超聲造影下的肝癌射頻消融治療的臨床應用剖析課件

1、超聲造影下肝癌射頻消融治療的臨床應用吉林大學第一醫(yī)院腫瘤中心趙恒軍2014年4月超聲造影下肝癌射頻消融治療的臨床應用吉林大學第一醫(yī)院腫瘤中心內(nèi)容提要肝癌的流行病學肝癌射頻消融治療的現(xiàn)狀超聲造影技術(shù)簡介超聲造影技術(shù)在肝癌射頻消融治療中的應用小結(jié)與展望內(nèi)容提要肝癌的流行病學內(nèi)容提要肝癌的流行病學肝癌射頻消融治療的現(xiàn)狀超聲造影技術(shù)簡介超聲造影技術(shù)在肝癌射頻消融治療中的應用小結(jié)與展望內(nèi)容提要肝癌的流行病學肝癌的流行病學原發(fā)性肝癌嚴重威脅人類健康世界發(fā)病率排名第6位，死亡率第3位的惡性腫瘤 Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74108 瘤種新發(fā)病例（萬

2、）排名死亡病例（萬）排名肺癌135.01118.01乳腺癌115.0241.15結(jié)直腸癌100.0352.94胃癌93.4470.02前列腺癌67.9522.16肝癌*62.6659.83肝癌的流行病學原發(fā)性肝癌嚴重威脅人類健康 Parkin D中國為肝癌的高發(fā)地區(qū)2002年全球新發(fā)病例 626,162中國病例占55，約344,000男性高發(fā)于女性 (2.67 : 1)中國為肝癌的高發(fā)地區(qū)2002年全球新發(fā)病例 626,162 全國癌癥發(fā)病率最高的是肺癌，其次為胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和食管癌。 全國癌癥死亡率最高的也是肺癌，其次為肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌。 中國腫瘤登記年報（2012） 我國

3、發(fā)病率第四位，死亡率第二位的惡性腫瘤肝癌的流行病學 全國癌癥發(fā)病率最高的是肺癌，其次為胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和食肝癌的危險因素：地域差異20% 50-70%70%70%10-20%10-20%10-20%10%丙肝亞洲/非洲*日本除外酒精其他乙肝日本歐洲/北美所有地區(qū)肝癌的危險因素：地域差異20% 50-70%70%70%10廣西1973-2005年肝癌死亡率在我國的地域分布 江蘇上海浙江福建廣東吉林廣西1973-2005年肝癌死亡率在我國的地域分布 江蘇上海內(nèi)容提要肝癌的流行病學射頻消融治療的現(xiàn)狀超聲造影技術(shù)簡介超聲造影技術(shù)在肝癌射頻消融治療中的應用小結(jié)與展望內(nèi)容提要肝癌的流行病學肝癌的局部消

4、融治療局部消融治療是一種微創(chuàng)治療手段，通過物理或化學的手段消滅腫瘤，達到治療的效果。最常用的是經(jīng)皮無水乙醇注射（化學消融）、微波消融（物理熱消融）、射頻消融（物理熱消融）、氬氦刀消融（物理冷消融）肝癌的局部消融治療局部消融治療是一種微創(chuàng)治療手段，通過物理或射頻消融（radiofrequency ablation,RFA）有取代無水酒精注射（percutaneous ethanol injection,PEI)和經(jīng)皮微波固化（percutaneous microwave coagulation therapy, PMCT)的趨勢RCT研究顯示：RFA優(yōu)于PMCT，兩者相比，療效、腫瘤壞死率、并發(fā)

5、癥一樣，但RFA卻可以用較少的治療次數(shù)而達到同樣療效。另一項RCT顯示RFA后2年無瘤存活率明顯優(yōu)于PEI，總生存率及并發(fā)癥則無明顯分別。肝癌的射頻消融治療Shibata T, Iimuro Y, et al. Radiology, 2002,223:331-337Lencioni RA, Allgaier HP, et al. Gastroenterology, 2005,129:122-130射頻消融（radiofrequency ablation,R超聲造影下的肝癌射頻消融治療的臨床應用剖析課件超聲造影下的肝癌射頻消融治療的臨床應用剖析課件超聲造影下的肝癌射頻消融治療的臨床應用剖析課件局

