醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則課件(61張)

1、醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則射洪縣仁和醫(yī)院劉東明醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則射洪縣仁和醫(yī)院醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則課件(61張)重大安全事件回顧動車出軌2011年7月23日晚8時38分，浙江溫州動車出軌，死40余人。重大安全事件回顧動車出軌2011年7月23日晚8時38分重大安全事件回顧客車失火2011年7月22日，山東威海-長沙客車失火致死41人（車限載35人，超載47，僅6人生還）重大安全事件回顧客車失火2011年7月22日，山東威海-重大安全事件回顧醫(yī)院失火 2011年8月24日上海寶鋼醫(yī)院火災重大安全事件回顧醫(yī)院失火 2011年8月24日上海醫(yī)療安全 醫(yī)療安全既是醫(yī)學專業(yè)問題，也是

2、人文社會問題，伴隨著醫(yī)學的誕生一直存在， 醫(yī)療安全是廣大臨床醫(yī)生、相關學科工作者、醫(yī)院管理者、患者及其親屬等關心、關注的重要話題。醫(yī)療安全 醫(yī)療安全既是醫(yī)學專業(yè)問題，也是人文社會問題，醫(yī)療安全的主要因素醫(yī)療安全的主要因素與醫(yī)療安全有關的重要法則 墨菲定律 只要存在發(fā)生事故的可能性，這個事故就會發(fā)生（換言之：安全事故時刻有可能發(fā)生，也一直在發(fā)生）。海恩法則一切事故的發(fā)生都是量的積累，在事故發(fā)生前，都有隱患、有未遂先兆事故、有輕微事故，最后才會出現(xiàn)嚴重的事故。與醫(yī)療安全有關的重要法則 海恩法則醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則課件(61張)愛德華墨菲如果一件事情有可能被弄糟，讓他去做就一定會弄糟。美國空

3、軍上尉工程師愛德華墨菲如果一件事情有可能被弄糟，讓他去做就一定會弄糟。醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則課件(61張)主要內容：一、任何事都沒有表面看起來那么簡單；二、所有的事都會比你預計的時間長；三、會出錯的事總會出錯；四、如果你擔心某種情況發(fā)生，那么它就 更有可能發(fā)生。主要內容：一、任何事都沒有表面看起來那么簡單；發(fā)展而來的凡事只要有可能出錯，那就一定會出錯！ 指的是任何一個事件，只要具有大于零的機率，就不能夠假設它不會發(fā)生。 成立條件：1.事件有大于零的概率；2.樣本足夠大（比如時間足夠長，人數(shù)足夠多等）。發(fā)展而來的凡事只要有可能出錯，那就一定會出錯！ 指的“墨菲定律”、“帕金森定理”和“彼德

4、原理”并稱為二十世紀西方文化三大發(fā)現(xiàn)?！澳贫伞?、“帕金森定理”和“彼德原理”并稱為二十世紀西方 怕什么，來什么神奇的墨菲定律！ 怕什么，來什么神奇的墨菲定律！ 生活中的墨菲定律 生活中的墨菲定律坐出租車 打的，不要時，滿街都是“空車”，你有急事，等半天沒有空車，好不容易來一輛，肯定是交接班。坐出租車 打的，不要時，滿街都是“空車”，你有急事，等半天坐公交車 公交車站如果有很多等車，那他們與你等的是同一路車。你時間越緊，車越不來，等到車來了，肯定不是你要坐的。如果你等不及了，狼心叫了輛的士，剛開走，你要坐的公交車就來了。坐公交車 公交車站如果有很多等車，那他們與你等的是同一路車排隊 另一排總

5、是動的比較快，你換到另一排，你原來站的那一排，就開始動的比較快了。你站的越久，越有可能是站錯了隊。排隊 另一排總是動的比較快，你換到另一排，你原來站的那一排東西東西久久都派不上用場，把它丟掉。東西一丟掉，往往就必須要用它。東西東西久久都派不上用場，把它丟掉。炒股 你怕跌，它偏偏跌給你看；你盼漲，它偏不漲；你忍不住賣了，它也開始漲了；你看好五只股，買進其中的一只，結果除了你手中那只外，其它四只漲得很好。炒股 你怕跌，它偏偏跌給你看；你盼漲，它偏不漲；你忍不住賣醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則課件(61張)提問 你要怕老師叫你，老師一定會叫你； 你要是盼著老師叫你，想顯示顯示自己，老師偏不叫你。提問

