內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影培訓(xùn)課件

1、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影病例摘要女性患者、76歲，既往有高血壓、冠心病病史十余年。因上腹痛一天住院。住院第二天患者出現(xiàn)多汗、煩躁、四肢冷、少尿表現(xiàn)，此時(shí)血壓8050mmHg，給與抗炎、補(bǔ)液、升壓治療，血壓始終在80605040mmHg，無(wú)尿、體溫不升，出現(xiàn)全身皮膚出血點(diǎn)、瘀瘢等。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影2病例摘要女性患者、76歲，既往有高血壓、冠心病病史十余年。因?qū)嶒?yàn)室及輔助檢查 入院時(shí)：HGB:115g/L;WBC:13.0 x109/L;PLT:328x109/L。 休克時(shí)： HGB:84g/L;WBC:52.7x109/L;PLT:46x109/L。 T.BIL:139.2u

2、mol/L;D.BIL:63.1 umol/L 凝血酶原時(shí)間：16.5秒（11.515） 部分凝血活酶時(shí)間：56.6秒（27.039.0） 纖維蛋白原：8.63g/L（2.00-4.00)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影3實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影3B超： 膽管寬912mm，膽管內(nèi)見不規(guī)則團(tuán)塊， 壁毛糙，下腹腸腔間隙少量滲液。 診斷化膿性膽管炎、膽管占位？臨床診斷： 化膿性膽管炎 感染性休克、DIC內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影4B超：內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影4急診ERCP BP:7050mmHg;患者神志恍惚，術(shù)前用6542（5mg），造影順利、乳頭上方見一較大憩室，直徑約2.53.0cm，乳頭開口及憩室內(nèi)

3、有較多膿液，膽總管增寬，未見明顯結(jié)石，造影劑排泄不暢，置入鼻膽管。 治療時(shí)間：8分鐘。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影5急診ERCP內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影5內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影6內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影6內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影7內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影7內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影8內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影8術(shù)后安返病房，經(jīng)補(bǔ)液、抗炎、補(bǔ)充白蛋白、血漿、全血、血小板、改善微循環(huán)、鼻膽管沖洗等綜合治療，次日血壓平穩(wěn)。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影9術(shù)后安返病房，經(jīng)補(bǔ)液、抗炎、補(bǔ)充白蛋白、血漿、全血、血小板、什么是ERCP？?jī)?nèi)鏡下逆行胰膽管造影10什么是ERCP？?jī)?nèi)鏡下逆行胰膽管造影10內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影Endoscopic Retrogr

4、ade CholangiopancreatographyERCP內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影11內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影Endoscopic Retrogr 上帝在創(chuàng)造人類的時(shí)候，同時(shí)創(chuàng)造了完美。 ERCP或者是這樣的一個(gè)體現(xiàn)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影12 上帝在創(chuàng)造人類的時(shí)候，同時(shí)創(chuàng)造了完美。內(nèi)鏡下發(fā)展史1968年內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）問世，上世紀(jì)七十年代末期引入我國(guó)并逐步普及。1974年內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開（EST）用于臨床，隨后鼻膽管引流術(shù)（ENBD）等系列治療性ERCP技術(shù)相繼出現(xiàn)。隨著磁共振胰膽管成像（MRCP）等影像技術(shù)的進(jìn)步，ERCP逐漸由單純?cè)煊霸\斷，過渡到集診斷和微創(chuàng)治療為一

5、體的綜合診療技術(shù)。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影13發(fā)展史1968年內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）問世，內(nèi)概述內(nèi)鏡操作中難度最大內(nèi)鏡操作中風(fēng)險(xiǎn)最大治療效果明顯 膽總管結(jié)石清除率90%，緩解梗阻性黃疸85%內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影14概述內(nèi)鏡操作中難度最大內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影14概述術(shù)前檢查的適應(yīng)證、知情同意及必要的預(yù)防措施術(shù)中內(nèi)鏡檢查和治療的完成情況 術(shù)后并發(fā)癥的識(shí)別和處理、病理隨訪內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影15概述術(shù)前內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影15術(shù)前適應(yīng)癥 知情同意預(yù)防措施內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影16術(shù)前適應(yīng)癥 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影16適應(yīng)癥：（2007版）(1)膽道梗阻引起的黃疸。(2)臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查支