6、部消融治療肝癌的適應癥： 單發(fā)腫瘤，最大直徑5 cm，或腫瘤數(shù)目3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可以作為姑息性治療的一部分。肝癌射頻消融治療肝癌局部消融治療的專家共識（2011版）局部消融治療肝癌的適應癥：肝癌射頻消融治療肝癌局部消融治療肝癌射頻消融治療的局限性1、肝癌大小和數(shù)目的限制： 對于直徑小于3cm的腫瘤，消融治療非常有效。而對于直徑3-5厘米的腫瘤有效。而對于直徑大于5厘米的腫瘤沒有好的證據(jù)支持。2、射頻治療后局部復發(fā)率高 消融治療后，不能馬上進行療效評估；目前常用術(shù)后4周進行增強CT檢查。射頻消融治療肝癌-對手、挑戰(zhàn)和發(fā)展. 臨床肝膽病雜志，2012,28（4）245-247肝癌射頻消融

7、治療的局限性1、肝癌大小和數(shù)目的限制：射頻消融治肝癌射頻消融治療的局限性3、因肝癌太臨近重要器官而不可施行： 靠近第一肝門區(qū)的腫瘤，腫瘤緊貼膽囊、膈肌、胃腸道、穿刺路線受限。4、HEAT SINK 效應 臨近大血管邊緣的腫瘤會因大血管帶走消融的熱量，產(chǎn)生熱沉消融而導致消融不徹底。5、消融的適形性： 大腫瘤形態(tài)不規(guī)則，適形消融較困難，容易殘留。射頻消融治療肝癌-對手、挑戰(zhàn)和發(fā)展. 臨床肝膽病雜志，2012,28（4）245-247肝癌射頻消融治療的局限性3、因肝癌太臨近重要器官而不可施行：面臨的問題如何提高肝癌的早期診斷率，進一步早期徹底消融。如何準確的定位腫瘤病灶的位置，范圍。如何準確評價RF

8、A 療效，盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留與復發(fā)如何及時補充相應治療提高RFA療效面臨的問題如何提高肝癌的早期診斷率，進一步早期徹底消融。內(nèi)容提要肝癌的流行病學射頻消融治療的現(xiàn)狀超聲造影技術(shù)簡介超聲造影技術(shù)在肝癌射頻消融治療中的應用小結(jié)與展望內(nèi)容提要肝癌的流行病學超聲造影技術(shù)簡介20世紀60年代Gramiak and Shah發(fā)現(xiàn)并且證實了氣泡可以增加各組織聲學特性的差異從而達到回聲增強的效果，這一發(fā)現(xiàn)揭開了超聲診斷的新序幕，為超聲診斷帶來了新的歷史性改革。超聲造影被稱為超聲診斷史上的第三次革命。超聲造影技術(shù)簡介20世紀60年代Gramiak and Sh 造影劑分類第一代造影劑：微泡內(nèi)多為空氣，穩(wěn)定性較差。

9、如利聲顯（Levovist）第二代造影劑：微泡內(nèi)為惰性氣體，穩(wěn)定性高。如聲諾維（SonoVue) 和Optision. 造影劑分類第一代造影劑：微禁忌證（一）對有下列情況，應禁用Sono Vue：對六佛化硫或Sono Vue 其它成分有過敏史者。伴有右向左分流的心臟病，重度肺高壓（肺動脈壓）90mmHg）、未控制的高血壓和成人呼吸窘迫綜合征患者。孕婦及哺乳期孕婦女、年齡18歲以下未成年人。禁忌證（一）對有下列情況，應禁用Sono Vue：禁忌證（二）對有下列情況，應慎用Sono Vue：嚴重的心功能衰竭（IV）級。嚴重的慢性阻塞性肺部疾患。嚴重的心律不齊。近期發(fā)生的心肌梗死并伴有進行性和（或）

10、不穩(wěn)定心絞痛。急性心內(nèi)膜炎、瓣膜修復。急性全身感染和（或）敗血癥。高凝狀態(tài)和（或）近期血栓栓塞。肝、腎疾病晚期，吸氧患者及不穩(wěn)定的神經(jīng)疾病患者。對于高?；颊咝谐曉煊皺z查時，應做心電圖和（或）血壓檢測。禁忌證（二）對有下列情況，應慎用Sono Vue：造影前準備術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。遵循知情同意原則，治療前向病人或家屬詳細詢問藥物過敏史及有無嚴重心臟病史等造影禁忌癥，說明病情并介紹超聲造影檢查的意義、過程及可能發(fā)生的并發(fā)癥及其應對措施。造影前準備術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。遵循知情同意原則，治療前向 注意事項1)注射前無需進行皮試。2）抽吸藥液時應倒置小瓶后抽取，切忌回推空氣入瓶內(nèi)，以免破壞微泡

