醫(yī)學(xué)課件小兒病毒性心肌炎重癥

1、心肌炎定義：局限性或彌漫性心肌炎性病變 病毒性心肌炎多見 伴有致病條件病因：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、免疫反應(yīng)等心肌炎定義：局限性或彌漫性心肌炎性病變 病毒性心肌炎多見 兒童流感的并發(fā)癥兒童流感并發(fā)癥肺炎心肌炎肝功能損害腎臟損害肌肉損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.肺炎，兒童流感常見并發(fā)癥，在甲型H1N1重癥病例中，約2/3病例出現(xiàn)肺炎流感可合并肝臟損害，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感的并發(fā)癥H11N1重癥病例中有合并心肌炎、心包炎等報道，多發(fā)生于有基礎(chǔ)病的患兒腎臟并發(fā)癥不多見，重癥病例中可出現(xiàn)肌酐水平增高，甚至急性腎炎、腎衰竭重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)

2、系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、Reye綜合征等兒童流感的并發(fā)癥兒童流感并發(fā)癥肺炎心肌炎肝功能腎臟肌肉中樞神暴發(fā)季流感病毒是兒童AURI的主要病毒性病原體 北京兒研所附屬兒童醫(yī)院車?yán)虻?對冬春季節(jié)（北方傳統(tǒng)流感暴發(fā)季）兒童急性上呼吸道感染（AURI）病原體進行了樣本研究（樣本數(shù)為738例），結(jié)果顯示陽性結(jié)果中68.2%為流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。車?yán)?等. 中華實用兒科雜志.2004,19(12)：724-727.流感病毒 68.20%合胞病毒 16.80%腺病毒 8.60%副流感病毒 5.40%暴發(fā)季流感病毒是兒童AURI的主要病毒性病原體 心肌炎輕者：癥狀不明顯 最終擴張型

3、心肌病 重者：暴發(fā)型 易死于急性心力衰竭和心律失常心肌炎輕者：癥狀不明顯 重者：暴發(fā)型小兒暴發(fā)型心肌炎起病急、發(fā)展快、預(yù)后兇險臨床表現(xiàn)：急性充血性心力衰竭 心源性休克 惡性心律失常:阿-斯綜合征死亡率高、易猝死小兒暴發(fā)型心肌炎起病急、發(fā)展快、預(yù)后兇險臨床表現(xiàn)：急性充血性病因病毒性心肌炎病毒感染：柯薩奇病毒、腺病毒、風(fēng)疹病毒、ECHO 病毒、流感病毒等病因病毒性心肌炎發(fā)病機制病毒感染心肌后對心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接廣泛損傷心肌的收縮功能減退,回心血液不能有效排出，心臟擴大自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性發(fā)病機制病毒感染心肌后對心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接廣泛損傷心肌的收縮功 心肌彌漫性炎癥細(xì)胞侵潤 大量心肌細(xì)胞壞

4、死 或伴有漿液纖維素性心包炎 病理變化 心肌彌漫性炎癥細(xì)胞侵潤病理變化臨床特點1. 起病急驟，病情發(fā)展迅速 數(shù)小時或1-2 天-急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作，甚至猝死2. 多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn) 發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐、頭痛、暈厥、驚厥臨床特點1. 起病急驟，病情發(fā)展迅速 3. 嚴(yán)重心律失常 異位心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮4.急性心力衰竭 呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大5.心源性休克 面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、 脈搏細(xì)弱、血壓降低6.阿-斯綜合征 面色蒼白、突然意識喪失、抽搐、暈厥醫(yī)學(xué)課件小兒病毒性心肌炎重癥醫(yī)學(xué)課件小兒病毒性心肌炎重癥心電圖1

5、. ST-T改變 心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等2.快速心律失常 早搏(聯(lián)律,多源或RonT室早) 心動過速(室速,室上速) 心室顫動3.緩慢心律失常 房室傳導(dǎo)阻滯(高度、三度) 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯 顯著的竇性心動過緩對早期診斷非常重要，最為敏感心電圖1. ST-T改變 心肌梗死樣改變，QRS波低電S-T改變S-T改變心電圖2015-4-21 男，8歲TNT 8376 (pg/mL)CKMB 59 (U/L)2015-04-28 TnT 135.9 (pg/mL)心電圖2015-4-21 男，8歲心肌梗死樣改變心肌梗死樣改變室性早搏(二聯(lián)律）室性早搏(二聯(lián)律）二度房室傳導(dǎo)阻