6、持胰腺或膽道疾病。(3)癥狀或表現(xiàn)提示胰腺惡性腫瘤而直接的影像學(xué)結(jié)果模棱兩可或正常。(4)原因不明的胰腺炎。( 5)慢性胰腺炎或胰腺假囊腫的術(shù)前評(píng)價(jià)。(6)Oddis括約肌測(cè)壓。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影17適應(yīng)癥：（2007版）(1)膽道梗阻引起的黃疸。內(nèi)鏡下逆行胰適應(yīng)癥：（2007版）(7)由于膽總管結(jié)石、乳頭狹窄、Oddis括約肌功能不全、Sump綜合征、膽總管囊腫以及無(wú)手術(shù)適應(yīng)證的壺腹癌需行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)。(8)良惡性狹窄、瘺管、術(shù)后膽瘺或大的膽總管結(jié)石的支架治療。(9)膽管狹窄的氣囊擴(kuò)張鼻膽引流管放置。(10)胰腺假性囊腫引流。(11)胰管或膽管組織活檢。(12)胰腺疾病的一系列治

7、療。 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影18適應(yīng)癥：（2007版）(7)由于膽總管結(jié)石、乳頭狹窄、Odd適應(yīng)癥：非適應(yīng)癥實(shí)驗(yàn)室或非侵襲性影像學(xué)檢查未提示腹痛是由于胰膽疾病引起的。需要進(jìn)行Oddis括約肌測(cè)壓時(shí),才可進(jìn)行ERCP 膽囊切除術(shù)前的常規(guī)檢查術(shù)前ERCP只對(duì)膽管炎、膽管梗阻可能性很大或者臨床及影像學(xué)研究提示膽管結(jié)石的患者才考慮應(yīng)用。 存在手術(shù)切除機(jī)會(huì)的膽管遠(yuǎn)端惡性梗阻為解決梗阻常規(guī)行ERCP但沒有證據(jù)支持術(shù)前的膽管減壓治療可改善手術(shù)預(yù)后,卻會(huì)引起術(shù)前及術(shù)后的并發(fā)癥。 急性膽管炎或有嚴(yán)重瘙癢癥狀手術(shù)可能會(huì)被推遲的患者可以手術(shù)前ERCP解決梗阻內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影19適應(yīng)癥：非適應(yīng)癥實(shí)驗(yàn)室或非侵襲性影像

8、學(xué)檢查未提示腹痛是由于胰適應(yīng)癥：解讀進(jìn)行ERCP需慎重權(quán)衡患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)單純檢查目的的ERCP 不主張避免不必要的ERCP內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影20適應(yīng)癥：解讀進(jìn)行ERCP需慎重權(quán)衡患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡下逆行知情同意內(nèi)鏡操作風(fēng)險(xiǎn)無(wú)痛苦內(nèi)鏡及鎮(zhèn)靜藥物的風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影21知情同意內(nèi)鏡操作風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影21指南推薦知情同意書姓名： 性別： 年齡：科室： 病區(qū)： 床號(hào)： 住院號(hào)：術(shù)前診斷：擬行內(nèi)鏡手術(shù)方式：操作日期：麻醉選擇：鎮(zhèn)靜 咽喉麻醉 靜脈麻醉 靜脈麻醉+氣管插管根據(jù)患者目前的病情及目前診斷，需要實(shí)施上述ERCP操作（手術(shù)）。操作者將嚴(yán)格按醫(yī)護(hù)常規(guī)實(shí)施相關(guān)操作。在一般情