11、。如不慎抽吸過量亦不應再注回瓶內(nèi)。3）每次抽取前均需振搖5s，避免藥液分層。4）抽取藥液后應盡快注射，故應提前做好儀器調(diào)節(jié)等準備工作。5）穿刺靜脈最好選擇肘部粗大靜脈，采用20G或18G靜脈套管針 注意事項注意事項6）連接三通管時，應將含Sono Vue 的射器連接于平行血管的接口上，使藥液通過直接通路進入血管，盡量減少微泡的破壞，而將含生理鹽水的注射器連接于垂直血管的接口上。7）制備好的藥液未用完時應保存于原裝密封瓶，在6 h內(nèi)使用仍然有效。8）在檢查方法上，除注重早期動脈期及門脈期實時觀察靶病灶的增強及動態(tài)化外，延遲期應對全肝進行搜索式掃查（Sweepscan），可能確定病變的數(shù)目。9）在

12、進行療效評價時，應特別重視早期動脈的觀察、動脈期與延遲期黑洞大小的對比以及治療范圍安全的判斷注意事項6）連接三通管時，應將含Sono Vue 的射器連接副作用、并發(fā)癥Sono Vue具有很好的安全性和耐受性。不良反應的發(fā)生率低，約1%-10%，主要包括頭痛、惡心、注射部位疼痛、青腫、灼熱及感覺異常、潮紅等。大部分不良反應程度輕微，不需要特殊處理，消退后無后遺癥發(fā)生。在上市后進行的193 744例患者的臨床應用臨察中。共報道了24例可疑較嚴重類過敏和（或）血管迷走神經(jīng)副反應病例（0.012%）所有病例均自行痊愈或通過治療完全恢復。極罕見的病例（0.0015%）出現(xiàn)死亡，于Sono Vue適應證及

13、使用時機的把握有關(guān)，死亡病例均有心臟病史，使用超聲造影劑時有冠狀動脈阻塞或支架在阻塞，尸檢沒有過敏或炎癥反應的跡象。副作用、并發(fā)癥Sono Vue具有很好的安全性和耐受性。不良內(nèi)容提要肝癌的流行病學射頻消融治療的現(xiàn)狀超聲造影技術(shù)簡介超聲造影技術(shù)在肝癌射頻消融治療中的應用小結(jié)與展望內(nèi)容提要肝癌的流行病學超聲造影技術(shù)優(yōu)點 由于有自身安全、價廉、方便、無毒副作用和較高的敏感性等特點，在射頻消融術(shù)后腫瘤的監(jiān)測方面可作為常規(guī)的術(shù)后復查工具。超聲造影技術(shù)優(yōu)點 由于有自身安全、價廉、方便、無毒副主要應用幫助確定病灶性質(zhì)幫助確定消融治療的范圍判斷局部消融的療效消融后隨訪監(jiān)測，異位復發(fā)的檢出主要應用幫助確定病灶

14、性質(zhì)幫助確定消融病灶的性質(zhì)肝臟超聲造影過程中的1040 s 為肝動脈期, 120 s 以后為延遲期, 中間為門脈期, 因此在肝動脈期、延遲期可以顯示腫瘤與肝實質(zhì)間的明顯差異, 這兩期是判斷腫瘤性質(zhì)的關(guān)鍵。CEUS 能顯示毫米級的小腫瘤, 將檢查的敏感性( 與常規(guī)超聲相比) 提高到91% 97%, 可與增強CT或增強MRI一起來確認病灶的血流分布。既可作為病人的MRICT或者細胞學組織學結(jié)果不能確診時的進一步診斷，同時可作為MRI/CT的補充診斷。幫助確定消融病灶的性質(zhì)肝臟超聲造影過程中的1040 s 為 HCC：A. 直徑1.6 cm低回聲病灶. B. 動脈期病灶表現(xiàn)為均勻高增強. C. 門靜

