再生障礙性貧血(新)(行業(yè)一類)課件

1、再生障礙性貧血 本科第六版教材 吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院血液科姚秀宇1優(yōu)選專業(yè)再生障礙性貧血 本科第六版教材 1優(yōu)選專業(yè)概述 定義 是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。 臨床表現(xiàn)貧血、出血、感染 分型重型（SAA）、非重型（NSAA）國內(nèi)：急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）、慢 性型 2優(yōu)選專業(yè)概述 定義 2優(yōu)選專業(yè)按病因分類 先天性（遺傳性）Fanconi(FA)貧血、家族性增生低下性貧血、胰功能不全性AA。后天性（獲得性）繼發(fā)性（誘因明確）原發(fā)性（誘因不明確）造血干細(xì)胞缺陷型造血微環(huán)境異常型免疫功能異常型 3優(yōu)選專業(yè)按病因分類 先天性（

2、遺傳性）3優(yōu)選專業(yè)流行病學(xué)歐美：4.7-13.7/10萬人口日本：14.7-24.0/10萬人口中國：7.4/10萬人口老年人較高，男、女無明顯差異4優(yōu)選專業(yè)流行病學(xué)歐美：4.7-13.7/10萬人口4優(yōu)選專業(yè)病因病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化學(xué)因素：藥物：抗生素、抗腫瘤苯殺蟲劑放射因素5優(yōu)選專業(yè)病因病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B195優(yōu)選專業(yè)發(fā)病機(jī)制 造血干（祖）細(xì)胞內(nèi)在的缺陷 (種子） 包括量和質(zhì)的異常。CD34+其CD34+具有 自我更新能力及長期培養(yǎng)啟動(dòng)能力的“類原始細(xì)胞”明顯減少，造血干（祖）細(xì)胞集落形成能力，對造血生長因子（HGFS）反應(yīng)差 。造血微環(huán)境缺陷（土壤） 造血細(xì)胞

3、減少，脂肪化，靜脈竇壁水腫、出血、毛細(xì)血管壞死。骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長差，分泌的造血調(diào)控因子與正常人不同，基質(zhì)細(xì)胞受損的AA做造血干細(xì)胞移植不易成功6優(yōu)選專業(yè)發(fā)病機(jī)制 造血干（祖）細(xì)胞內(nèi)在的缺陷 (種子）6優(yōu)選專業(yè)發(fā)病機(jī)制免疫異常（蟲子）骨髓淋巴細(xì)胞比例增多，T細(xì)胞亞群失衡，T輔助細(xì)胞I型、CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和TCR+T細(xì)胞比例增多，T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子（IL-2、IFN- TNF）明顯增多，骨髓細(xì)胞凋亡亢進(jìn)，多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。多數(shù)認(rèn)為AA主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常；造血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致。7優(yōu)選專業(yè)發(fā)病機(jī)制免疫異常（蟲子）7優(yōu)選專業(yè)

4、臨床表現(xiàn) 貧血、出血、感染根據(jù)癥狀發(fā)生的急緩、貧血的嚴(yán)重程度可分為: 1.重型再生障礙性貧血 起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進(jìn)行性加重。 2.慢性再生障礙性貧血 起病及進(jìn)展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕。8優(yōu)選專業(yè)臨床表現(xiàn) 貧血、出血、感染8優(yōu)9優(yōu)選專業(yè)9優(yōu)選專業(yè)10優(yōu)選專業(yè)10優(yōu)選專業(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查血象 SAA：重度全血細(xì)胞減少 ，重度正細(xì)胞正色素性貧血，RC0.005，15109/L，WBC2109/L，N:0.5109/L，L，BPC20109/L。NSAA：全血細(xì)胞骨髓象 SAA：多部位增生重度減低，粒、紅、巨明顯減少，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例明顯增高NSAA：多部位