9、況下，此操作是安全有效的，但本項(xiàng)操作屬于侵入性操作，少數(shù)患者可能遇到以下情況：麻醉意外；心肺腦等器官意外；造影劑過敏；因技術(shù)困難或患者不合作，膽管/胰管插管不成功，或未達(dá)到預(yù)期的操作目的；高淀粉酶血癥/胰腺炎，甚至重癥胰腺炎；消化系（含膽道、胰腺、肝臟）損傷、出血、穿孔；膽道/膽囊感染、肝膿腫、腹腔感染；因結(jié)石過大/多，或存在膽管狹窄，難以取凈結(jié)石；或雖已盡量結(jié)石，仍有部分殘留；取石后膽道/胰管結(jié)石復(fù)發(fā)；支架置入術(shù)后發(fā)生阻塞、移位、消化道損傷、無(wú)法取出；由于各種原因（如疾病原因），術(shù)后療效不佳；術(shù)中根據(jù)病情需要而采取相應(yīng)的操作（如括約肌切開、膽胰管引流等）；其他無(wú)法預(yù)料的意外；_。上述情況多數(shù)

10、較為輕微，可經(jīng)保守（藥物）治療控制；少數(shù)情況可能較為危重，需要再次內(nèi)鏡介入、放射介入或手術(shù)治療；嚴(yán)重病例甚至有生命危險(xiǎn)。一旦發(fā)生上述情況，醫(yī)院將積極予以救治。經(jīng)醫(yī)生告知，我已了解上述情況并表示理解。因病情需要。我同意手術(shù)（操作），并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。上述談話記錄，如與事實(shí)無(wú)誤，請(qǐng)患者（受托人）閱后簽名。本次談話記錄經(jīng)簽名后生效。患者/受托人簽字： 年 月 日受托人與患者關(guān)系：經(jīng)治醫(yī)生簽字： 年 月 日手術(shù)醫(yī)生簽字： 年 月 日內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影22指南推薦知情同意書姓名： 性別： 年齡：科室并發(fā)癥胰腺炎心肺不良反應(yīng),通常由于鎮(zhèn)靜藥物引起十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后出血十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后感染

11、性膽管炎多見,也包括膽囊炎以及胰腺周圍積液的感染穿孔一旦出現(xiàn)并發(fā)癥,可能會(huì)住院治療。如果出現(xiàn)穿孔,可能需要外科修補(bǔ)。 備注：一旦出現(xiàn)并發(fā)癥會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用、有的并發(fā)癥需要外科干預(yù)。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影23并發(fā)癥胰腺炎內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影23ERCP相關(guān)并發(fā)癥 國(guó)外報(bào)道 國(guó)內(nèi)報(bào)道 （19962007） （2009）總體并發(fā)癥發(fā)生率 （4.09.8）% 7.92%急性胰腺炎 （1.35.4）% 4.31%膽管炎、感染 （0.61.0）% 1.41%消化道出血 （0.82.0）% 1.71%腸穿孔 （0.30.6）% 0.26%其他 （0.51.6）% 0.23%重癥并發(fā)癥 （1.61.

12、8）% 0.37%死亡 （0.120.42）% 0.26%中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組 ERCP診治指南（2010版） 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影24ERCP相關(guān)并發(fā)癥 國(guó)并發(fā)癥：胰腺炎發(fā)生率1% 7% 不同情況發(fā)生率差別大后果胰腺炎可能很嚴(yán)重可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)需要手術(shù)治療甚至死亡相關(guān)因素患者操作者內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影25并發(fā)癥：胰腺炎發(fā)生率1% 7% 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影25并發(fā)癥：膽管炎、膽囊炎膽管炎發(fā)生率不超過1%膽囊炎為0.2% 0.5%處理：抗菌素內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影26并發(fā)癥：膽管炎、膽囊炎膽管炎發(fā)生率不超過1%內(nèi)鏡下逆行胰膽管并發(fā)癥：出血EST最常見的并發(fā)癥：發(fā)生率為0.8% 2