6、你要怕老師叫你，老師一定會叫你；醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則課件(61張)對墨菲定律的兩種態(tài)度 借口差錯難免，無能為力 （消極態(tài)度） 警鐘時刻警惕，力保安全（積極態(tài)度）對墨菲定律的兩種態(tài)度 借口差錯難免，無能為力 （消極海恩法則帕布斯海恩德國人飛機渦輪機的發(fā)明者海恩法則帕布斯海恩醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則課件(61張)精髓 一、事故的發(fā)生是量的積累的結果； 二、再好的技術，再完美的規(guī)章，在實 際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心。精髓 一、事故的發(fā)生是量的積累的結果；醫(yī)療中的墨菲定律醫(yī)療中的墨菲定律案例1 1993年12月，某醫(yī)院歷史上第一例心臟外科手術即將舉行，術前準備近半年時間，從

7、院長、手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生到護士，各方人員嚴陣以待。術前，主刀醫(yī)生一次又一次地對4歲的患兒（患先心?。┑臓顩r做了詳細的檢查，為了穩(wěn)定患兒的情緒，護士們多次和他聊天、談心，麻醉醫(yī)生制定了周密的麻醉方案，一切情況良好。案例1 1993年12月，某醫(yī)院歷史上第一例心臟外科手 每一個細節(jié)都演練了許多遍，直到各個環(huán)節(jié)爛記于心，有關人員確信手術萬無一失。為了這歷史上的第一次留下紀念，醫(yī)院還特地邀請了電視臺做現(xiàn)場報道。然而，手術的當天，作為手術室的副護士長，也是本次手術的巡回護士，在上班途中由于自行車輪胎爆裂，晚到了醫(yī)院20分鐘。因為遲到的副護士長有些慌亂，忙亂中沒有卡住第一關，麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生也居然都未認

8、真地在把患者在術前親自核對，偏偏和該患兒同時 每一個細節(jié)都演練了許多遍，直到各個環(huán)節(jié)爛記于心，有關人員手術的還有一個患兒，5歲，扁桃體摘除，偏偏兩者的身量看上去差不多。錯誤的第一步開始了，且一錯再錯。 結果： 因患先心病擬行開胸手術的摘了扁桃體，而另一擬行扁桃體切除術的患兒卻開了胸。而且還輸錯了血。手術的還有一個患兒，5歲，扁桃體摘除，偏偏兩者的身量看上去差這就是意外中的意外“錯換手術案”這就是意外中的意外醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則課件(61張)案例2 某醫(yī)院胃腸外科為促進胃腸蠕動，會將石臘油經胃管注入胃內，操作本應由有經驗的責任護士完成，然而，某天新來的實習護士跟班學習，帶教老師吩咐實習護

9、士，經患者注入20毫升石臘油，毫無經驗的實習護士不加思考地將20毫升石臘油注入到患者的中心靜脈內。案例2 某醫(yī)院胃腸外科為促進胃腸蠕動，會將石臘油經胃管注入石臘油誤注血管案石臘油誤注血管案案例3 某醫(yī)院，由于治療的需要，每天要把膽管引流出的膽汁再從胃管注入，這些操作當然也是由有經驗的責任護士完成，然而，某天新來的實習護士非常勤快地替老師完成這一工作，但是50毫升膽汁卻錯誤地注入到患者的血管而不是胃管。案例3 某醫(yī)院，由于治療的需要，每天要把膽管引流出的膽汁再膽汁誤注血管案膽汁誤注血管案 如果有兩種選擇，其中一種將導致災難，則必定有人會作出這種選擇。 如果有兩種選擇，其中一種將導致災難，則必定有

10、人會作出這種 錯誤何其低級，災難何其相似。這是責任心的缺失、帶教管理的缺失造成的，給患者、親人造成無法彌補的傷害，也給當事者帶來一生中無限的痛苦和悔恨。 “墨菲定律”告訴我們：只要存在發(fā)生事故的可能性，這個事故就會發(fā)生，它使一些可能性事件迅速轉化為突發(fā)性事故，并由此造成最大可能的損害。 錯誤何其低級，災難何其相似。這是責任心的缺失、帶教管醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則課件(61張)案例4：福建三明麻醉死亡案馮光樂，26歲，男性，9月3日入院，診斷為急性闌尾炎，9月3日在持續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術，手術過程中，出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。搶救23天無效，患者于9月26日凌晨0時44分死亡。章春梅，44歲

11、，女性，9月10日入院，診斷為子宮肌瘤。9月18日進行手術，手術過程順利。術后在病房出現(xiàn)呼吸停止，隨后心跳驟停。搶救8天無效，患者于9月26日18時32分死亡。案例4：福建三明麻醉死亡案馮光樂，26歲，男性，9月3日入院 鄒鄭濤，3歲，男童，診斷為左腹股溝斜疝。9月13日入院，9月24日進行手術，靜脈全麻+腰麻在手術過程中，患者突發(fā)呼吸心跳驟停及肺水腫。搶救7小時無效，患者于手術當日下午死亡。姜陳鋒，29歲，男性，7月4日入院，診斷為重型顱腦損傷術后，氣管切開術后，全身散在軟組織挫傷，右鎖骨骨折。10月10日在全麻下行顱骨修補術。麻醉誘導氣管插管后數(shù)分鐘，出現(xiàn)心臟驟停。搶救19個小時無效，患者

