髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治培訓(xùn)課件

1、髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治20th Century2髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治20th Century2髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治3髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治3髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治假體翻修醫(yī)、患、假體發(fā)生率：逐年上升2005 2030 髖關(guān)節(jié)翻修需求增長約 167% 約572,000例 Steven Kurtz, et al. JBJS.Am,2007;89(4):780-785.4髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治假體翻修醫(yī)、患、假體4髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治關(guān)節(jié)不穩(wěn) 脫位 假體松動 感染 股骨假體周圍骨折 Hao MH, et al. JBJS Am.2005,94(181):1

2、72I-1727假體松動 股骨假體周圍骨折（PFF） 感染假體脫位 AJ, Hart et al.JBJS, 2015, 94 (4):317-325.翻修原因5髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治關(guān)節(jié)不穩(wěn) 脫位 假體松動 感染 股WhyPrimary THA increase Age (2 P) Osteoporosis & Bone loss 6髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治WhyPrimary THA increase 6髖關(guān)節(jié)假體股骨假體周圍骨折Periprosthetic Femoral Fractures7髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治股骨假體周圍骨折Periprosthetic Femor危害早期文獻高

3、死亡率：11%不愈合、再骨折發(fā)生率：48%再手術(shù)率：33%康復(fù)困難、并發(fā)癥多8髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治危害早期文獻8髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治發(fā)病機制外傷輕微創(chuàng)傷是直接原因因較大創(chuàng)傷所致假體周圍折并不多見 假體周圍骨折的病因骨皮質(zhì)缺損或穿孔翻修術(shù)（骨水泥 骨缺損）假體松動-骨溶解骨質(zhì)疏松手術(shù)9髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治發(fā)病機制外傷9髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治發(fā)病率 確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計假體的類型（骨水泥型和非骨水泥型）假體植入時間的長短初次置換和翻修術(shù)文獻報道總的發(fā)病率從0.1到18不等Berry DJ Orthop Clin North Am. 30(2):183-190,199910髖關(guān)節(jié)假體周

4、圍骨折的診治發(fā)病率 確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計Berry DJ Ortho分型文獻上存在著很多種分型系統(tǒng)Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年Cooke和Newman分型，1988年 AAOS分型，1990年 Mont和Maar分型，1994年 Vancouver分型，1995年 Beals和Tower分型，1996年 11髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治分型文獻上存在著很多種分型系統(tǒng)11髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治Vancouver分型 由Duncan和Masri1991年提出，1995年發(fā)表的 Duncan CP, Masri BA Instr Course Lect. 45:293

5、-304,1995. 綜合考慮了骨折部位、假體的穩(wěn)定性和宿主骨剩余骨量等因素 已成為大家所公認(rèn)的最有助于指導(dǎo)治療和預(yù)后的一種股骨假體周圍骨折分型12髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治Vancouver分型 由Duncan和Masri1991年溫哥華(Vancouver)分型處理股骨分成三個區(qū)域：A型：轉(zhuǎn)子周圍B型：股骨近端至假體尖端C型：假體尖端遠(yuǎn)端13髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治溫哥華(Vancouver)分型處理股骨分成三個區(qū)域：13髖治療14髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治治療14髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治非手術(shù)治療適應(yīng)征：絕對適應(yīng)征很少相對適應(yīng)征： 假體穩(wěn)定、沒有移位的骨折 有手術(shù)禁忌癥的患者 15髖關(guān)節(jié)假體

6、周圍骨折的診治非手術(shù)治療適應(yīng)征：15髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治非手術(shù)治療密切觀察或保護下負(fù)重（6-8W）術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的發(fā)生在股骨近端的不完全裂縫骨折牽引術(shù) 并發(fā)癥多：骨折不愈合、畸形愈合、短縮、假體松動僅適用于體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)的病人皮牽引可用于手術(shù)前或石膏固定前的臨時固定 對于不穩(wěn)定骨折的長期處理，骨牽引要好于皮牽引 16髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治非手術(shù)治療密切觀察或保護下負(fù)重（6-8W）16髖關(guān)節(jié)假體周圍非手術(shù)治療-1 1994年Mont等對文獻上26篇文章487個病人進行總結(jié)，A型骨折非手術(shù)治療預(yù)后良好Mont MA, Maar DC J Arthroplasty 9:511-519

