醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本培訓(xùn)課件

1、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本一、首診負責制度二、 三級醫(yī)師查房制度三、 疑難病例討論制度四、 醫(yī)療會診制度五、 危重患者搶救制度（孕產(chǎn)婦急危重癥管理制度）六、 手術(shù)分級管理制度七、 術(shù)前討論制度八、 醫(yī)療查對制度九、 死亡病例討論制度2醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本一、首診負責制度2醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本十、 醫(yī)生值班交接班制度十一、分級護理制度十二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度十四、臨床用血審核管理制度十五、醫(yī)患溝通制度十六、危急值報告制度十七、醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療不良事件制度十八、新生兒安全制度十九、抗菌藥物分級管理制度

2、3醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本十、 醫(yī)生值班交接班制度3醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本一、首診負責制度（一）首診負責制是指凡到本院就診的患者，首次接診的科室和醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科等工作均應(yīng)承擔責任的制度。（二）首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并及時規(guī)范記錄書寫病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。按規(guī)定履行相應(yīng)報告制度。（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄后方可離開。4醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度

3、范本一、首診負責制度（一）首診負責制是指凡到本院就診的患者，首次（四）對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)一面組織搶救，一面請相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后，應(yīng)接過患者按首診醫(yī)師的責任進行搶救。危重癥患者如需檢查、住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；要轉(zhuǎn)院者，需科主任會診同意并安排醫(yī)務(wù)人員護送，同時與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系。（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。5醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療

4、安全核心制度范本（四）對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救二、三級醫(yī)師查房制度（一）醫(yī)院建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或科主任（副主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少1次；主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。（三）對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院半小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。6醫(yī)療質(zhì)

5、量及醫(yī)療安全核心制度范本二、三級醫(yī)師查房制度（一）醫(yī)院建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任（四）對危重、凝難病例，經(jīng)住院醫(yī)師請求，上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）應(yīng)臨時查房，新入院的病危、病重患者入院當日必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。7醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（四）對危重、凝難病例，經(jīng)住院醫(yī)師請求，上級醫(yī)師

6、（主治醫(yī)師或（六）查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；

7、審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。8醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（六）查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難（七）下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，所造成的不良后果，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果的，由下級

8、醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見有不同見解，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學(xué)術(shù)探討。下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的指示應(yīng)當及時準確記錄，上級醫(yī)師應(yīng)及時認真修改并簽字。（八）院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科室查房，了解情況及存在問題，及時研究解決。9醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（七）下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請示上三、疑難危重病例討論制度凝難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。根據(jù)相關(guān)規(guī)定結(jié)合醫(yī)院實際，制定本制度。10醫(yī)療質(zhì)

9、量及醫(yī)療安全核心制度范本三、疑難危重病例討論制度凝難危重病例討論目的在于盡早明確診斷（一）凝難危重病例探討范疇：入院三天仍未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重復(fù)雜、住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內(nèi)感染組織搶救仍未脫離危險、涉及重大凝難手術(shù)或需要再次手術(shù)治療的病例、住院期間有醫(yī)療糾紛爭議或有爭議傾向的，以及其他需要討論的病例。（二）凝難危重病例討論，可以由一個科室舉行，也可幾個科室聯(lián)合舉行。科室凝難危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護人員參加。幾個科室或院內(nèi)凝難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。參加人員要進行認真

10、討論，盡早明確診斷，提出合理治療方案。11醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（一）凝難危重病例探討范疇：入院三天仍未明確診斷、治療效果不（三）舉行凝難危重病例討論前應(yīng)充分做好準備工作。主管醫(yī)師須事先將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，提交給參加討論的人員，并詳細介紹病情及目前的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點凝點及重點要解決的問題。參加討論的人員應(yīng)針對病例的病情進行全面分析，充分發(fā)表意見和建議。最后由主持人總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、入