13、.0%相關(guān)因素合并凝血系統(tǒng)疾病術(shù)前存在急性膽管炎術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)用抗凝治療操作不熟練壺腹切開術(shù)以及假囊腫的胃腸腔引流時(shí)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加單純?cè)\斷性ERCP、不行括約肌切開和經(jīng)黏膜穿刺（如支架置入術(shù)），大出血機(jī)會(huì)幾乎為零內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影27并發(fā)癥：出血EST最常見的并發(fā)癥：發(fā)生率為0.8% 2.0并發(fā)癥：穿孔發(fā)生率0.3% 0.6%相關(guān)因素內(nèi)鏡操作導(dǎo)致消化道機(jī)械性穿孔ERCP操作，如切開術(shù)、導(dǎo)絲置入等導(dǎo)致的穿孔備注：手術(shù)導(dǎo)致的解剖改變?cè)黾哟┛讬C(jī)會(huì)處理通常需要外科干預(yù)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影28并發(fā)癥：穿孔發(fā)生率0.3% 0.6%內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影2術(shù)前準(zhǔn)備患者情況操作評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影2

14、9術(shù)前準(zhǔn)備患者情況內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影29了解患者患者了解(1)重要臟器功能不全。(2)既往鎮(zhèn)靜、局麻或全麻過程中曾出現(xiàn)過的不良反應(yīng)。(3)藥物過敏史、目前應(yīng)用的藥物以及潛在的藥物相互作用。(4)最后一次進(jìn)食的時(shí)間和食物的性質(zhì)。(5)吸煙、飲酒史及藥物、毒物濫用史內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影30了解患者患者了解內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影30了解自己簡(jiǎn)單 困難1. 診斷性ERCP2、自然管道3、膽管乳頭肌切開后4、小于 1.0 cm的結(jié)石、瘺管存在5、低位腫瘤的支架治療操作較容易6、膽管內(nèi)操作 1、治療性ERCP 2、Billroth 胃大部切除術(shù)后、Whipple術(shù)后、Roux-en-Y吻合術(shù)后3、小乳頭、

15、單孔硬化型開口4、大于 1.0 cm的結(jié)石5、肝門部腫瘤的支架治療及良性膽管狹窄相對(duì)較難。6、膽道鏡檢查、測(cè)壓、肝管內(nèi)結(jié)石及胰腺疾病 了解自己：難度較大的操作成功率較低,而并發(fā)癥發(fā)生率較高內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影31了解自己簡(jiǎn)單 困難1. 診斷性ERCP1、治療性ERCP 了分級(jí) 膽管操作 胰管操作 1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí) 診斷性膽管造影膽管括約肌切開膽總管取石（結(jié)石2，直徑1cm）鼻膽管引流膽管細(xì)胞刷檢查膽管內(nèi)超聲檢查膽管低位梗阻支架置入術(shù)膽管括約肌測(cè)壓膽總管取石（結(jié)石3，直徑1cm）肝門部梗阻支架置入術(shù)膽管良性狹窄治療弓刀法乳頭肌預(yù)切開針刀法乳頭肌預(yù)切開肝內(nèi)膽管結(jié)石取石畢式術(shù)后的膽道診療經(jīng)口膽道

16、鏡 診斷性胰管造影胰管細(xì)胞刷檢查胰管支架置入術(shù)胰管括約肌測(cè)壓胰管內(nèi)超聲檢查慢性胰腺炎的治療胰腺囊腫引流經(jīng)口胰管鏡 常見ERCP操作難度分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組 ERCP診治指南（2010版） 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影32分級(jí) 膽管操作 胰管操作 1級(jí)診斷性膽管造影診斷性胰管造影常術(shù)前準(zhǔn)備因?yàn)镋RCP操作出現(xiàn)過敏反應(yīng)的患者很少,所以不強(qiáng)調(diào)術(shù)前必須進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前8 h應(yīng)禁食水,服用麻醉止痛劑的患者禁食時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng),必須口服的藥物可以同時(shí)服用,如降壓藥物等,對(duì)于行十二指腸乳頭切開的患者,抗血小板藥物以及抗凝藥物應(yīng)該停用,到作用基本消失前才可行手術(shù),并且術(shù)前應(yīng)該有正常的血小板和凝血指標(biāo)檢

