內科學高血壓病宣講培訓課件

1、內科學高血壓病宣講內科學高血壓病宣講高血壓指以血壓升高為主要表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征原發(fā)性高血壓（高血壓?。?0%-95%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）5%-10%2內科學高血壓病宣講高血壓指以血壓升高為主要表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的綜一、高血壓診斷標準中國高血壓防治指南(2004)血壓分類SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血壓130(90)85(60)正常高值130-13985-89高血壓140903內科學高血壓病宣講一、高血壓診斷標準中國高血壓防治指南(2004)血壓分類SB中國高血壓防治指南(2004)血壓分類SBP(mmHg)DBP(mmHg)輕度(1級)1

2、40-15990-99中度(2級)160-179100-109重度(3級)180110單純收縮期140904內科學高血壓病宣講中國高血壓防治指南(2004)血壓分類SBP(mmHg)DBSBP與DBP不在同一標準時，以高者為準既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達標準，也應診斷高血壓單純收縮期高血壓也可按收縮壓水平分為1、2、3級5內科學高血壓病宣講SBP與DBP不在同一標準時，以高者為準5內科學高血壓病宣講二、流行病學原發(fā)性高血壓是最常見的心血管病長期高血壓是多種心、腦血管病的危險因素影響心、腦、腎等重要臟器的結構與功能，最終可導致其功能衰竭6內科學高血壓病宣講二、流行病學原發(fā)

3、性高血壓是最常見的心血管病6內科學高血壓病宣7圖 四次全國高血壓調查15歲以上人群高血壓患病率的比較粗率年齡標化率7內科學高血壓病宣講7圖 四次全國高血壓調查15歲以上人群高血壓患病率8全國城市傳染病與三種非傳染性疾病死亡率變化2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要死亡率（/10萬）8內科學高血壓病宣講8全國城市傳染病與三種非傳染性疾病死亡率變化2009年中國衛(wèi)92009年全國衛(wèi)生統(tǒng)計提要國家衛(wèi)生部中國城市居民主要疾病導致死亡的百分比心腦血管疾病惡性腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病損傷和中毒消化系統(tǒng)疾病內分泌、營養(yǎng)和代謝免疫疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病（）2008年9內科學高血壓病宣講92009年全國衛(wèi)生統(tǒng)計提要國家衛(wèi)生部中國城

4、市居民主要10高血壓控制狀況美國NHANES I1976-80美國NHANES II1988-91中國高血壓調查1991知曉率51%73%27%治療率31%55%12%控制率10%29% 3%美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNC VI；陶壽淇等，中國高血壓雜志 1995。*: 內部資料。中國高血壓調查2002*30.2%24.7% 6.1%10內科學高血壓病宣講10高血壓控制狀況美國NHANES I1976-80美國NH二、流行病學三高患病率高死亡率高致殘率高11內科學高血壓病宣講二、流行病學三高11內科學高血壓病宣講二、流行病學三低知曉率低服藥率低控制率低1

5、2內科學高血壓病宣講二、流行病學三低12內科學高血壓病宣講三、發(fā)病因素原發(fā)性高血壓病因尚不清楚目前認為可能是存在一定的遺傳易感性(40%)，加上多種后天環(huán)境因素(60%)的相互作用，使正常血壓調節(jié)機制失代償所致13內科學高血壓病宣講三、發(fā)病因素原發(fā)性高血壓病因尚不清楚13內科學高血壓病宣講14高血壓發(fā)病的危險因素不可改變的危險因素 可改變的危險因素 年齡 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長期超量飲酒 缺乏體力活動 長期精神緊張 14內科學高血壓病宣講14高血壓發(fā)病的危險因素不可改變的危險因素 可改其他因素 避孕藥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)15內科學高血壓病宣講其他因

6、素 避孕藥15內科學高血壓病宣講四、發(fā)病機制16內科學高血壓病宣講四、發(fā)病機制16內科學高血壓病宣講四、發(fā)病機制一.血壓的調節(jié)神經調節(jié)體液調節(jié)二.交感神經系統(tǒng)活性亢進三.腎性水鈉潴留四.腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)五.細胞離子轉運異常六.胰島素抵抗七.內皮功能異常17內科學高血壓病宣講四、發(fā)病機制一.血壓的調節(jié)神經調節(jié)體液調節(jié)17內科學高血壓五、病理改變動脈細小動脈硬化玻璃樣變中層平滑肌細胞增殖和纖維化管壁增厚，管腔狹窄血管壁重塑或重構大中動脈粥樣硬化18內科學高血壓病宣講五、病理改變動脈18內科學高血壓病宣講五、病理改變心臟左心室肥厚、擴大心力衰竭高血壓心臟病19內科學高血壓病宣講五、病理改變心