11、院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人簽名。經(jīng)治醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認真記載在科室疑難病例討論記錄本中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫在病歷紙上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷。疑難病例討論記錄本中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。 12醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（三）舉行凝難危重病例討論前應(yīng)充分做好準備工作。主管醫(yī)師須事（五）院級疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請，并提前將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務(wù)科。由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況，確定會診時間，邀請相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時分院長參加。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請院外專家參加。醫(yī)務(wù)科和科

12、室均要負責做好疑難危重病例討論記錄。13醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（五）院級疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請四、醫(yī)療會診制度（一）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等，凡遇凝難病例，應(yīng)及時申請會診。（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。（三）科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告

13、病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。14醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本四、醫(yī)療會診制度（一）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間（四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。（五）全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)

14、科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)療部長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 15醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診（六）院外會診:本院一時不能診治的凝難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上的人員前往會診。會診由申請科室主任主持。必要時，攜帶病歷資

15、料，陪同病員到外院會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。（七）護理會診：本科不能解決的護理問題，需要其他科或多科進行護理會診的患者，由護士長向護理部申請，由護理部負責會診組織協(xié)調(diào)工作，護理會診原則上不超過24-48小時，緊急會診及時執(zhí)行，會診地點設(shè)在申請科室。（八）應(yīng)邀外出會診：按醫(yī)師外出會診制度管理。16醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（六）院外會診:本院一時不能診治的凝難病例，由科主任提出，經(jīng)五、危重患者搶救制度（一）危重患者的搶救，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主

16、任醫(yī)師或本科室值班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救時，應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。（二）對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。17醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本五、危重患者搶救制度（一）危重患者的搶救，一般由科主任、正（三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并由有完全民事行為能力的監(jiān)護人、法定或委托代理人、近親屬、關(guān)系人簽字。并將存根聯(lián)留病歷保存

17、。（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，且醫(yī)護記錄相互印證吻合。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。（五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 18醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行（六）嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責，所有

18、緊急口頭醫(yī)囑應(yīng)隨時記錄時間、藥品、劑量、給藥方法及穿刺操作等內(nèi)容，事后要抄于醫(yī)囑單和病歷上，所有藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。（七）搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。（八）每科每日需留有12張床位，以備急、重癥患者入院治療、搶救時使用。19醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（六）嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責，所有緊孕產(chǎn)婦急危重癥管理制度 一、設(shè)立孕產(chǎn)婦急危重癥接診及出診登記本、孕產(chǎn)婦急危重癥搶

19、救登記本，轉(zhuǎn)運與反饋登記本、急危重癥及死亡病例討論記錄本、業(yè)務(wù)培訓(xùn)登記本等。二、熟練掌握高危妊娠的基礎(chǔ)理論，重點掌握妊娠及分娩并發(fā)癥（妊娠高血壓疾病、妊娠晚期出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)科出血、休克、DIC、羊水栓塞、嚴重感染等）、妊娠合并癥（心臟病、肝臟病、腎臟病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、多臟器功能衰竭、外科合并癥等）、妊娠合并性傳播疾病/艾滋病以及新生兒急救的基礎(chǔ)理論。重點掌握高危孕產(chǎn)婦的識別及急危重癥搶救知識，搶救藥物藥理及藥物代謝動力學(xué)等搶救原則和基本知識。掌握危重孕產(chǎn)婦急救的基本技能，具有識別和處理異常分娩的能力，掌握靜脈穿刺切開技術(shù)，心肺腦復(fù)蘇，各種監(jiān)護技術(shù)及其結(jié)果的識別，合理的輸

20、血輸液，搶救藥物合理應(yīng)用，新生兒窒息復(fù)蘇技能，轉(zhuǎn)運途中搶救及監(jiān)護技能等。20醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本孕產(chǎn)婦急危重癥管理制度 一、設(shè)立孕產(chǎn)婦急危重癥接診及出診登記 三、急救小組醫(yī)護人員須具備國家認可的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷、相應(yīng)專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格。助產(chǎn)人員須具有國家認可婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助產(chǎn)士資格，并取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證。四、急救的產(chǎn)科人員配備應(yīng)與所承擔的業(yè)務(wù)量相適應(yīng)。高級、中級、低級人員比例適宜。五、急救藥品按四川省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)基本條件的要求準備。六、建立與轄區(qū)轉(zhuǎn)診單位的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，有明確、通暢的聯(lián)系電話及聯(lián)系人，建立登記本。七、在轄區(qū)內(nèi)公布專用的孕產(chǎn)婦急救電話。急救中心內(nèi)設(shè)有醒目的急救通道