15、脈期病灶表現(xiàn)為低增強。 HCC：A. 直徑1.6 cm低回聲病灶. B. 動脈期病對病灶性質(zhì)判斷的優(yōu)勢1、超聲探頭對肝臟進行多切面連續(xù)掃描，而CT 以一定的層厚進行掃描，由于斷層掃描的層距和容積效應，導致肝臟小病灶遺漏。2、超聲造影顯示肝臟惡性腫瘤動脈相灌注較增強CT 更敏感。3、CEUS 自注射造影劑開始到造影劑消退進行實時動態(tài)全程觀察，可以捕捉到病灶造影過程中一些稍縱即逝的動態(tài)變化特征，而增強CT 為間歇掃描，不同患者之間病灶增強開始時間和持續(xù)時間存在很大差異，因此可能遺漏某些快速而短暫的特征性變化。對病灶性質(zhì)判斷的優(yōu)勢1、超聲探頭對肝臟進行多切面連續(xù)掃描，而幫助確定消融治療的范圍 1、超

16、聲造影后病灶的邊界較造影前明顯清晰，超聲造影能更準確反映腫瘤病灶的實際大小及其浸潤范圍，因此可將消融治療范圍以超聲造影測值作為參考。 2、造影增強超聲檢查可以進行病灶定位、明確病灶大小、病灶的邊界、局部浸潤狀況，并靈敏顯示衛(wèi)星灶、荷瘤血管、腫瘤與重要鄰近臟器結(jié)構(gòu)的關(guān)系等, 從而為RFA 治療方案及治療策略的確定提供依據(jù)。幫助確定消融治療的范圍 1、超聲造影后病灶的邊界較造影前幫助確定消融治療的范圍幫助確定消融治療的范圍超聲造影對確定消融范圍的優(yōu)勢 對不適用二維超聲檢測的等回聲病灶，增強造影超聲可以提高和改善治療消融的范圍和步針的設置。超聲造影對確定消融范圍的優(yōu)勢 對不適用二維超聲檢測的超聲造影

17、對確定消融范圍的優(yōu)勢 對不適用二維超聲檢測的等回聲病灶，增強造影超聲可以提高和改善治療消融的范圍和步針的設置。超聲造影對確定消融范圍的優(yōu)勢 對不適用二維超聲檢測的判斷局部消融治療的療效超聲造影對消融后的殘癌診斷的敏感性與增強CT 結(jié)果的一致。超聲造影動脈相（040s）表現(xiàn)是觀察有無腫瘤殘存及復發(fā)的最佳時機，多數(shù)殘存或復發(fā)病灶表現(xiàn)為邊緣部分區(qū)域的結(jié)節(jié)狀、月牙狀、楔形或不規(guī)則形增強區(qū)，門脈期及實質(zhì)期病灶消退。對于治療后周邊環(huán)狀增強的病灶，應注意與治療短期內(nèi)充血水腫帶相鑒別，后者的超聲造影表現(xiàn)為病灶周邊薄而均一的增強環(huán)，在門脈期、實質(zhì)期病灶顯影強度仍高于或等于肝實質(zhì)。判斷局部消融治療的療效超聲造影對

18、消融后的殘癌診斷的敏感性與增判斷局部消融治療的療效判斷局部消融治療的療效判斷局部消融治療的療效判斷局部消融治療的療效判斷局部消融治療的療效判斷局部消融治療的療效判斷局部消融治療的療效判斷局部消融治療的療效超聲造影術(shù)后即時評價治療效果的優(yōu)勢術(shù)后造影檢查病灶區(qū)內(nèi)仍有增強，再次行補充治療，以達到完全滅活腫瘤。超聲造影術(shù)后即時評價治療效果的優(yōu)勢術(shù)后造影檢查病灶區(qū)內(nèi)仍有增消融后隨訪監(jiān)測，異位復發(fā)的檢出增強CTMRI被認為是評估腫瘤消融治療療效的金標準，但是費用高，不宜短期內(nèi)多次反復檢查。常規(guī)彩超能初步觀察RFA后腫瘤病灶的大小、回聲變化以及病灶內(nèi)血流狀況, 但不能確切反映RFA后腫瘤壞死的程度超聲造影能較好的反應局部病灶范圍及血供情況，同樣適用于遠期評價消融后隨訪監(jiān)測，異位復發(fā)的檢出增強CTMRI被認為是評估腫 超聲造影與增強CT比較優(yōu)點 1、費用相對較低，操作簡便，可隨時進行，且沒有放射性輻射，安全性好。2、與CT造影劑在延遲期會進入組織間隙不同,超聲造影劑僅停留在血管內(nèi)，在延遲期也不進入組織間隙,能更準確地反映組織的血流灌注狀態(tài)。3、超聲造影技術(shù)具有實時不間斷地觀察病灶的增強特點，可捕捉到增強過程中的細節(jié)，而增強CT不能完整觀察病灶增強的動態(tài)過程，可