混合性結(jié)締組織病科室學(xué)習(xí)實(shí)用版課件

1、混合性結(jié)締組織病科室學(xué)習(xí)混合性結(jié)締組織病科室學(xué)習(xí)（優(yōu)選）混合性結(jié)締組織病科室學(xué)習(xí)（優(yōu)選）混合性結(jié)締組織病科室學(xué)習(xí)早期的概念（70年代）Sharp等1972年首先報(bào)道了一組血清中有抗RNP抗體的SLE，SSc和PM重疊的病例，并認(rèn)為是一種新的風(fēng)濕性疾病，稱之為MCTD。這些病人腎臟和肺損害相對少，對糖皮質(zhì)激素療反應(yīng)好。 2022/10/5早期的概念（70年代）Sharp等1972年首先報(bào)道了一組血Mixed Connective Tissue Disease (MCTD)Generalized CT disorder characterized by presence of anti-RNP w

2、ith some clinical features of SLE, SSc, & PMIncidence. 1/100000Peak incidence: 15-25 yearsFemale to male ratio: 10 to 12022/10/5Mixed Connective Tissue DiseasDigital gangrene in MCTD2022/10/5Digital gangrene in MCTD2022/1混合性結(jié)締組織病科室學(xué)習(xí)實(shí)用版課件混合性結(jié)締組織病科室學(xué)習(xí)實(shí)用版課件混合性結(jié)締組織病科室學(xué)習(xí)實(shí)用版課件2022/10/52022/10/380年代1980年N

3、imelstein等隨訪了Sharp當(dāng)初報(bào)道的17例可資利用的病例，10例診斷為SSc，有些病例對中小劑量的糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳而需要大劑量的強(qiáng)的松治療。此外抗RNP抗體并不總是持續(xù)存在也不和臨床癥狀相關(guān)。 2022/10/580年代1980年Nimelstein等隨訪了Sharp當(dāng)初80年代Lzaro 和其同事對27例重疊綜合征病人的臨床和血清學(xué)進(jìn)行了研究。他們發(fā)現(xiàn)抗RNP抗體陽性并不能明確的區(qū)分這組疾病。同樣如果根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷MCTD，抗RNP抗體的預(yù)測價(jià)值降到3869%。 2022/10/580年代Lzaro 和其同事對27例重疊綜合征病人的臨床和90年代早期認(rèn)為MCTD不累及腎臟，

4、現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)1030%的病人有腎臟損害。還可有嚴(yán)重的肺部疾患，關(guān)節(jié)畸形，神經(jīng)精神疾病，心臟炎和心包炎，且這些病變常常是進(jìn)行性的，糖皮質(zhì)激素治療效果不佳。 Arthritis rheum 1995,38:259-266 2022/10/590年代早期認(rèn)為MCTD不累及腎臟，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)1030%的病 MCTD有其特殊性但是這組病人與HLADR4有關(guān)聯(lián)，病人血清中有高滴度的抗70KD U1RNP抗體而抗Sm抗體,抗Scl-70抗體和抗Jo1抗體陰性或陽性率極低,這一點(diǎn)不同于SLE，PM/DM和SSc。此外MCTD病人骨質(zhì)侵蝕少且相對輕，血清類風(fēng)濕因子陽性率僅約3050%也不同于RA。 Hoffman RW

5、, Cur Opin in Rheumatol 2000, 12:3862022/10/5 MCTD有其特殊性但是這組病人與HLADR依然是獨(dú)立疾病雖然Sharp等當(dāng)初描述的MCTD臨床表現(xiàn)預(yù)后和激素治療反應(yīng)等并不盡準(zhǔn)確。從免疫遺傳學(xué)，臨床表現(xiàn)及預(yù)后各方面來看MCTD仍然是一種結(jié)締組織病的結(jié)論是逐漸得到公認(rèn)的。在風(fēng)濕病學(xué)教科書中承認(rèn)MCTD是一種風(fēng)濕病學(xué)范疇中獨(dú)立的疾病。2022/10/5依然是獨(dú)立疾病雖然Sharp等當(dāng)初描述的MCTD臨床表現(xiàn)預(yù)后和SLE就是不同MCTD病因及發(fā)病機(jī)理尚不明確。MCTD是一種免疫功能紊亂的疾病，如抑制性細(xì)胞缺陷，有自身抗體、高球蛋白血癥、循環(huán)免疫復(fù)合物存在和組