7、臟19內科學高血壓病宣講20內科學高血壓病宣講20內科學高血壓病宣講五、病理改變3.大腦微小動脈瘤形成、破裂、出血腦出血腦動脈粥樣硬化，血栓形成腦梗死，腔隙性腦梗死21內科學高血壓病宣講五、病理改變3.大腦21內科學高血壓病宣講22內科學高血壓病宣講22內科學高血壓病宣講腦出血23內科學高血壓病宣講腦出血23內科學高血壓病宣講腦梗塞24內科學高血壓病宣講腦梗塞24內科學高血壓病宣講五、病理改變4.腎臟腎小動脈硬化腎小球纖維化、萎縮腎功能不全腎功能衰竭25內科學高血壓病宣講五、病理改變4.腎臟25內科學高血壓病宣講腎損害26內科學高血壓病宣講腎損害26內科學高血壓病宣講5.視網膜損害27內科學高

8、血壓病宣講5.視網膜損害27內科學高血壓病宣講六、臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)多見于中老年人起病隱匿，進展緩慢，多無明顯癥狀，常于偶爾體格檢查時發(fā)現(xiàn)或發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)28內科學高血壓病宣講六、臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)28內科學高血壓病宣講一般表現(xiàn)癥狀頭昏、頭痛、頭暈、頭脹、眼花、耳鳴、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀與血壓水平不一定成比例29內科學高血壓病宣講一般表現(xiàn)癥狀29內科學高血壓病宣講體征主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、呈金屬音第四心音主動脈瓣區(qū)收縮期雜音、收縮早期喀喇音左心室肥大體征30內科學高血壓病宣講體征30內科學高血壓病宣講三、惡性或急進型高血壓DBP130mmHg 頭痛、視力模糊、眼底

9、出血、滲出和乳頭水腫，腎損害進展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭31內科學高血壓病宣講三、惡性或急進型高血壓DBP130mmHg31內科學高血四、高血壓引起的并發(fā)癥高血壓心房顫動主動脈夾層癡呆慢性腎功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血壓腦病冠心病腦出血缺血性腦卒中子癇32內科學高血壓病宣講四、高血壓引起的并發(fā)癥高血壓心房顫動主動脈夾層癡呆慢性腎功能并發(fā)癥（一）高血壓危象有誘因血壓急劇上升，頭痛、面色蒼白或潮紅、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸氣促及視力模糊等癥狀。兒茶酚胺分泌增高33內科學高血壓病宣講并發(fā)癥（一）高血壓危象有誘因33內科學高血壓病宣講（二）高血壓腦病劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔

10、吐、煩燥不安、視力障礙、抽搐、意識模糊、甚至昏迷。檢查：視乳頭水腫、顱內壓增高34內科學高血壓病宣講（二）高血壓腦病34內科學高血壓病宣講（三）腦血管病腦動脈硬化、腦血栓形成、腔 隙樣腦梗塞、腦出血、TIA（四）心力衰竭（五）慢性腎功能衰竭（六）主動脈夾層35內科學高血壓病宣講（三）腦血管病35內科學高血壓病宣講七、診斷與鑒別診斷診斷確定血壓升高非同日測量血壓2次達到標準排除繼發(fā)性高血壓分級與危險分層量化估計預后36內科學高血壓病宣講七、診斷與鑒別診斷診斷36內科學高血壓病宣講臨床病史和家族史重點了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、腎病、心律失常、心力衰竭史危險因素、靶器官損害、并存臨

11、床情況既往藥物治療37內科學高血壓病宣講臨床病史和家族史重點了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒體格檢查測量雙上肢血壓(必要時測量雙下肢血壓)體質指數(BMI)、腰圍(WC)檢查眼底38內科學高血壓病宣講體格檢查測量雙上肢血壓(必要時測量雙下肢血壓)38內科學高血常規(guī)實驗檢查項目血生化：血鉀、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐血紅蛋白和紅細胞壓積尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢心電圖39內科學高血壓病宣講常規(guī)實驗檢查項目血生化：血鉀、空腹血糖、血脂(TC、LDL-進一步實驗檢查項目24h動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈和股動脈超聲、空腹及餐后血糖、