7、, 1994. 17髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治非手術(shù)治療-1 1994年Mont等對文獻上26篇文章Vancouver分型A型：大小粗隆 骨折AG：Great trochanterAL：Less trochanter穩(wěn)定保守治療？18髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治Vancouver分型A型：大小粗隆穩(wěn)定保守治療？18髖關(guān)非手術(shù)治療-21 year later19髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治非手術(shù)治療-21 year later19髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折1 year later非手術(shù)治療-3M 68 yrs20髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治1 year later非手術(shù)治療-3M 68 yrs20髖非手術(shù)治療-4Be

8、foreAfterF 58 yrs21髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治非手術(shù)治療-4BeforeAfterF 58 yrs21髖 Nowdays ?22髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治 Nowdays ?22髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治AG型骨折通常為穩(wěn)定骨折 移位小于2 cm ，保守 (牽、外展)移位超過2.5 cm / 碎 /nonunion / Pain/ 外展受限ORIF AL型骨折涉及股骨距，不穩(wěn)定鋼纜環(huán)扎假體翻修Treatment principles23髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治AG型骨折通常為穩(wěn)定骨折 Treatment principIntraoperation (5.6%)Unstable，su

9、bsidence Cable Claw platePostoperation (2.7%)晚負(fù)重臥床制動ORIF24However A型Avoid early weight bearing ！髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治Intraoperation (5.6%)Postopera25手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治25手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治除無移位的、假體穩(wěn)定的Vancouver A型骨折可非手術(shù)治療外，如無手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)手術(shù)治療 強烈適應(yīng)征包括假體松動或斷裂，骨折明顯成角畸形、移位或粉碎性骨折 適應(yīng)征26髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治除無移位的、假體穩(wěn)定的Vancouver A型骨折可非手

10、術(shù)治髓內(nèi)固定：（一）髓內(nèi)針C型骨折逆行髓內(nèi)針可用來處理發(fā)生在假體尖端以遠(yuǎn)的骨折 Rush氏釘和Ender氏釘 Tips：帶鎖髓內(nèi)針：在假體和髓內(nèi)針之間不要留有空隙，防止應(yīng)力集中27髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治髓內(nèi)固定：（一）髓內(nèi)針C型骨折逆行髓內(nèi)針可用來處理發(fā)生在假髓內(nèi)固定：（二）假體翻修 適應(yīng)征：假體松動的骨折 （B2-B3型）原則：盡可能保留骨量盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定28髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治髓內(nèi)固定：（二）假體翻修 適應(yīng)征：假體松動的骨折 （B2-B假體翻修假體的選擇多孔廣泛涂層非骨水泥柄（Wagner S-L）遠(yuǎn)端錐形，組配式生物（MP，Depuy S-rom）29髖

11、關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治假體翻修假體的選擇29髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治TipsRevision： Stem: Long Short30髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治TipsRevision：30髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治Case 1B2， cement31髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治Case 1B2， cement31髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治Case 2B3 cement allograft 32髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治Case 2B3 cement allograft32合理選擇假體根據(jù)假體自身力學(xué)特征股骨殘余骨量33髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治合理選擇假體根據(jù)假體自身力學(xué)特征33髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治假體

12、翻修Tips：仔細(xì)對比、術(shù)中核實股骨柄是否松動必要時打開關(guān)節(jié)核實關(guān)節(jié)是否松動仔細(xì)分析松動原因，注意“臼杯”34髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治假體翻修Tips：34髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治術(shù)中發(fā)現(xiàn)：大粗隆osteolysis 分析原因： 感染？ 柄磨損？ 內(nèi)襯磨損介導(dǎo)溶骨反應(yīng)？翻修術(shù)35髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治術(shù)中發(fā)現(xiàn)：翻修術(shù)35髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治髓外固定：（一）環(huán)扎固定機械力量差，單獨使用的情況很少，一般聯(lián)合鋼板螺絲釘、異體骨板或翻修假體使用36髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治髓外固定：（一）環(huán)扎固定機械力量差，單獨使用的情況很少，36環(huán)扎固定37髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治環(huán)扎固定37髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折