6、織中有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤等。和SLE不同的是MCTD對陽光不敏感，雖然普魯卡因酰可引起U1RNP抗體升高，但藥物和本病無關(guān)。 2022/10/5和SLE就是不同MCTD病因及發(fā)病機(jī)理尚不明確。MCTD是一 早期表現(xiàn)不典型 疾病早期病人表現(xiàn)為乏力，易疲勞，說不清楚的肌痛，關(guān)節(jié)痛，雷諾現(xiàn)象，手指腫脹或硬化、肺部炎性改變、肌痛和肌無力、食管功能障礙、淋巴結(jié)腫大、脫發(fā)、顴部皮疹以及漿膜炎等。此時(shí)常類似于RA，SLE，或分類不明的結(jié)締組織病。如果這類病人有手腫或手指腫硬，血清中有高滴度的抗U1RNP抗體或有高滴度的斑點(diǎn)型IF-ANA陽性應(yīng)考慮到病人將來可能發(fā)展成為MCTD。 Arthritis Rhe

7、um 1999;42:899-909 2022/10/5 早期表現(xiàn)不典型 疾病早期病人表現(xiàn)為乏力，易疲勞，說不Arthritis rheum 1995,38:259-266CNS疾病并不多見，但是三叉神經(jīng)病變是常見的的問題。白細(xì)胞減少/淋巴細(xì)胞減少肺間質(zhì)病變是MCTD是最多見或常見的肺部并發(fā)癥。有四個(gè)MCTD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較研究顯示Alarcon-Segovia 和 Villareal以及Kahn和Appelboom 兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性最好，分別為62.通過30年的觀察結(jié)論并非如此。1980年Nimelstein等隨訪了Sharp當(dāng)初報(bào)道的17例可資利用的病例，10例診斷為SSc，有些病

8、例對中小劑量的糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳而需要大劑量的強(qiáng)的松治療。食道受累的程度和硬皮病的程度有關(guān)聯(lián)，但是在MCTD則不盡然。合并出血性肺泡炎和彌漫性出血性肺泡炎者，和毛細(xì)血管炎或感染有關(guān)。肺功能測定在活動(dòng)性ILD和非活動(dòng)性ILD以及非ILD病人之間并無顯著和差異，在96例活動(dòng)性ILD中只有33例（34.Bodolay, Rheumatology 2005;44:656局部可試用前列環(huán)素軟膏外用。6 食道功能障礙：輕度吞咽困難應(yīng)用潑尼松每日15-30 mg。腎臟活組織檢查多為膜性小球腎病。6%）在活動(dòng)性肺間質(zhì)病變，其中75例（78.和SLE不同的是MCTD對陽光不敏感，雖然普魯卡因酰可引起U1RN

9、P抗體升高，但藥物和本病無關(guān)。大多數(shù)病例肌炎是急性發(fā)作。MCTD病人血清中普遍有高球蛋白血癥，主要是自身抗體。1 雷諾現(xiàn)象：首先注意保暖，避免手指外傷，避免使用振動(dòng)性工具工作和戒煙等。然而病人并不一定同時(shí)具備MCTD的多種臨床表現(xiàn)，重疊的特征可以相繼出現(xiàn)，不同的患者表現(xiàn)亦不盡相同。早期的表現(xiàn)無特異性 MCTD的概念是SLE，SSc,PM/DM和多關(guān)節(jié)炎的重疊綜合征。這些重疊表現(xiàn)很少同時(shí)出現(xiàn)，一般需幾年時(shí)間才表現(xiàn)出具備診斷MCTD的特征。共同的臨床特征和抗U1RNP抗體在早期是手腫，關(guān)節(jié)炎，雷諾現(xiàn)象，炎性肌病，和手指硬皮表現(xiàn)。 2022/10/5Arthritis rheum 1995,38:2

10、59-26早期表現(xiàn)不典型然而病人并不一定同時(shí)具備MCTD的多種臨床表現(xiàn)，重疊的特征可以相繼出現(xiàn)，不同的患者表現(xiàn)亦不盡相同。MCTD大都隱匿起病，偶有急性起病者如PM，急性關(guān)節(jié)炎，指端壞死，高熱，急腹癥，無菌性腦膜炎和三叉神經(jīng)病變，一時(shí)也達(dá)不到MCTD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在缺少典型的特征性臨床表現(xiàn)時(shí)，病人可因不明原因的發(fā)熱而就診。 2022/10/5早期表現(xiàn)不典型然而病人并不一定同時(shí)具備MCTD的多種臨床表現(xiàn)臨床特征起病初期（%）診斷時(shí)表現(xiàn)（%）全病程（%）總結(jié)時(shí)（%）雷諾現(xiàn)象74899660關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛68859638食道功能不全9476634肺功能異常0436647手指腫45608517肌炎228