12、C反應蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片40內科學高血壓病宣講進一步實驗檢查項目24h動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈和股鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的動脈血壓升高占所有高血壓的5-10%通過治療原發(fā)病可根治或控制41內科學高血壓病宣講鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓41內科學高血壓病宣講腎實質性高血壓急性或慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎腎移植后腎臟損害為主，出現(xiàn)較早42內科學高血壓病宣講腎實質性高血壓急性或慢性腎小球腎炎42內科學高血壓病宣講腎血管性高血壓單側或雙側腎動脈狹窄腎動脈先天性纖維肌性發(fā)育不良多發(fā)性大動脈炎腎動脈粥樣硬化上腹部或肋脊角可聞及血管雜音4

13、3內科學高血壓病宣講腎血管性高血壓單側或雙側腎動脈狹窄43內科學高血壓病宣講3.原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓伴低鉀血癥、肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿血漿醛固酮增多血漿腎素活性降低44內科學高血壓病宣講3.原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓伴低鉀血癥、肌無力、周期性麻痹、4.嗜鉻細胞瘤陣發(fā)性高血壓伴交感神經興奮表現(xiàn)、血糖升高、代謝亢進血和尿兒茶酚胺及其代謝產物3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)增高45內科學高血壓病宣講4.嗜鉻細胞瘤陣發(fā)性高血壓45內科學高血壓病宣講46內科學高血壓病宣講46內科學高血壓病宣講皮質醇增多癥Cushing 綜合征高血壓伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增

14、高尿17-羥和17-酮類固醇增多47內科學高血壓病宣講皮質醇增多癥Cushing 綜合征47內科學高血壓病宣講主動脈縮窄多數先天性血管畸形少數多發(fā)性大動脈炎上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低48內科學高血壓病宣講主動脈縮窄多數先天性血管畸形48內科學高血壓病宣講妊娠高血壓發(fā)生于妊娠中后期分娩后或終止妊娠后部分恢復為正常血壓部分演變?yōu)樵l(fā)性高血壓49內科學高血壓病宣講妊娠高血壓發(fā)生于妊娠中后期49內科學高血壓病宣講注意繼發(fā)性高血壓40歲以下年輕高血壓患者血壓升高明顯多種降壓藥物聯(lián)合療效不佳急進性或惡性高血壓病情突然變化者50內科學高血壓病宣講注意繼發(fā)性高血壓40歲以下年輕高血壓患者50內科學高血壓

15、病宣進一步實驗檢查項目血漿腎素活性血、尿醛固酮血、尿兒茶酚胺大動脈造影腎臟和腎上腺超聲、CT或MRI51內科學高血壓病宣講進一步實驗檢查項目血漿腎素活性51內科學高血壓病宣講高血壓患者臨床評價評價血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評價靶器官損害及其嚴重程度評價其它心血管危險因素和影響預后與治療的臨床病癥52內科學高血壓病宣講高血壓患者臨床評價評價血壓水平52內科學高血壓病宣講53內科學高血壓病宣講53內科學高血壓病宣講54內科學高血壓病宣講54內科學高血壓病宣講心血管危險因素水平分層 血壓（mmHg)其他危險因素1級2級3級和病史 收縮壓 140-159或 收縮壓 160-179或 收縮壓 大于18

16、0或 舒張壓 90-99 舒張壓 100-109 舒張壓 =110I 無其他危險因素 低危 中危 高危II 1-2個危險因素 中危 中危很高危III =3個危險因素 或靶器官損害 高危 高危很高危 或糖尿病IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危55內科學高血壓病宣講心血管危險因素水平分層 血壓（mmHg)八、治療一、目的與原則最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險降壓的同時干預所有可逆性危險因素適當處理并存臨床情況56內科學高血壓病宣講八、治療一、目的與原則56內科學高血壓病宣講導致心血管死亡的事件鏈冠脈血栓形成猝死心肌喪失心力衰竭死亡神經內分泌活化心肌缺血冠狀動脈病變粥樣硬化左心室肥

17、厚危險因子 高脂血癥 高血壓 糖尿病 吸煙Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.心肌梗死心律失常重構心室擴大57內科學高血壓病宣講導致心血管死亡的事件鏈冠脈血栓形成猝死心肌喪失心力衰竭死亡神二、降壓目標一般情況140/90mmHg老年患者SBP150mmHg，但舒張壓不能低于6570mmHg合并糖尿病和或腎病130/80mmHg58內科學高血壓病宣講二、降壓目標58內科學高血壓病宣講高危組和極高危組立即開始降壓治療同時糾正其他危險因素治療并存臨床情況改善生活方式或行為59內科學高血壓病宣講高危組和極高危組立即開始降壓治療59內科學高血壓病宣講中危組可觀

