(yī)囑單姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼52醫(yī)療文書(shū)書(shū)*醫(yī)囑單的其他問(wèn)題按示范醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)貴重自費(fèi)藥品和衛(wèi)生材料需患方同意并簽名醫(yī)囑與收費(fèi)的一致性問(wèn)題53醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范*醫(yī)囑單的其他問(wèn)題按示范醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)53醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范輔助檢查報(bào)告單患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果

28、報(bào)告日期、(*檢查或檢驗(yàn)時(shí)間)報(bào)告人員簽名或者印章等。54醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范輔助檢查報(bào)告單患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）5*輔助檢查結(jié)果住院48小時(shí)有血尿常規(guī)有醫(yī)囑必有報(bào)告單重要輔助檢查報(bào)告必備輸血前查乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體、轉(zhuǎn)氨酶、梅毒抗體、HIV抗體（急輸血和患者拒絕且簽名者例外）粘貼整齊醫(yī)療機(jī)構(gòu)間重要檢查結(jié)果互認(rèn)問(wèn)題55醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范*輔助檢查結(jié)果住院48小時(shí)有血尿常規(guī)55醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范*檢查申請(qǐng)單的填寫(xiě)主訴癥狀 體征 輔檢目的56醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范*檢查申請(qǐng)單的填寫(xiě)主訴癥狀 56醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范打印病歷內(nèi)容及要求按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)

29、人員手寫(xiě)簽名。統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。57醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范打印病歷內(nèi)容及要求按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)立即完成麻醉記錄術(shù)后病程記錄和醫(yī)囑搶救記錄（特殊情況6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）危、急、重病例的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)記錄（含會(huì)診記錄）轉(zhuǎn)出記錄（緊急情況除外）手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄術(shù)后首次病程記錄交班記錄2h普通病人的處置8h普通病人的首記術(shù)前術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房記錄術(shù)前小結(jié)大型手術(shù)術(shù)前討論記錄麻醉術(shù)前訪視記錄術(shù)后連續(xù)三天病程記錄麻醉術(shù)后訪視記錄病歷完成的時(shí)限a58醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范立即完成麻醉記錄術(shù)后病程記錄和醫(yī)囑搶救記錄（特殊情況6小時(shí)病歷完成的時(shí)限b24h更改治療