6、滯二度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯室上性心動過速室上性心動過速室性心動過速室性心動過速心室顫動心室顫動心臟彩超 左室擴大，室間隔與左室后壁運動幅度下降 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降（75%） 左室短軸縮短率（LVFS）下降（30%）心臟彩超 左室擴大，室間隔與左室后壁運動幅度下降胸部X線X線上所見心影增大胸部X線X線上所見心影增大實驗室檢查 血清肌鈣蛋白（cTnI） 心肌損害的可靠生化標(biāo)志 血清CK-MB 心肌損害特異性較低腦鈉肽前體 Pro-BNP實驗室檢查 血清肌鈣蛋白（cTnI） 1. 嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克2. 心電圖明顯異常3. 超聲心動圖：左心室功能障礙4.

7、近期有病毒感染性疾病史5. 無心肌病病史診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)早期識別嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙者心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)精神萎靡者及時行心電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時搶救早期識別嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙者心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)精神萎靡者及治療目標(biāo) 維持正常心輸出量 保證正常組織灌注魚尾獅公園治療目標(biāo) 維持正常心輸出量魚尾獅公園奧司他韋可顯著降低重癥流感患兒的死亡率1 Janice K. Louie, et al.Pediatric.2013,132(6):e1539-1545.美國兒科學(xué)雜志一項研究1 表明，神經(jīng)氨酸酶抑制劑(NAIs)可改善流感重癥患兒的生存率。試驗對2009

8、年H1N1流行期間加州784名重癥住院兒童進行生存率研究： 發(fā)病48h內(nèi)使用NAIs，患兒病死率為3.5%； 大于14天后再使用奧司他韋的病死率為26.1%； 開始抗病毒治療的時間非常重要，早期進行NAIs 治療可顯著降低流感重癥患兒的病死率奧司他韋可顯著降低重癥流感患兒的死亡率1 Janice 治療 一般治療 營養(yǎng)心肌治療 Vit C 心功能不全的治療 心源性休克的治療 嚴(yán)重心律失常的治療 人血丙種球蛋白治療 腎上腺皮質(zhì)激素治療 抗病毒治療 機械通氣 ECOM 機械輔助支持治療 一般治療 人血丙種球蛋白治療一般治療心電、血壓監(jiān)護記24H出入量吸氧鎮(zhèn)靜-煩躁告病?？刂迫肓亢退俣纫话阒委熜碾?、血

9、壓監(jiān)護營養(yǎng)心肌磷酸肌酸鈉一細(xì)胞保護（1.維持細(xì)胞膜完整2.促進微循環(huán)3.減少自由基損害4.抑制鈣超載5.維持收縮蛋白）二直接供能1. 轉(zhuǎn)運ATP2.抑制降解3.延長有氧代謝 大劑量維生素C果糖二磷酸鈉輔酶Q10營養(yǎng)心肌磷酸肌酸鈉大劑量維生素C心功能不全多巴胺+磷酸二酯酶峰抑制劑（米力農(nóng)）洋地黃：酌情減量利尿劑心功能不全多巴胺+磷酸二酯酶峰抑制劑心源性休克擴容多巴胺、多巴酚丁胺大劑量維生素C 心源性休克擴容心律失常快速性心律失常慢性心律失常乙胺碘呋酮異丙基腎上腺素利多卡因阿托品心律平臨時起搏器直流電復(fù)律心律失?？焖傩孕穆墒СＢ孕穆墒СＲ野返膺煌惐I上腺素利預(yù)后出現(xiàn)心功能不全且迅速持續(xù)惡化伴持續(xù)低血壓(收縮壓：兒童60 mmHg，嬰兒50 mmHg)、無尿(40g/(kg.min)為ECMO治療指