11、516皮疹13305311白細(xì)胞減少/淋巴細(xì)胞減少9305313硬指癥11344943胸膜炎/心包炎1934436肺動(dòng)脈高壓092321神經(jīng)系統(tǒng)異常001717彌漫性硬皮病041917腎臟損害02112表1. 長期觀察47例MCTD病人的臨床特征2022/10/5臨床特征起病初期（%）診斷時(shí)表現(xiàn)（%）全病程（%）總結(jié)時(shí)（%表現(xiàn)患者可表現(xiàn)出組成本疾病中的各個(gè)結(jié)締組織?。⊿LE，SSc，PM/DM或RA）的任何臨床癥狀。典型的臨床表現(xiàn)是雷諾現(xiàn)象、3/4的病人有手腫，手指硬皮癥，呼吸困難，雷諾現(xiàn)象，食道功能不全，肌炎，關(guān)節(jié)痛和多關(guān)節(jié)炎。 2022/10/5表現(xiàn)患者可表現(xiàn)出組成本疾病中的各個(gè)結(jié)締組織病

12、（SLE，SSc1關(guān)節(jié)痛和晨僵是所有MCTD患者最早出現(xiàn)的癥狀。在過去30年間人們發(fā)現(xiàn)，與SLE相比，MCTD的關(guān)節(jié)表現(xiàn)越來越重，越來越常見。整個(gè)病程中幾乎全部有關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，60%發(fā)展成明顯的關(guān)節(jié)炎。像RA一樣有尺側(cè)偏斜，天鵝頸樣畸形，鈕扣樣畸形，掌指關(guān)節(jié)常易受累。有些發(fā)展成屈肌腱鞘炎而引起關(guān)節(jié)畸形。影像學(xué)檢查骨質(zhì)侵蝕沒有RA那么重，然而破壞性關(guān)節(jié)炎，多關(guān)節(jié)損害也常見。3050%的患者類風(fēng)濕因子（RF）陽性。確有部分病人滿足ACR1987年RA的分類標(biāo)準(zhǔn)。 2022/10/51關(guān)節(jié)痛和晨僵是所有MCTD患者最早出現(xiàn)的癥狀。在過去30年2皮膚全手水腫有時(shí)是MCTD患者最常見和最早的表現(xiàn)。雷諾

13、現(xiàn)象伴手指腫脹、變粗，手指外觀呈臘腸樣改變。也可以呈一過性手指腫脹或整個(gè)手水腫，手指皮膚繃緊變厚，類似于硬皮病的改變，手背腫脹一般不超過腕關(guān)節(jié)，很少發(fā)生攣縮。MCTD患者較少發(fā)生像SSc患者中常見的彌漫性硬皮病樣變化與指尖缺血壞死或指尖潰瘍。有些病人皮膚出現(xiàn)類似SLE的紅斑皮疹，指關(guān)節(jié)伸側(cè)皮膚紅斑,眼瞼呈紫羅蘭色,雙手和面部的方形毛細(xì)血管擴(kuò)張。約25%患者有脫發(fā)、指趾硬化，色素減退，光過敏，蕁麻疹，面部和甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張。面部皮膚可有硬皮樣改變，但真正硬皮病面容則少見。2022/10/52皮膚全手水腫有時(shí)是MCTD患者最常見和最早的表現(xiàn)。雷諾混合性結(jié)締組織病科室學(xué)習(xí)實(shí)用版課件3肌肉病變肌痛是M

14、CTD病人的常見癥狀。大多數(shù)病人缺少可測量到的肌無力，有或無壓痛,肌電圖異?；蚣∶父淖?。常不清楚病人是存在低度的肌炎，還是體力勞動(dòng)勞累所致或是纖維肌痛綜合征。大多數(shù)病例肌炎是急性發(fā)作。這類病人對短期大劑量糖皮質(zhì)激素效果明顯。另一種情況是低度肌病，起病隱襲，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳。有些肌炎病人和MCTD病人表現(xiàn)為發(fā)熱，或以往有診斷為纖維肌痛綜合征的歷史。 2022/10/53肌肉病變肌痛是MCTD病人的常見癥狀。大多數(shù)病人缺少可4.心臟20%的患者ECG不正常，最常見的改變是右心室肥厚，右心房增大和室間傳導(dǎo)損害。10-30%的患者出現(xiàn)心包炎，是心臟受累最常見的臨床表現(xiàn)，心包填塞少見。早期檢測有