21、和搶救地點標識。21醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本 三、急救小組醫(yī)護人員須具備國家認可的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷、相應(yīng)專業(yè)八、接到急救電話后，了解病情，迅速啟動搶救小組，攜帶急救設(shè)備與藥品，迅速趕赴現(xiàn)場，實施搶救或轉(zhuǎn)運。九、危重孕產(chǎn)婦到達產(chǎn)科急救后，5分鐘內(nèi)由當班產(chǎn)科最高職稱的醫(yī)師到場負責組織搶救，并報告科主任，必要時上報院級。十、搶救過程中要保存全部藥品的安瓿、資料，以備核對。十一、對每例搶救病人均應(yīng)進行分析，總結(jié)成功經(jīng)驗和教訓(xùn)。22醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本八、接到急救電話后，了解病情，迅速啟動搶救小組，攜帶急救設(shè)備六、手術(shù)分級管理制度 為了確保手術(shù)及高風險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科各級醫(yī)師的

22、手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故，制度本制度。 （一）手術(shù)分類，根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況把手術(shù)分為四類： 1、一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度較低，風險較小的各種手術(shù)； 2、二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度一般，風險中等的各種手術(shù)； 3、三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度，風險較大的各種手術(shù)； 4、四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，風險大的各種手術(shù)。23醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本六、手術(shù)分級管理制度 為了確保手術(shù)及高風險有創(chuàng)操作的安全和（二）手術(shù)醫(yī)師分級，所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點

23、在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，從事相關(guān)專業(yè)時間與職責限定。（1）住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者；高年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者；高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（3）副主任醫(yī)師 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作

24、2年以上者；高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（4）主任醫(yī)師 低年資主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)；資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。24醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（二）手術(shù)醫(yī)師分級，所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍（1）住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可擔當一級手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。高年資住院醫(yī)師，在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可擔當二級手術(shù)的術(shù)者。（2）主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師，可擔當二級手術(shù)的術(shù)者，在熟練掌握二級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：可擔當三級級手

25、術(shù)的術(shù)者，在熟練掌握三級手術(shù)地基礎(chǔ)上，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當開展一些四級手術(shù)。（3）低年資副主任醫(yī)師：可擔當三級級手術(shù)的術(shù)者，在熟練熟練掌握三級手術(shù)地基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，也可根據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。（4）主任醫(yī)師：完成本院開展的四類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。（5）新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教，考核后參照上述原則核定權(quán)限。25醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍（1）住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師

26、，在上（四）手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：經(jīng)科室術(shù)前討論，四類手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批；三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批；二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師以上審批；一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風險手術(shù)；（4）本單位新開展的手術(shù)；（

27、5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。26醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（四）手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：經(jīng)科室術(shù)前討論，四類手術(shù)由七、術(shù)前討論制度術(shù)前討論是防止疏忽、差錯、保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一、必須認真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準備基本完成時進行、也是術(shù)前準備工作的最后一次檢查。必須嚴格執(zhí)行術(shù)前討論制度。 （一） 對三類以上重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。 （二） 術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)

28、醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加，要有麻醉師、手術(shù)室人員、病理科等相關(guān)人員參加。27醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本七、術(shù)前討論制度術(shù)前討論是防止疏忽、差錯、保證手術(shù)質(zhì)量的重要（三） 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后監(jiān)護、治療方案等注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況由主持人審核簽字，歸入病歷。 （四） 對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科

