右心導(dǎo)管術(shù)-心臟病介入診斷和治療的起點(diǎn)課件

1、右心導(dǎo)管術(shù)心臟病介入診斷和治療的起點(diǎn)CHEN HZ動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 開(kāi)始于1844年。法國(guó)生理學(xué)家Claude Bernard 從馬的頸靜脈和頸動(dòng)脈，置入心導(dǎo)管達(dá)右心室和左心室。并命名其為心臟導(dǎo)管術(shù)。 1876年他報(bào)告一系列動(dòng)脈實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，引起學(xué)者的關(guān)注。 Bernard C: Lecons sur la chaleur animal, Paris, Baillere et Fils, 1876 1870年，德國(guó)生理學(xué)家Adolph Fick提出用心臟導(dǎo)管術(shù)可測(cè)定心排血量的方法。 Fick A:Uber die Messung des Blutquantums in den Herzventrik

2、eln.Sitz der Physik-Med ges Wurtzberg 1870 根據(jù)Bernard和Fick的概念，1895年德國(guó)生理學(xué)家Otto Frank和1918年英國(guó)生理學(xué)家Ernest Henry Starling取得心臟生理學(xué)的研究成果；1918年英國(guó)生理和藥理學(xué)家Henry Hallett Dale取得藥理學(xué)的研究成果，他于1936年獲諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。人體實(shí)驗(yàn)研究 1929年工作于柏林附近Eberswald的一家醫(yī)院，25歲的德國(guó)外科醫(yī)師Werner Forssmann首次發(fā)現(xiàn)在人的尸體中經(jīng)周?chē)o脈能輕易地將導(dǎo)管置入右心房并注射藥物。 同年，F(xiàn)orssmann秘密地（

3、因?yàn)樯霞?jí)醫(yī)師不同意）在人體中進(jìn)行試驗(yàn)，對(duì)象就是他自己。他在一位外科護(hù)士的幫助下，在手術(shù)室切開(kāi)他自己的一根左肘前靜脈，把一根輸尿管導(dǎo)管送入靜脈，然后走下一層到X線診斷室，在X線護(hù)士的幫助下透視觀察導(dǎo)管的走向，并拍攝下X線片證明導(dǎo)管到達(dá)右心房。 此后2年時(shí)間里Forssmann繼續(xù)進(jìn)行右心導(dǎo)管術(shù)的研究，包括69次在他自己身上作試驗(yàn)。 但心臟導(dǎo)管術(shù)的安全性及其潛在價(jià)值，始終未能得到他當(dāng)時(shí)同事們的理解，F(xiàn)orssmann只好放棄研究，改而從事泌尿外科工作。 1932年P(guān)adillo等報(bào)告施行兩例右心導(dǎo)管術(shù)和測(cè)定心排血量的結(jié)果。 其后作系列研究和臨床工作的是Andre Cournand和Dickinso

4、n Richards，他們用右心導(dǎo)管術(shù)作了大量的右心生理學(xué)研究。 Cournand，F(xiàn)orssmann和Richards由于他們發(fā)現(xiàn)有關(guān)心臟導(dǎo)管術(shù)和循環(huán)系統(tǒng)的病理變化，共同獲得1956年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。 自1941年后右心導(dǎo)管術(shù)廣泛應(yīng)用于測(cè)定右心房、右心室和肺動(dòng)脈壓，各心腔血液氧含量，心排血量，研究先天性心臟病的血流動(dòng)力學(xué)異常，反映肺靜脈壓和左心房壓的肺“毛細(xì)血管”楔嵌壓。打開(kāi)心血管病介入診斷之門(mén)右心導(dǎo)管術(shù)之樹(shù)枝葉繁茂 20世紀(jì)50年代發(fā)展了左心導(dǎo)管術(shù)，經(jīng)周?chē)鷦?dòng)脈逆行（1950年Zimmerman），經(jīng)大隱靜脈心房間隔穿刺等，用穿刺周?chē)鷦?dòng)脈或靜脈的方法送入導(dǎo)管，取代血管切開(kāi)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷

5、性（1953年Seldinger）。 20世紀(jì)60、70年代發(fā)展了帶球囊的心導(dǎo)管術(shù)，特別是Swan-Ganz（1970年）帶球囊自動(dòng)漂浮心導(dǎo)管術(shù)，X線透視可監(jiān)測(cè)左、右心充盈壓、心排血量等，尤其適用于急性心肌梗死時(shí)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)。 1971年Bom等用帶超聲探頭的心導(dǎo)管置入左心室內(nèi)記錄心臟結(jié)構(gòu)的二維圖像。 1989年Yock等和Pandian等用此項(xiàng)技術(shù)記錄人冠狀動(dòng)脈內(nèi)的二維圖像。心導(dǎo)管術(shù)從介入診斷到介入治療 1958年Furman經(jīng)周?chē)o脈將導(dǎo)管電極置入右心室施行臨時(shí)性起搏治療。 1962年Dotter和Judkins用同軸套疊導(dǎo)管行粥樣硬化狹窄的周?chē)鷦?dòng)脈擴(kuò)張術(shù)。 1963年Fogerty等用球