15、無肺動(dòng)脈高壓對開始早期治療很重要。勞累型呼吸困難超聲多譜勒估測右室收縮壓能檢測到亞臨床的肺動(dòng)脈高壓右心導(dǎo)管：休息時(shí)平均舒張期肺動(dòng)脈25mmHg4.心臟20%的患者ECG不正常，最常見的改變是右心室肥厚，心包炎心包炎最明顯的是單次呼吸一氧化碳彌散能力（DLCO） 能力下降。75%的患者有貧血，多數(shù)是慢性炎癥性貧血。病人可死于進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓或心臟病。用力肺活量下降者34%，靜態(tài)血氧不足占21%。6%）在活動(dòng)性肺間質(zhì)病變，其中75例（78.而其他多肽則是兩種病人血清都可以識(shí)別的。有報(bào)道13例MCTD有免疫復(fù)合物腎小球腎炎，其中9例是膜性腎炎，系膜性，彌漫增殖性，膜性和小管間質(zhì)病變。頭痛是相對常見的

16、癥狀，主要是血管性頭痛，以偏頭痛居多?？筓1RNP抗體與MCTD和SLE病人雷諾現(xiàn)象密切相關(guān)，和腎臟損害呈負(fù)相關(guān)。長期觀察47例MCTD病人的臨床特征胸部X線或PET異常見于2185%的病人。肺部損害類似于SSc，SLE和PM。早期的概念（70年代）胸部X線或PET異常見于2185%的病人。但是這組病人與HLADR4有關(guān)聯(lián)，病人血清中有高滴度的抗70KD U1RNP抗體而抗Sm抗體,抗Scl-70抗體和抗Jo1抗體陰性或陽性率極低,這一點(diǎn)不同于SLE，PM/DM和SSc。此外MCTD病人骨質(zhì)侵蝕少且相對輕，血清類風(fēng)濕因子陽性率僅約3050%也不同于RA。但是并非所有的病人預(yù)后都好。彌漫性腎小球

17、腎炎和實(shí)質(zhì)間質(zhì)性病變很少發(fā)生，通常為膜性腎小球腎病，有時(shí)也可引起腎病綜合征，但大多數(shù)患者沒有癥狀。肺動(dòng)脈高壓而MCTD通常輕度的增生和中度的肺動(dòng)脈擴(kuò)大，而繼發(fā)于SSc的者肺動(dòng)脈高壓通常是繼發(fā)于肺間質(zhì)纖維化病變。5肺臟肺部表現(xiàn)并不是Sharp當(dāng)初描述的MCTD的表現(xiàn)，經(jīng)過多年的觀察發(fā)現(xiàn)肺部受累高達(dá)2585%。一項(xiàng)28例前詹性研究證實(shí)80%有肺部損害的證據(jù)，但其中69%是無癥狀的。肺部損害類似于SSc，SLE和PM。肺部病變起病隱襲，盡管沒有無癥狀，80%的MCTD有胸部放射學(xué)改變和肺功能測定異常，物理檢查P2分裂和亢強(qiáng)，或有胸腔積液。Rheumatology 2005;44:6566612022

18、/10/5最明顯的是單次呼吸一氧化碳彌散能力（DLCO） 能力下降。5肺A高壓根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)診斷肺動(dòng)脈高壓：勞力性呼吸困難，胸骨左沿收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢強(qiáng)，胸部影像示肺動(dòng)脈擴(kuò)張，心電圖右室面高電壓 心臟超聲右室增大。符合6條標(biāo)準(zhǔn)中的四項(xiàng)或四項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)診斷敏感性92%特異性100%。2022/10/5肺A高壓根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)診斷肺動(dòng)脈高壓：勞力性呼吸困難，胸骨 肺動(dòng)脈高壓而MCTD通常輕度的增生和中度的肺動(dòng)脈擴(kuò)大，而繼發(fā)于SSc的者肺動(dòng)脈高壓通常是繼發(fā)于肺間質(zhì)纖維化病變。甲皺微循環(huán)MCTD和SSc相似，但是發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)比后者大。11例無肺動(dòng)脈高壓和6例肺動(dòng)脈高壓尸解比較，兩組

19、都有內(nèi)膜增生纖維化和血栓形成。然而在肺動(dòng)脈高壓病人的血管直徑在200毫微米以上者彌漫性受累。2022/10/5 肺動(dòng)脈高壓而MCTD通常輕度的增生和中度的肺動(dòng)脈胸部表現(xiàn)胸部放射線檢查是多樣的，雙側(cè)基底部片狀浸潤，胸腔積液，胸膜肥厚，非特異性肺炎，和局部肺不張。合并出血性肺泡炎和彌漫性出血性肺泡炎者，和毛細(xì)血管炎或感染有關(guān)。2022/10/5胸部表現(xiàn)胸部放射線檢查是多樣的，雙側(cè)基底部片狀浸潤，胸腔積液肺部表現(xiàn)曾報(bào)道81例MCTD病人中有胸膜和肺受累占25%。包括呼吸困難（16%）胸痛7%，咳嗽5%。胸部放射學(xué)檢查顯示肺間質(zhì)病變19%，胸膜炎6%，肺浸潤4%，胸膜增厚。最明顯的是單次呼吸一氧化碳彌