17、查結(jié)果。2010版特別強(qiáng)調(diào)了凝血功能：凝血功能應(yīng)該是術(shù)前72小時(shí)內(nèi)結(jié)果，長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗凝治療者停藥57天，腹痛抗血小板凝聚藥物停藥710天。備注：雖然過敏者少，依然要做過敏試驗(yàn) 理論上的禁食時(shí)間8小時(shí)，如無(wú)明確胃排空障礙，4小時(shí)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影33術(shù)前準(zhǔn)備因?yàn)镋RCP操作出現(xiàn)過敏反應(yīng)的患者很少,所以不強(qiáng)調(diào)術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)防性應(yīng)用抗菌素：并非必須強(qiáng)調(diào)以下情況需要應(yīng)用已發(fā)生膽道感染/膿毒血癥肝門部腫瘤器官移植/免疫抑制劑應(yīng)用胰腺假性囊腫介入治療原發(fā)性硬化性膽管炎有中-高危風(fēng)險(xiǎn)的心臟病患者抗菌素選擇廣譜抗菌素抗菌譜涵蓋革蘭氏陰性菌、腸球菌和厭氧菌內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影34術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)防性應(yīng)用抗菌素

18、：并非必須內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影34高危因素和高危操作高?；颊甙ㄐ难墚惓；颊?如人工瓣膜植入、有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、體肺循環(huán)分流、人工血管移植術(shù)后少于1年以及復(fù)雜的紫紺性先天性心臟病患者（內(nèi)鏡操作會(huì)增加細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或血管內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。)高危操作是指那些增加術(shù)后菌血癥機(jī)會(huì)的操作,包括已知或可疑的膽管狹窄,如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽瘺或胰瘺、胰腺假性囊腫或胰腺壞死.預(yù)防性應(yīng)用抗生素。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影35高危因素和高危操作高危患者包括心血管異常患者,如人工瓣膜植入內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影培訓(xùn)課件ERCP術(shù)中開始用藥到拔出內(nèi)鏡插管治療監(jiān)護(hù)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影37ERCP術(shù)中開始用藥到拔出內(nèi)鏡內(nèi)鏡下逆行胰

19、膽管造影37關(guān)于插管選擇性插管選擇性插管是順利進(jìn)行ERCP診斷和治療的基礎(chǔ)。專家插管的成功率 95% ,而ERCP訓(xùn)練的目標(biāo)應(yīng)80%。大多數(shù)ERCP醫(yī)師插管成功率應(yīng)85% ,而 90%是一合理的目標(biāo)。插管輔助技術(shù)常規(guī)插管失敗后,乳頭預(yù)切開可能會(huì)使插管成功,而乳頭預(yù)切開會(huì)增加ERCP術(shù)后并發(fā)癥。大多數(shù)專家應(yīng)用該技術(shù)的比例不超過10% 15% 不應(yīng)將其視為常規(guī)插管的替代方法胰管占據(jù)法增加高淀粉酶、胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)常用技術(shù)對(duì)于最常應(yīng)用的技術(shù),比如取石、緩解膽管梗阻、瘺管支架放置,成功率應(yīng)85% ,失敗的ERCP可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥(膽管炎、胰腺炎) ,需要進(jìn)一步處理。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影38關(guān)于插管選擇性插管內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影382010年版具體指南膽總管結(jié)石診治膽管良惡性狹窄的治療胰腺疾病的診治內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影392010年版具體指南內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影39術(shù)中監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)是完成操作的保證和支持監(jiān)護(hù)生命體征神志血氧飽和度心率血壓內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影40術(shù)中監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)是完成操作的保證和支持內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影40術(shù)后完成操作記錄：報(bào)告操作術(shù)后指導(dǎo)識(shí)別并處理并發(fā)癥病理追蹤。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影41術(shù)后完成操作記錄：報(bào)告內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影41術(shù)后復(fù)蘇與觀察、轉(zhuǎn)送深度鎮(zhèn)靜