29、室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。 （五）討論后應(yīng)由術(shù)者或科主任向患者或委托人及近親家屬講明病情及手術(shù)方案等討論結(jié)果，并履行簽字手續(xù)。28醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（三） 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要八、醫(yī)療查對制度查對制度是保證醫(yī)療安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行本崗位查對制度。29醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本八、醫(yī)療查對制度查對制度是保證醫(yī)療安全，防止差錯事故發(fā)生的一一、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）醫(yī)囑做到班班查對，搶救危重患者時，醫(yī)師必須口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須復(fù)誦一

30、遍無誤后方能執(zhí)行，并保留用過的空安瓶，必須經(jīng)二人核對無誤后方可棄去。（3）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”：服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置中查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、年齡、性別、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。（4）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（5）易致過敏藥物給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（6）發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。30醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本一、臨床科室30醫(yī)療質(zhì)量

31、及醫(yī)療安全核心制度范本二、手術(shù)安全核查制度（一）手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士共同參與，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。核查結(jié)果由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護士三方共同確認簽字。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者或第一助手。（二）本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。（三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標有患者身份識別信息的標識以便核查。（四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或手術(shù)室護士主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。31醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本二、手術(shù)安全核查制度31醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（五）實施

32、手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（1）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士三方按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護士主持、手術(shù)

33、醫(yī)師、麻醉醫(yī)師三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。（5）核查過程中要求主持人唱讀。32醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（五）實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。32醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。（八）手術(shù)結(jié)束后巡回護士負責

34、對患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等物品進行及時清點核查，手術(shù)巡回護士和手術(shù)器械護士共同核查簽字并完成手術(shù)清點記錄。手術(shù)清點記錄歸入病歷。手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、簽名等。（九）住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，手術(shù)病歷無手術(shù)安全核查表單項否決乙級，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負責保存一年。33醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后（十）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進管理工作第一責任人。（十一）醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部

35、等相關(guān)職能部門應(yīng)根據(jù)各自職責，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。（十二）手術(shù)安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方相互督促，對未按照上述規(guī)定實施手術(shù)安全核查的，將分別按50元/例扣罰手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士。并予以院內(nèi)通報。（十三）手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接34醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（十）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核手術(shù)安全核查流程圖臨 床科 室核查有誤麻醉實施前：手術(shù)醫(yī)師主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士三方核查手術(shù)開始前：麻醉醫(yī)師主持（唱讀）、手術(shù)室

36、護士、手術(shù)醫(yī)師三方核查核查無誤核查有誤核查無誤核查有誤開 始 手 術(shù)手術(shù)結(jié)束、患者離開手術(shù)室前：手術(shù)室護士主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方核查核 查 無 誤核查無誤實 施 麻 醉35醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本手術(shù)安全核查流程圖臨 床核查有誤麻醉實施前：手術(shù)開始前：核查三、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查一交代”：查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、

37、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。36醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本三、藥房查對制度36醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本四、輸血查對制度（一）輸血科查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。37醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本四、輸血查對制度37醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（二）臨床輸血查對制度（1）輸血前必須二人核對無誤后方可執(zhí)行。（2）查采血日期，血液有無凝

38、血塊及沉淀，血袋有無裂痕。（3）查輸血單與血袋標簽上供血者姓名、血型是否相符，血袋號、血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。（4）查病人床號、住院號、姓名、性別、血型、血袋及血量。（5）輸血完畢，應(yīng)保留血袋，以便必要時送檢。38醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（二）臨床輸血查對制度38醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本五、檢驗科查對制度（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。所采標本是否符合檢驗要求，不符合要求的標本立即與科室聯(lián)系重新留取。（4

39、）檢驗后，復(fù)核結(jié)果。查對目的、結(jié)果看是否有漏項；對特殊結(jié)果，及時復(fù)查或與臨床科室聯(lián)系。（5）發(fā)報告，查對科別、床號、住院號、姓名、檢查項目。39醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本五、檢驗科查對制度39醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本六、放射科查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、年齡、部位、目的。（2）診斷時，查對科別、床號、姓名、性別、年齡、部位、片號、目的。（3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、床號、住院號。40醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本六、放射科查對制度40醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本七、供應(yīng)室查對制度（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度、有無破損。（2）