6、囊導(dǎo)管施行動(dòng)脈血栓栓塞取出術(shù)。 1977年Grntzig施行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)；在此基礎(chǔ)上其他學(xué)者發(fā)展了斑塊旋切（1987年Simpson）、旋磨、激光消融（1985年Macruz等）、超聲消融、血栓抽吸、裸支架置入（1987年Sigwart）、藥物洗脫支架置入（2001年Sousa）、可降解支架置入等冠狀動(dòng)脈的介入治療。介入治療冠心病 1966年Rashkind和Miller用帶球囊心導(dǎo)管施行房間隔缺損成形術(shù)，作為完全性大血管錯(cuò)位姑息性治療。 1971年P(guān)orstmann施行經(jīng)皮未閉動(dòng)脈導(dǎo)管封堵術(shù)所用封堵器由塑料海綿發(fā)展到雙面?zhèn)?、蘑菇傘?1976年King用雙傘閉合器經(jīng)靜脈封堵心房間

7、隔缺損，發(fā)展到蘑菇傘。 1988年Lock用自膨脹性雙盤(pán)狀封堵器經(jīng)靜脈封堵心室間隔缺損。介入治療先心病 1982年Kan等施行先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄，經(jīng)皮球囊導(dǎo)管瓣膜成形術(shù)。其他學(xué)者相繼發(fā)展了主動(dòng)脈瓣（1984年Lababidi）、二尖瓣（1984年Inoue）、三尖瓣狹窄（1988年Ribeiro）的成形術(shù)和主動(dòng)脈縮窄的血管成形術(shù)以及經(jīng)皮導(dǎo)管人造瓣膜安置術(shù)等。介入治療瓣膜病 1990年Hochleitner等報(bào)告用雙腔起搏法治療心力衰竭，其后，心臟再同步化治療（CRT）逐漸成為藥物難治性心力衰竭的適應(yīng)癥。2005年CRT已成為心力衰竭治療的I類適應(yīng)證和A級(jí)證據(jù)水平。介入治療心力衰竭 1982年S

8、cheinman經(jīng)導(dǎo)管電極引入直流電對(duì)房室束電擊，造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，以控制室上性快速心律失常的心室率。 1985年Huang等用射頻消融房室交接區(qū)，治療室上性心動(dòng)過(guò)速；消融心室病灶，治療室性心動(dòng)過(guò)速。 其他消融能源：冷凍、超聲、激光等各有特定導(dǎo)管。介入消融治療腎動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈病、周?chē)鷦?dòng)脈病、肥厚性心肌病等。 其他介入治療右心導(dǎo)管檢查左心導(dǎo)管檢查經(jīng)靜脈心臟起搏治療選擇性左室造影選擇性冠脈造影狹窄周?chē)鷦?dòng)脈擴(kuò)張、周?chē)鷦?dòng)脈內(nèi)血栓取出心房間隔缺損成形冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)(PTCA)心房間隔缺損封堵左心室內(nèi)超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣縮窄擴(kuò)張冠脈內(nèi)支架安置術(shù)心室間隔缺損封堵

9、埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫(AICD)帶球囊漂浮心導(dǎo)管、房室束電圖、指示劑稀釋曲線、選擇性造影快速心律失常消融治療狹窄瓣膜擴(kuò)張心臟再同步化療法(CRT)心房顫動(dòng)消融治療AICDCRT未閉動(dòng)脈導(dǎo)管封堵術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像藥物洗脫支架置入可降解支架置入 20年代 30年代 40年代 50年代 60年代 70年代 80年代 90年代 21世紀(jì)人體試驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)右心導(dǎo)管術(shù)右心生理學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)右心導(dǎo)管入路股靜脈-目前最常用鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈肘前靜脈右心導(dǎo)管的作用分析右心、肺動(dòng)脈、肺毛壓。測(cè)心排量尋找心內(nèi)分流臨時(shí)起搏肺血管造影右心房壓力 1-5mmHg右心室收縮壓 15-30mmHg 舒張壓 1-7mmHg肺動(dòng)脈收縮

10、壓 15-30mmHg 舒張壓 4-12mmHg肺毛壓 4-12mmHg左房壓 2-12mmHg左心室收縮壓 90-140mmHg 舒張壓 5-12mmHg主動(dòng)脈收縮壓 90-140mmHg 舒張壓 60-90mmHg 心排量測(cè)定溫度稀釋技術(shù)（Swan-Ganz導(dǎo)管）：監(jiān)護(hù)室床旁操作，零攝氏度冰鹽水10ml通過(guò)導(dǎo)管快速注射入近端側(cè)孔到右心室，溶液溫度變化由位于肺動(dòng)脈導(dǎo)管遠(yuǎn)端的熱敏電阻測(cè)量，監(jiān)護(hù)儀顯示溫度稀釋曲線，得出心排量。一般做3-5次，取平均值。受三尖瓣反流影響大。Fich技術(shù):心排量=氧消耗量（ml/min)/動(dòng)脈血氧靜脈血氧（%）身高、體重、性別循環(huán)阻力測(cè)定體循環(huán)阻力=主動(dòng)脈壓力右房壓力/心排量肺循環(huán)壓阻力=肺動(dòng)脈壓肺毛壓/肺血流量正常人肺阻力小于2Woods，如大于6Woods時(shí)，考慮為高阻力型，不再行分流封堵或外科手術(shù)。分流測(cè)定血氧測(cè)定法：腔靜脈、右房、右室、肺動(dòng)脈血氧差不應(yīng)超過(guò)8%。如大于8%，可能存在左向右分流。如左房、左室血氧小于95%，可能存在右向左分流。F