20、散能力（DLCO） 能力下降。肺間質(zhì)病變（Interstitial Lung Disease，ILD)通常進(jìn)行性加重，6年隨訪肺活量降低35%， DLCO下降43%。肺動(dòng)脈高壓是主要的死亡原因。2022/10/5肺部表現(xiàn)曾報(bào)道81例MCTD病人中有胸膜和肺受累占25%。包X線與PET肺間質(zhì)病變是MCTD是最多見或常見的肺部并發(fā)癥。胸部X線或PET異常見于2185%的病人。臨床表現(xiàn)限制性呼吸困難，DLCO減少，胸部放射線檢查肺底網(wǎng)狀陰影,肺部病變先發(fā)性在肺底部，隨著病情進(jìn)展發(fā)展到肺尖部。2022/10/5X線與PET肺間質(zhì)病變是MCTD是最多見或常見的肺部并發(fā)癥。HRCT掃描MCTD以SSC為主

21、的肺部更易出現(xiàn)蜂窩狀改變。有報(bào)道144例經(jīng)高分辨CT（HRCT）檢測的MCTD，96例（66.6%）在活動(dòng)性肺間質(zhì)病變，其中75例（78.1%）有毛玻璃樣改變。目前普遍認(rèn)為HRCT是檢查MCTD早期肺間質(zhì)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。99mTc-DTPA（放射性锝99噴替酸）氣溶膠吸入成像測定肺上皮通透性，對肺間質(zhì)病變敏感性較高，正常清除時(shí)間T1/2在6080min之間。96例HRCT證明有肺間質(zhì)病變者掃描成像和清除試驗(yàn)均異常（14.443.2 min），治療半年后清除時(shí)間75/96 (78.1%)正常。這一診斷技術(shù)雖然敏感，但對肺上皮病變無特異性。 E. Bodolay, Rheumatology 2005

22、;44:6562022/10/5HRCT掃描MCTD以SSC為主的肺部更易出現(xiàn)蜂窩狀改變。肺功能檢查肺功能測定在活動(dòng)性ILD和非活動(dòng)性ILD以及非ILD病人之間并無顯著和差異，在96例活動(dòng)性ILD中只有33例（34.3%）有一氧化碳彌散能力（DLCO)降低。70%的病人肺功能異常。Sullivan等前詹性研究了34例MCTD病人，DLCO顯著下降（預(yù)測值的75%）占72%。用力肺活量下降者34%，靜態(tài)血氧不足占21%。回顧性分析證實(shí)在69%的病人DLCO是預(yù)測值的2066%。一些證據(jù)證明DLCO是MCTD肺部受累的明顯指標(biāo)。E. Bodolay, Rheumatology 2005;44:65

23、62022/10/5肺功能檢查肺功能測定在活動(dòng)性ILD和非活動(dòng)性ILD以及非IL6.腎臟受累不少見 腎臟受累約為1020%并且需要糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物治療。腎臟活組織檢查多為膜性小球腎病。有報(bào)道13例MCTD有免疫復(fù)合物腎小球腎炎，其中9例是膜性腎炎，系膜性，彌漫增殖性，膜性和小管間質(zhì)病變。彌漫性腎小球腎炎和實(shí)質(zhì)間質(zhì)性病變很少發(fā)生，通常為膜性腎小球腎病，有時(shí)也可引起腎病綜合征，但大多數(shù)患者沒有癥狀。有些患者出現(xiàn)腎血管性高血壓危象，與硬皮病腎危象類似。長期腎臟病變可引起淀粉樣變和腎功能不全。2022/10/56.腎臟受累不少見 腎臟受累約為1020%并且需要糖皮質(zhì)激7.消化系統(tǒng) 約6080%的

24、MCTD患者胃腸道受累，是重疊SSc的特征。一個(gè)21例食道受累的MCTD的研究，66%的患者有癥狀，71%病人有壓力異常。食道受累的程度和硬皮病的程度有關(guān)聯(lián)，但是在MCTD則不盡然。多數(shù)患者有食道功能障礙和食道壓力改變，這與皮膚硬化的嚴(yán)重程度無關(guān)。2022/10/57.消化系統(tǒng) 約6080%的MCTD患者胃腸道受累，是重疊MCTD病因及發(fā)病機(jī)理尚不明確。Arthritis Res Ther 2005, 7:R302抗U1RNP抗體與MCTD和SLE病人雷諾現(xiàn)象密切相關(guān)，和腎臟損害呈負(fù)相關(guān)。他們發(fā)現(xiàn)抗RNP抗體陽性并不能明確的區(qū)分這組疾病。一個(gè)21例食道受累的MCTD的研究，66%的患者有癥狀，