40、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期，核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔度以及送消毒的日期。（3）滅菌時查對溫度、壓力、時間；滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。（4）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況，以及消毒滅菌日期。41醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本七、供應(yīng)室查對制度41醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本八、特檢科室（心電圖、超聲波）查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。42醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本八、特檢科室

41、（心電圖、超聲波）查對制度42醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全九、死亡病例討論制度（一）凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內(nèi)進行討論；特殊病例應(yīng)及時組織討論。（二）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時完成死亡討論，須尸檢的病例，待病理報告回來后討論，但不遲于2周。（三）討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加），如遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)科派人參加。43醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本九、死亡病例討論制度（一）凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內(nèi)（四）死亡病例討論程序及主要討論內(nèi)容：1、討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。2、討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病

42、情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。3、討論內(nèi)容應(yīng)包括：（1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；（2）檢查及治療是否及時和適當；（3）死亡原因或性質(zhì)；（4）從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題；（5）總結(jié)意見。44醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（四）死亡病例討論程序及主要討論內(nèi)容：44醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全（五）死亡討論記錄： 1）各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 2）死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不

43、得查閱或摘錄。 3）經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。45醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（五）死亡討論記錄： 1）各科建立專用死亡討論記錄本，在進行十、醫(yī)生值班交接班制度（一）本院均實行小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 （二）所有值班人員在值班期間保持良好的精神狀態(tài)，工作時保證神志清醒，儀表整齊。值班期間不得從事與工作無關(guān)事宜，嚴禁喝酒、賭博。 （三）所有單獨值班人員必須取得相應(yīng)資質(zhì)（醫(yī)師必須為注冊的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，技師、技工取得相應(yīng)上崗證）。（四）科室可按照科室具體情況安排班，保證工作正常運

44、轉(zhuǎn)。按周排班，排班表一式兩份，一份留科備查，一份送醫(yī)務(wù)科。未經(jīng)批準，不得擅自換班。（五）值班人員在崗期間，要堅守工作崗位，離崗工作時必須向科室其他人員報告去向。46醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本十、醫(yī)生值班交接班制度（一）本院均實行小時值班制。值班醫(yī)（六）新注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)科室考核合格后由科室提出申請，報醫(yī)務(wù)科批準、備案后方可單獨值班。 （七）值班醫(yī)師要承擔值班期間新入院患者的診療工作，病區(qū)內(nèi)患者的臨時處理、急會診、搶救等醫(yī)療工作，并做好相應(yīng)記錄。如有困難及時請示上級醫(yī)師指導(dǎo)、協(xié)助。（八）交接班時間按照科室規(guī)定的時間交接，危重搶救、重大手術(shù)、重點特殊及新入院患者等要做到床頭交接，交班醫(yī)師認真書寫

45、交班記錄，內(nèi)容完整全面、客觀真實、規(guī)范及時，交接班雙方當面簽字。（九）每晨交班要對前一天交班情況進行匯總，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。每周進行一次全科醫(yī)護交班總結(jié)。47醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（六）新注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)科室考核合格后由科室提出申請，報醫(yī)務(wù)科十一、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級標記。48醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本十一、分級護理制度分級護理是指患者

46、在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患一、分級護理原則（一）確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。49醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本一、分級護理原則49醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（三） 具備以下情況之一

47、的患者，可以確定為一級護理：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（四） 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。（五） 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： 1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。50醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（三） 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：50醫(yī)療二、分級護理要點（一） 護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)

48、師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。51醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本二、分級護理要點51醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（二）對特級護理患者的護理包括以下要點：1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體

49、位；6、實施床旁交接班。（三） 對一級護理患者的護理包括以下要點：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。52醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（二）對特級護理患者的護理包括以下要點：52醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安（四） 對二級護理患者的護理包括以下要點：1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5