18、察血壓數周同時糾正其他危險因素改善生活方式或行為60內科學高血壓病宣講中危組可觀察血壓數周60內科學高血壓病宣講低危組可觀察血壓數月改善生活方式或行為61內科學高血壓病宣講低危組可觀察血壓數月61內科學高血壓病宣講改善生活方式或行為合理膳食適當運動戒煙限酒心理平衡62內科學高血壓病宣講改善生活方式或行為合理膳食適當運動62內科學高血壓病宣講合理膳食限制鈉鹽、減少脂肪、增加蔬菜水果、改善飲食結構、節(jié)制飲酒63內科學高血壓病宣講合理膳食63內科學高血壓病宣講保持正常體重(BMI25kg/m2)堅持適量體力活動戒煙保持良好心態(tài)，正確對待各種環(huán)境壓力64內科學高血壓病宣講保持正常體重(BMI25kg/

19、m2)64內科學高血壓病宣降壓藥物治療利尿劑受體阻滯劑鈣離子拮抗劑(CCB)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素受體阻滯劑(ARB)65內科學高血壓病宣講降壓藥物治療利尿劑65內科學高血壓病宣講給藥原則長期、終身治療24h平穩(wěn)降壓可耐受的最低水平有效而無明顯副作用不影響生活質量66內科學高血壓病宣講給藥原則長期、終身治療66內科學高血壓病宣講給藥原則較小有效劑量聯(lián)合用藥不宜頻繁換藥長效、方便、經濟遵循個體化給藥原則67內科學高血壓病宣講給藥原則較小有效劑量67內科學高血壓病宣講利尿劑雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）12.5mg-25mg qd吲達帕胺（壽比山、鈉催離）1.25mg-2.5mg q

20、d68內科學高血壓病宣講利尿劑雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）12.5mg-25mg qd6利尿劑尤其適宜于老年收縮期高血壓伴充血性心力衰竭女性高血壓合并肥胖合并糖尿病69內科學高血壓病宣講利尿劑尤其適宜于老年收縮期高血壓69內科學高血壓病宣講禁忌癥絕對：痛風相對：妊娠70內科學高血壓病宣講禁忌癥絕對：痛風70內科學高血壓病宣講受體阻滯劑美托洛爾25mg- 100mg bid阿替洛爾50mg-100mg qd比索洛爾5mg-10mg qd卡維洛爾12.5-25mg qd-bid71內科學高血壓病宣講受體阻滯劑美托洛爾25mg- 100mg bid71內科受體阻滯劑尤其適用于較年輕患者心率較快患者合并心絞

21、痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠72內科學高血壓病宣講受體阻滯劑尤其適用于較年輕患者72內科學高血壓病宣講禁忌癥絕對：-AVN、 病竇、哮喘、COPD、急性心衰相對：周圍血管病、糖耐量減低、運動員或經常運動者73內科學高血壓病宣講禁忌癥絕對：-AVN、 73內科學高血壓病宣講鈣通道阻滯劑CCB硝苯地平5mg-10mg tid硝苯地平控釋片（拜新同）30mg-60mg qd尼群地平10mg bid74內科學高血壓病宣講鈣通道阻滯劑CCB硝苯地平5mg-10mg tid74內科CCB非洛地平緩釋片（波依定）2.5mg-5mg qd氨氯地平（絡活喜） 5mg qd拉西地平 4mg qd75內科學

22、高血壓病宣講CCB非洛地平緩釋片（波依定）2.5mg-5mg qd75CCB尤其適用于老年收縮期高血壓合并心絞痛合并頸動脈粥樣硬化合并周圍血管病妊娠76內科學高血壓病宣講CCB尤其適用于老年收縮期高血壓76內科學高血壓病宣講內科學高血壓病宣講培訓課件血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI卡托普利 12.5mg-50mg bid-tid依那普利 10mg-20mg bid貝那普利 10mg-20mg qd培哚普利 4mg qd雷米普利2.5-10mg qd78內科學高血壓病宣講血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI卡托普利 12.5mg-50ACEI尤其適用于伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病肥胖患者79內科學高血壓病宣講ACEI尤其適用于伴充血性心力衰竭79內科學高血壓病宣講禁忌癥絕對：妊娠、高血鉀、雙側腎動脈狹窄80內科學高血壓病宣講禁忌癥絕對：妊娠、高血鉀、雙側腎動脈狹窄80內科學高血壓病宣血管緊張素受體阻滯劑ARB氯沙坦50mg-100mg qd纈沙坦80mg-160mg qd伊貝沙坦150mg-300mg qd81內科學高血壓病宣講血管緊張素受體阻滯劑ARB氯沙坦50mg-100mg qARB尤其適用于伴充血性心力衰竭合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病ACEI所致咳嗽82內科學高血壓病宣講ARB尤其適