25、71%病人有壓力異常。但是并非所有的病人預(yù)后都好。長期觀察47例MCTD病人的臨床特征MCTD病人血清中普遍有高球蛋白血癥，主要是自身抗體。為減少激素副作用，應(yīng)加用免疫抑制劑如抗瘧藥、甲氨蝶呤和環(huán)磷酰胺等。然而病人并不一定同時(shí)具備MCTD的多種臨床表現(xiàn)，重疊的特征可以相繼出現(xiàn)，不同的患者表現(xiàn)亦不盡相同。肌痛是MCTD病人的常見癥狀。頭痛是相對常見的癥狀，主要是血管性頭痛，以偏頭痛居多。為減少激素副作用，應(yīng)加用免疫抑制劑如抗瘧藥、甲氨蝶呤和環(huán)磷酰胺等。治療本病以SLE、PM/DM、RA和SSc的治療原則為基礎(chǔ) 。混合性結(jié)締組織病科室學(xué)習(xí)肺部病變起病隱襲，盡管沒有無癥狀，80%的MCTD有胸部放射

26、學(xué)改變和肺功能測定異常，物理檢查P2分裂和亢強(qiáng)，或有胸腔積液。2 以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)者，輕者可應(yīng)用非甾類抗炎藥，重者加用甲氨蝶呤或抗瘧藥。1980年Nimelstein等隨訪了Sharp當(dāng)初報(bào)道的17例可資利用的病例，10例診斷為SSc，有些病例對中小劑量的糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳而需要大劑量的強(qiáng)的松治療。E.此時(shí)常類似于RA，SLE，或分類不明的結(jié)締組織病。8神經(jīng)系統(tǒng)CNS疾病并不多見，但是三叉神經(jīng)病變是常見的的問題。 頭痛是相對常見的癥狀，主要是血管性頭痛，以偏頭痛居多。有些病人頭痛伴發(fā)熱有時(shí)有肌痛，有些表現(xiàn)類似于濾過性病毒感染后遺癥。部分病人有腦膜刺激征，腦脊液檢查顯示無菌性腦膜炎，淋巴細(xì)

27、胞、蛋白增高。其他神經(jīng)系統(tǒng)受累包括癲癇樣發(fā)作，器質(zhì)性精神綜合征，多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，腦栓塞和腦出血等。2022/10/5MCTD病因及發(fā)病機(jī)理尚不明確。8神經(jīng)系統(tǒng)2022/10/9.血管中小血管內(nèi)膜輕度增生和中層肥厚是MCTD特征性的血管病變，組織學(xué)改變與SSc所見相似。所有MCTD患者有SSc樣的毛細(xì)血管顯微鏡下改變，73%患者可見灌木叢組織（bushy organization）。大多數(shù)患者有甲皺毛細(xì)血管襻的改變?nèi)缑?xì)血管擴(kuò)張，與SSc所見相同。甲皺毛細(xì)血管襻的SSc樣改變是MCTD與SLE的特征性區(qū)別?？箖?nèi)皮細(xì)胞抗體和血清VIII因子相關(guān)抗原水平的升高支持MCTD存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。血

28、管造影研究發(fā)現(xiàn)MCTD患者中等大小血管閉塞發(fā)病率高。9.血管中小血管內(nèi)膜輕度增生和中層肥厚是MCTD特征性的血管10血液系統(tǒng) MCTD血液學(xué)異常很常見。75%的患者有貧血，多數(shù)是慢性炎癥性貧血。 *60%的病例Coombs test陽性，但明顯的溶血少見。和SLE一樣，白細(xì)胞減少，其中主要是淋巴細(xì)胞減少。血小板減少不多見。2022/10/510血液系統(tǒng) MCTD血液學(xué)異常很常見。75%的患者有實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)血清抗U1 snRNP抗體。早期認(rèn)為是抗體是針對68KD U1RNP，后來確定是抗70KD U1RNP多肽抗體。MCTD病人血清中普遍有高球蛋白血癥，主要是自身抗體。IF-ANA和抗U1sn

29、RNP抗體是本病的特征。但是還存在其他自身抗體，包括抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體。顯著的特點(diǎn)是抗U1snRNP抗體。當(dāng)初Sharp等報(bào)道MCTD作為一種新的疾病時(shí)強(qiáng)調(diào)病人血清中有高滴度的斑點(diǎn)型IFANA，和抗RNP抗體，后來證明為抗U1RNP（70KD，A，和C蛋白）抗體。與SLE病人相比MCTD患者血清中的IF-ANA滴度非常高，可高達(dá)1：2560以上。 Danille Hof et al . Arthritis Res Ther 2005, 7:R3022022/10/5實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)Danille Hof et al . AU1UNP抗體抗U1RNP抗體與MCTD和SLE病人雷諾現(xiàn)象密切相關(guān)，和腎臟損