12、于10月11日凌晨4時45分死亡。 鄒鄭濤，3歲，男童，診斷為左腹股溝斜疝。9月13日入院，9三明市二醫(yī)院18天的“死亡魔咒”三明市二醫(yī)院18天的“死亡魔咒”衛(wèi)生部調查組得出的結論：1、醫(yī)療安全意識不強，醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務人員對醫(yī)療安全重視不夠，麻醉科部分醫(yī)務人員責任心不強，對患者生命體征觀察不細致，對病情變化判斷不準確，對危及生命的急重癥處理不及時。2、規(guī)章制度落實不夠，術前討論制度、查對制度，交接班制度等醫(yī)療核心制度在該院沒有得到很好地執(zhí)行，部分醫(yī)務人員在臨床診療活動中沒有嚴格執(zhí)行診療護理規(guī)范和常規(guī)，存在麻醉方式選擇不當、患者監(jiān)測不到位等問題。衛(wèi)生部調查組得出的結論：1、醫(yī)療安全意識不強

13、，醫(yī)院管理者及部3、醫(yī)療技術準入管理不嚴。4、醫(yī)療風險防范機制不健全，該院對連續(xù)發(fā)生的麻醉醫(yī)療安全事件重視不夠，將事件簡單認定為“麻醉意外”，沒有及時分析查找事件原因并采取有效的干預措施，導致連續(xù)發(fā)生同類的醫(yī)療安全事件。3、醫(yī)療技術準入管理不嚴。海恩法則啟示： 安全事故是可以預防的。 按照“海恩法則”分析，當一件重大事故發(fā)生后，我們在處理事故本身的同時，還要及時對同類問題的“事故征兆”和“事故隱患”進行排查處理，以此防止類似問題的重復發(fā)生，及時解決再次發(fā)生重大事故的隱患，把問題解決在萌芽狀態(tài)。海恩法則啟示： 安全事故是可以預防的。醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則課件(61張)醫(yī)療安全之墨菲定律和海

14、恩法則課件(61張)如何面對安全隱患？如何面對安全隱患？醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則課件(61張)醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則課件(61張)安全隱患-持續(xù)改進安全隱患-持續(xù)改進醫(yī)患關系醫(yī)患關系啟示：1、要充分準備，不要倉促上陣。2、要有應變措施，不要進退失據(jù)。3、要見微知著，不要掉以輕心。4、要鑒以前車，不要孤行已見。5、要舉一反三，不要固步自封。6、要亡羊補牢，不要一錯再錯。啟示：1、要充分準備，不要倉促上陣。事前無警示、事后無警醒=災難性后果事前無警示、事后無警醒=災難性后果安全管理重要法則：墨菲定律和海恩法則安全管理重要法則：墨菲定律和海恩法則醫(yī)療安全永恒的話題細節(jié)決定成敗成敗關乎安全安

15、全維系生命醫(yī)療安全永恒的話題醫(yī)療安全事故-防范的基礎良好的工作習慣+細節(jié)的掌握醫(yī)療安全事故-防范的基礎醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則課件(61張)醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則課件(61張)1.后現(xiàn)代社會以大眾文化的興起為特征，而大眾文化要求文化的大眾消費性質，圖像以強有力的視覺沖擊力成為實現(xiàn)大眾消費的主要途徑。2.傳統(tǒng)意義上的書籍，沒有圖像的填充就被邊緣化，純文學也只有借助圖像才能走向市場中心、大眾視野，充斥市場的總是圖文并茂的大眾讀物，這就形成了當下對文學的消費由讀字到讀圖的轉變。3.當然，文學畢竟是圖像無法取代的，人類文明的傳播方式從圖像過渡到文學，就是因為文字的抽象描述、概括能力是超越圖像

16、的。文字通過語言喚起人腦中的想象，其魅力在于建構一個內視形象，這種內視審美是文學獨有的，語言藝術獨有的。4.文學獨特的“味外之旨”、“韻外之致”，其豐富性和多重意義，依靠圖像是永遠無法接近的。圖像的直觀性正好切斷了這種對文字魅力的省思和想象。5.寫好這篇文章，首先要讀懂材料?？傮w來說，上述材料對什么是“最大的快樂”加以形象的闡釋，要使自己成為快樂的人，從第一個答案中，我們知道必須工作，耕耘與創(chuàng)造會使人快樂；6.第二個答案告訴我們，要學會快樂，必須充滿想象，享受過程；第三個答案告訴我們，要學會快樂，一定要心中有愛，有愛才有快樂；第四個答案告訴我們，要學會快樂，一定要有助人為樂的技能，幫助他人是最大的快樂。7.寫作時可以選取一點，從點上突破；也可以綜合闡釋，從面