5、增生減低，可見較多脂肪滴，粒、紅、巨減少，淋、網(wǎng)、漿細(xì)胞比例增高骨髓活檢 造血組織均減少： 圖片1、圖片211優(yōu)選專業(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查血象 11優(yōu)選專業(yè)再障血象（低倍鏡）全血細(xì)胞減少，L12優(yōu)選專業(yè)再障血象（低倍鏡）全血細(xì)胞減少，L12優(yōu)選專業(yè)再障骨髓象（低倍鏡）骨髓非造血細(xì)胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細(xì)胞等13優(yōu)選專業(yè)再障骨髓象（低倍鏡）骨髓非造血細(xì)胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細(xì)再障骨髓象（油鏡）以淋巴、組織嗜堿等非造血細(xì)胞增生為主14優(yōu)選專業(yè)再障骨髓象（油鏡）以淋巴、組織嗜堿等非造血細(xì)胞增生為主14優(yōu)骨髓活檢（低倍鏡）造血組織明顯減少15優(yōu)選專業(yè)骨髓活檢（低倍鏡）造血組織明顯減少15優(yōu)選專業(yè)骨髓活檢

6、（高倍鏡）以脂肪細(xì)胞為主16優(yōu)選專業(yè)骨髓活檢（高倍鏡）以脂肪細(xì)胞為主16優(yōu)選專業(yè)發(fā)病機(jī)制檢查CD4+細(xì)胞：CD8+細(xì)胞比值減少Th1：Th2型細(xì)胞比值增高CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和TCR+T細(xì)胞比例增高血清IL-2、IFN-、TNF水平增高骨髓細(xì)胞染色體核型正常骨髓鐵染色示貯存鐵增多，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色強(qiáng)陽性，溶血檢查陰性17優(yōu)選專業(yè)發(fā)病機(jī)制檢查CD4+細(xì)胞：CD8+細(xì)胞比值減少17優(yōu)選專業(yè)診斷 AA診斷標(biāo)準(zhǔn) 全血細(xì)胞減少，R.C0.01，L 一般無肝、脾腫大 骨髓多部位增生減低（正常50%）或重度減低（正常25%），造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增多，骨髓小?？仗摚ɑ顧z見造血組織

7、均勻減少） 除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病 18優(yōu)選專業(yè)診斷 AA診斷標(biāo)準(zhǔn) 18優(yōu)選專業(yè)AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)SAA-I（AAA）發(fā)病急、貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染、出血。血象具備下述三項(xiàng)中二項(xiàng)：R.C15109/L；N0.5109/L ；BPC20109/L 。骨髓增生廣泛重度減低。如N：0.2109/L 則為極重型再障19優(yōu)選專業(yè)AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)SAA-I（AAA）19優(yōu)選專業(yè)AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)NSAA（CAA）指達(dá)不到SAA-I型診斷標(biāo)準(zhǔn)的AASAA-II型NSAA病情惡化，臨床、血象、骨髓象達(dá)到SAA-I型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)NSAA（CAA）鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

8、骨髓增生異常綜合征（MDS-RA）Fanconi貧血（FA）又稱先天性AA自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少，如Evans綜合征急性造血功能停滯急性白血?。ˋL）惡性組織細(xì)胞病21優(yōu)選專業(yè)鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）21優(yōu)選專業(yè)鑒別診斷 PNH 1、相同點(diǎn)： 全血細(xì)胞 可呈骨髓增生低下 可無血紅蛋白尿的發(fā)作 2、不同點(diǎn)： 典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史 溶血試驗(yàn)陽性：ham（酸溶血試驗(yàn)）、cof（蛇 毒因子溶血試驗(yàn)）、mclst（微量補(bǔ)體溶血敏感 試驗(yàn)） 外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59的細(xì)胞22優(yōu)選專業(yè)鑒別診斷 PNH22優(yōu)選專業(yè)鑒別診斷MDS-RA 1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞 網(wǎng)織紅可 2、不