30、害呈負(fù)相關(guān)。高雷諾現(xiàn)象和低的腎臟損害也正是MCTD的特點(diǎn)。SLE病人血清中抗U1 snRNP抗體包括IgG和IgM兩種，MCTD則只有IgG而無IgM型抗U1RNP抗體?？乖瓫Q定簇定位發(fā)現(xiàn)MCTD和SLE有顯著的不同。U1-70KD蛋白和U1-A蛋白融合，在RNA結(jié)合U1-A蛋白區(qū)的短肽是MCTD血清的靶點(diǎn)，而不是SLE血清的靶點(diǎn)。而其他多肽則是兩種病人血清都可以識(shí)別的。是高滴度的IgG抗U1snRNP抗體是MCTD特異性抗體。 2022/10/5U1UNP抗體抗U1RNP抗體與MCTD和SLE病人雷諾現(xiàn)象診斷有四個(gè)MCTD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較研究顯示Alarcon-Segovia 和 Villa

31、real以及Kahn和Appelboom 兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性最好，分別為62.5和86.2%。如果用肌肉痛取代肌炎，敏感性增加到81.3% 。部分病人最初診斷為MCTD后來發(fā)展成RA或SLE，經(jīng)過長期隨訪有一半以上的病例仍符合MCTD的診斷。 2022/10/5診斷有四個(gè)MCTD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較研究顯示Alarcon-S2022/10/52022/10/32022/10/52022/10/32022/10/52022/10/3 (一)系統(tǒng)性硬化 皮膚硬化除面、手部外，臂、頸和軀干部亦可累及，ANA熒光核型除斑點(diǎn)型外尚可見著絲點(diǎn)型，抗nRNP抗體陽性率低且為低效價(jià)，對糖皮質(zhì)激素療效較差。

32、(二)SLE 常見顴部蝶形紅斑、腎臟累及多且程度較重，抗dsDNA、抗Sm抗體陽性、補(bǔ)體低下，罕見甲周緣灌木叢型毛細(xì)血管擴(kuò)張，手面腫脹和手指硬化罕見。 (三)皮肌炎和多發(fā)性肌炎 MCTD尚具有皮肌炎和肌炎一些臨床表現(xiàn)如肌痛、肌無力，但缺乏多發(fā)性肌炎和皮肌炎肌肉受累特征性，無皮肌炎特征性皮膚表現(xiàn)，且合并若干系統(tǒng)性硬化和SLE特征，血清高陽性率和高效價(jià)抗nRNP抗體，而抗Jo-1抗體陰性，上述不同表現(xiàn)可予區(qū)別。鑒別診斷2022/10/5 (一)系統(tǒng)性硬化 皮膚硬化除面、手部外，臂、頸和軀干部亦可這類病人對短期大劑量糖皮質(zhì)激素效果明顯。然而病人并不一定同時(shí)具備MCTD的多種臨床表現(xiàn)，重疊的特征可以相

33、繼出現(xiàn)，不同的患者表現(xiàn)亦不盡相同。最明顯的是單次呼吸一氧化碳彌散能力（DLCO） 能力下降。Peak incidence: 15-25 years通過30年的觀察結(jié)論并非如此。腎臟活組織檢查多為膜性小球腎病。 MCTD血液學(xué)異常很常見。除了阿司匹林、鈣通道拮抗劑如硝苯地平10mg，每日3-4次，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑如卡托普利12.6%）在活動(dòng)性肺間質(zhì)病變，其中75例（78.白細(xì)胞減少/淋巴細(xì)胞減少此時(shí)常類似于RA，SLE，或分類不明的結(jié)締組織病。Arthritis Res Ther 2005, 7:R302臨床表現(xiàn)限制性呼吸困難，DLCO減少，胸部放射線檢查肺底網(wǎng)狀陰影,肺部病變先發(fā)性在肺底

34、部，隨著病情進(jìn)展發(fā)展到肺尖部。用力肺活量下降者34%，靜態(tài)血氧不足占21%。胸部放射線檢查是多樣的，雙側(cè)基底部片狀浸潤，胸腔積液，胸膜肥厚，非特異性肺炎，和局部肺不張。如出現(xiàn)指端潰瘍或壞死，可使用靜脈擴(kuò)血管藥物，如前列環(huán)素。3%）有一氧化碳彌散能力（DLCO)降低。11例無肺動(dòng)脈高壓和6例肺動(dòng)脈高壓尸解比較，兩組都有內(nèi)膜增生纖維化和血栓形成。在治療過程中，無菌性腦膜炎、肌炎、漿膜炎、心包炎和心肌炎對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好，而腎病綜合征、雷諾現(xiàn)象、毀損型關(guān)節(jié)病變、指端硬化和外周神經(jīng)病變對激素反應(yīng)差。為減少激素副作用，應(yīng)加用免疫抑制劑如抗瘧藥、甲氨蝶呤和環(huán)磷酰胺等。2022/10/5這類病人對短期大劑量