50、、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（五） 對三級護理患者的護理包括以下要點：1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（六） 護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。53醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（四） 對二級護理患者的護理包括以下要點：53醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療三、質(zhì)量管理 （一） 醫(yī)院應(yīng)當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務(wù)質(zhì)量。（二） 醫(yī)院應(yīng)當及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷

51、改進護理工作。（三） 醫(yī)院應(yīng)當加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。54醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本三、質(zhì)量管理 54醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本十二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度為促進我院持續(xù)發(fā)展，提高學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進一步規(guī)范新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的申報和審批流程，完善新技術(shù)項目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際，制定我院新技術(shù)、新項目臨床準入制度。55醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本十二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度為促進我院持續(xù)發(fā)展，提高學(xué)科十三、病歷書寫及病歷管理制度病歷書寫規(guī)范（按照2010版要求書

52、寫）病歷管理制度（遵照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013版要求管理）56醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本十三、病歷書寫及病歷管理制度病歷書寫規(guī)范（按照2010版要求（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案質(zhì)控醫(yī)師（高年資住院醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每季度進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理，必要時每月一次。 3、三級質(zhì)控部門由病案質(zhì)量管理

53、委員會成員組成。每半年至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查，必要時每季一次。 57醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量 （二） 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部2010版病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013版的各項要求， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)

54、記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少1次科主任（或副主任）或主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 4、對病?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2

55、天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)存于本院住院病歷中。58醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本 （二） 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部2010版病歷書寫規(guī)范、（四）出院病歷在規(guī)定時間內(nèi)（1周內(nèi)）規(guī)檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過2周，并及時報病案室登記備案。（五）加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由

56、醫(yī)護人員護送或由病案室專人復(fù)印。（六）醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。（七）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。（八）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。（九）本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。（十）住院病歷至少保存30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照保密法予以保密。59醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（

57、四）出院病歷在規(guī)定時間內(nèi)（1周內(nèi)）規(guī)檔，特殊病歷（如死亡病十四、臨床用血審核制度（一）臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。 （二）輸血科（血庫）必須由當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)供給血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液，我院定點在儀隴縣人民醫(yī)院輸血科用血。 （三）各科室用血，必須根據(jù)輸血適應(yīng)癥，制定用血計劃，推廣成分輸血，嚴禁濫用血源。 （四）預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項認真填寫輸血申請單，并向患者及家屬交代輸血有關(guān)知識及注意事項，主治醫(yī)師審核后簽字；護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采集血樣；試管上應(yīng)貼標

58、簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫(急癥例外)。 （五）輸血科（血庫）工作人員接收標本時，與輸血申請單逐項進行認真核對，無誤后雙方登記簽字，將標本收下備血。 （六）輸血科（血庫）工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。60醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本十四、臨床用血審核制度（一）臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和（七）凡輸血科（血庫）所備各型血液，應(yīng)有明顯的標志，分格保存在儲血專用冰箱內(nèi)，并定時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。 （八）輸血科（血庫）工作人員應(yīng)嚴格按照操作規(guī)程進行試驗，復(fù)查血型，并觀察血液。應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封。準確

59、無誤，方可發(fā)出。 （九）醫(yī)務(wù)人員在取血時，應(yīng)認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結(jié)果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后簽字，方可將血液拿出輸血科（血庫）。 （十）護士在未患者輸血時，應(yīng)認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結(jié)果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液給患者輸注。（十一）輸血過程中護士應(yīng)密切觀察患者輸血情況，如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科（血庫）說明情況，并與血站一并查明原因。 （十二）臨床科室要設(shè)立患者輸血登記本，對每一次輸血的血型、交叉結(jié)果、供血者情況等詳細記錄。（十三）輸血科（血庫）工作人員必

60、須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十年以上。61醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本（七）凡輸血科（血庫）所備各型血液，應(yīng)有明顯的標志，分格保存十五、醫(yī)患溝通制度為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過程中，進一步保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護患者切身利益，增強醫(yī)護人員的責任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定醫(yī)患溝通制度。62醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本十五、醫(yī)患溝通制度為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把（一）醫(yī)患溝通的涵義醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交