9、同點(diǎn)：病態(tài)造血 幼R(shí)BC糖原染色（+） 染色體核型異常23優(yōu)選專業(yè)鑒別診斷MDS-RA23優(yōu)選專業(yè)鑒別診斷FA（Fanconi anemia） 又名先天性AA，是遺傳性干細(xì)胞異常性疾病 1、相同點(diǎn)：可全血細(xì)胞減少 2、不同點(diǎn)：伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著, 骨骼畸形,器官發(fā)育不全。 可發(fā)現(xiàn)Fanconi基因24優(yōu)選專業(yè)鑒別診斷FA（Fanconi anemia）24優(yōu)選專業(yè)鑒別診斷自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少包含Evans綜合征和免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少不同點(diǎn)： 前者成熟血細(xì)胞上有自身抗體,后者幼 稚細(xì)胞有自身抗體 網(wǎng)織紅不/ 骨髓中易見到“紅系造血島” T輔助細(xì)胞、CD5+ B細(xì)胞增多,血清 IL-

10、4和IL-10增高 激素或丙球療效較好25優(yōu)選專業(yè)鑒別診斷自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少25優(yōu)選專業(yè)鑒別診斷急性造血功能停滯1、相同點(diǎn)：與SAA-I相似2、不同點(diǎn)： 常在溶血.感染或接觸某些毒物時(shí)發(fā)生 骨髓涂片尾部可見到巨大的原紅細(xì)胞 積極支持治療下,常于一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)26優(yōu)選專業(yè)鑒別診斷急性造血功能停滯26優(yōu)選專業(yè)鑒別診斷低增生性白血病1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞2、不同點(diǎn)：骨髓的某種原始細(xì)胞（粒.淋或單）增多 染色體異常惡組1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn)2、不同點(diǎn)：非感染性高熱 黃疸 骨髓中可找到異常組織細(xì)胞27優(yōu)選專業(yè)鑒別診斷低增生性白血病27優(yōu)選專業(yè)MDS-RA骨髓象紅系等病態(tài)造血為主28優(yōu)選

11、專業(yè)MDS-RA骨髓象紅系等病態(tài)造血為主28優(yōu)選專業(yè)急性白血病骨髓象原始幼稚細(xì)胞增生29優(yōu)選專業(yè)急性白血病骨髓象原始幼稚細(xì)胞增生29優(yōu)選專業(yè)惡性組織細(xì)胞病骨髓象可見異常組織細(xì)胞30優(yōu)選專業(yè)惡性組織細(xì)胞病骨髓象可見異常組織細(xì)胞30優(yōu)選專業(yè)治療 支持治療保護(hù)措施預(yù)防感染、防止出血、杜絕接觸 危險(xiǎn)因素、心理護(hù)理 對癥治療糾正貧血控制出血控制感染護(hù)肝治療31優(yōu)選專業(yè)治療 支持治療31優(yōu)選專業(yè)針對發(fā)病機(jī)制的治療一、免疫治療1、抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG），主要用于SAA，皮試馬：ALG 1015mg/(kg.d) 5天免：ALG 35mg/(kg.d) 5天注：靜脈滴注ATG不宜太快，小劑量維持滴12 16小時(shí)，可與環(huán)胞素合成2、環(huán)胞素適應(yīng)全部AA，6mg(kg.d) 1年注：使用時(shí)要個(gè)體化，及時(shí)調(diào)整劑量3、CD3單克隆抗體，麥考酚嗎乙酯（MMF），環(huán)磷酰胺，甲潑尼龍等治療SAA32優(yōu)選專業(yè)針對發(fā)病機(jī)制的治療一、免疫治療32優(yōu)選專業(yè)促造血治療雄激素適用于全部AA司坦唑醇（康力龍）2mg tid.十一丙酸睪酮（安雄） 4080mg tid.達(dá)那唑 0.2 tid.