13、的診治環(huán)扎固定38髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治環(huán)扎固定38髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治髓外固定：（二）鋼板螺絲釘 39髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治髓外固定：（二）鋼板螺絲釘 39髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治髓外固定：（二）鋼板螺絲釘 適用于假體無松動、假體中立位（無外翻）的骨折 成功的關(guān)鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊40髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治髓外固定：（二）鋼板螺絲釘 適用于假體無松動、假體中立位（無內(nèi)固定失敗的原因1.近端與假體柄重疊部分僅采取單皮質(zhì)螺釘固定導(dǎo)致抗拔出力不夠 cable？雙皮質(zhì)？2.骨折線區(qū)域予以鎖定螺釘固定導(dǎo)致堅強固定而影響骨折愈合,導(dǎo)致鋼板斷裂3.骨折端 too much軟組織剝離

14、4.Too short plate長鋼板+ 寬螺距 + 聯(lián)合固定41髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治內(nèi)固定失敗的原因1.近端與假體柄重疊部分僅采取單皮質(zhì)螺釘固定髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板Chandler HP，JBJS Am 199742髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板Chandler HP，JBJ髓外固定：（三）同種異體皮質(zhì)骨板Emerson：在8.4個月時異體骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6 Emerson RH Jr,et al Clin Orthop. 285:35-44,1992. Haddad： 2002年，對40例假體固定良好的股骨假體周圍骨折使用了異體骨板固定，骨

15、折98愈合，而且在術(shù)后第一年內(nèi)有典型的宿主骨異體骨愈合發(fā)生 Haddad FS, et al J Bone Joint Surg Am. 84:945-950,2002. For：Vancouver type-B2 and type-B3 fractures：骨愈合率：長柄聯(lián)合異體骨板 長柄無異體骨板 (odds ratio = 4.07, 95% CI 1.10 to 15.0; p = 0.035). E. Tsiridis,JBJS AM，87：:9-102，200643髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治髓外固定：（三）同種異體皮質(zhì)骨板Emerson：在8.4個月同種異體皮質(zhì)骨板44髖關(guān)節(jié)假體周圍

16、骨折的診治同種異體皮質(zhì)骨板44髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治培訓(xùn)課件Case 146髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治Case 146髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治文獻回顧47髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治文獻回顧47髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治40 years experience from Mayo ClinicAbdel MP, et al. Epidemiology of periprosthetic fracture of the femur in 32 644 primary total hip arthroplasties.Bone Joint J. 2016 Apr;98-B(4):4

17、61-7.Abdel MP, et al. Epidemiology of periprosthetic femoral fractures in 5417 revision total hip arthroplasties.Bone Joint J. 2016 Apr;98-B(4):468-74. 1969 201448髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治40 years experience from Mayo PFF in 32644 THA術(shù)中骨折多見于65歲以上老年女性術(shù)中骨折發(fā)生率：uncemented：cemented=14:1 假體周圍骨折發(fā)生率：術(shù)中 術(shù)后The most common

18、 post-operative fracture type was a Vancouver AG , with 67% occurring after a fall.49髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治PFF in 32644 THA術(shù)中骨折多見于65歲以上老年P(guān)FF in Revision THA術(shù)中骨折發(fā)生率：uncemented：cemented=3:1 假體周圍骨折發(fā)生率：術(shù)中 術(shù)后Intra-operative fractures occur most in： 舊假體移除 試模 植入新假體50髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治PFF in Revision THA50髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折生物力學(xué)研究尸體

19、骨研究：Vancouver B1 fractureLocked or unlocked screw no difference Indication: Combination of Screws + cable peform best !51髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治生物力學(xué)研究尸體骨研究：51髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治Prevalence and risk factors曾經(jīng)歷過同側(cè)膝關(guān)節(jié)置換或者THA 翻修的患者假體周圍骨折發(fā)生率較高. (52581 hips, 1995-1996, decades,USA) (應(yīng)力集中？骨量？) Jeffery et al. BMC Musculoskeletal Disorders，2014,8:110-11152髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治Prevalence and