35、糖皮質(zhì)激素效果明顯。2022/10/3治療治療本病以SLE、PM/DM、RA和SSc的治療原則為基礎(chǔ) 。1 雷諾現(xiàn)象：首先注意保暖，避免手指外傷，避免使用振動(dòng)性工具工作和戒煙等。應(yīng)用抗血小板聚集藥物如阿司匹林，予擴(kuò)血管藥物如鈣通道拮抗劑硝苯地平每日30mg，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑如卡托普利每日6.25-25mg。局部可試用前列環(huán)素軟膏外用。如出現(xiàn)指端潰瘍或壞死，可使用靜脈擴(kuò)血管藥物，如前列環(huán)素。2 以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)者，輕者可應(yīng)用非甾類抗炎藥，重者加用甲氨蝶呤或抗瘧藥。治療治療本病以SLE、PM/DM、RA和SSc的治療原則為基治療3 以肌炎為主要表現(xiàn)者，選用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。輕癥和

36、慢性病程應(yīng)用小-中等量激素如波尼松每日10-30mg，急性起病和重癥患者應(yīng)用波尼松每日60-100 mg，同時(shí)加用甲氨蝶呤，必要時(shí)可采用靜脈用免疫球蛋白。4 肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈高壓是MCTD患者致死的主要原因，所以應(yīng)該早期、積極治療。 除了阿司匹林、鈣通道拮抗劑如硝苯地平10mg，每日3-4次，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑如卡托普利12.5-25mg，每日2-3次外，還可應(yīng)用中-大量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，首選環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤。 治療3 以肌炎為主要表現(xiàn)者，選用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療治療5 腎臟病變：膜性腎小球腎炎可選用糖皮質(zhì)激素如波尼松每日15-60 mg。腎病綜合征對激素反應(yīng)差，可加用環(huán)磷

37、酰胺或苯丁酸氮芥等免疫抑制劑。有腎功能衰竭患者應(yīng)進(jìn)行透析治療。6 食道功能障礙：輕度吞咽困難應(yīng)用潑尼松每日15-30 mg。在治療過程中，無菌性腦膜炎、肌炎、漿膜炎、心包炎和心肌炎對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好，而腎病綜合征、雷諾現(xiàn)象、毀損型關(guān)節(jié)病變、指端硬化和外周神經(jīng)病變對激素反應(yīng)差。胃、食道病變治療方案參考SSc。為減少激素副作用，應(yīng)加用免疫抑制劑如抗瘧藥、甲氨蝶呤和環(huán)磷酰胺等。在使用上述藥物時(shí)應(yīng)定期查血、尿常規(guī)，肝、腎功能，避免不良反應(yīng)。治療5 腎臟病變：膜性腎小球腎炎可選用糖皮質(zhì)激素如波尼松每 預(yù)后最初對MCTD的描述是相對好的預(yù)后和糖皮質(zhì)激素治療效果很好。通過30年的觀察結(jié)論并非如此。毫無疑問抗

38、U1RNP抗體陽性沒有嚴(yán)重的腎臟疾病，沒有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)病變，在這些方面是比SLE好一些。2022/10/5 預(yù)后最初對MCTD的描述是相對好的預(yù)后和糖皮質(zhì)激素治療效果白細(xì)胞減少/淋巴細(xì)胞減少早期認(rèn)為MCTD不累及腎臟，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)1030%的病人有腎臟損害。抗原決定簇定位發(fā)現(xiàn)MCTD和SLE有顯著的不同。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)診斷肺動(dòng)脈高壓：勞力性呼吸困難，胸骨左沿收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢強(qiáng)，胸部影像示肺動(dòng)脈擴(kuò)張，心電圖右室面高電壓 心臟超聲右室增大。此外MCTD病人骨質(zhì)侵蝕少且相對輕，血清類風(fēng)濕因子陽性率僅約3050%也不同于RA。彌漫性腎小球腎炎和實(shí)質(zhì)間質(zhì)性病變很少發(fā)生，通常為膜性腎小球腎病，有時(shí)也可引起腎病綜合征，但大多數(shù)患者沒有癥狀。然而病人并不一定同時(shí)具備MCTD的多種臨床表現(xiàn)，重