原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析培訓(xùn)課件

1、原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析男性發(fā)病率17. Garcia M, Jemal A, Ward EM, et al. Global Cancer Facts & Figures 2007. Atlanta, GA: American Cancer Society, 2007.19.5人/10萬2原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析男性發(fā)病率17. Garcia M, Jemal A, Elizabeth Tracey,et al.Cancer Institute NSW Monograph，20075年生存率只有20%膽囊間皮瘤胰腺肝食管肺40%30%25%20%11%2%肝癌是預(yù)后最差

2、的腫瘤之一3原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析Elizabeth Tracey,et al.Cancer 病例一 患者鐘 * ，男，55歲，因“腹部隱痛1+月，發(fā)現(xiàn)肝臟占位10+天“入院。 問題1 問診、查體應(yīng)注意哪些要點(diǎn)？4原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析病例一4原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析 患者入院前1+月無明顯誘因出現(xiàn)腹部隱痛，以右側(cè)為主，無發(fā)酸噯氣，無嘔血黑便，無皮膚鞏膜黃染，無發(fā)熱，患者自服芬必得無明顯緩解。以后患者疼痛癥狀逐漸加重 5原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析 5原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析問診、查體要點(diǎn) 病程時(shí)間，癥狀是否進(jìn)行性加重，有無其他伴隨癥狀，與進(jìn)食、體位等關(guān)系； 有無其他癥狀 有無慢性肝炎病史及家

3、族史6原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析問診、查體要點(diǎn) 病程時(shí)間，癥狀是否進(jìn)行性加 入院前10+天至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢B超發(fā)現(xiàn)右肝約5*6cm包塊，內(nèi)可探及血流信號(hào)。 問題 2 應(yīng)考慮哪些診斷？ 為明確診斷，應(yīng)安排哪些輔助檢查？7原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析 入院前10+天至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢B超發(fā)現(xiàn)右肝約5考慮的診斷良性疾病：肝臟血管瘤、肝硬化結(jié)節(jié)、感染性疾病（肝膿腫、寄生蟲等）惡性疾病：原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌和其他類型腫瘤如肉瘤8原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析考慮的診斷良性疾病：肝臟血管瘤、肝硬化結(jié)節(jié)、感染性疾病（肝膿檢查 ：強(qiáng)調(diào)不同檢查的意義和作用影像學(xué)： 腹部增強(qiáng)CT或 腹部MRI血液學(xué)：乙肝/

4、丙肝標(biāo)志物、 AFP 、血常規(guī) 、肝腎功電解質(zhì)、出 凝血時(shí)間 病理學(xué)：活檢 （原發(fā)性肝癌是否必須？）其他全身檢查：心電圖、胸部CT、骨掃描等等 9原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析檢查 ：強(qiáng)調(diào)不同檢查的意義和作用影像學(xué)： 腹部增強(qiáng)CT或 腹肝癌的臨床癥狀肝癌亞臨床期（早期）：大多數(shù)患者仍無典型癥狀，多為血清AFP普查發(fā)現(xiàn)晚期肝癌常見癥狀： （1）肝區(qū)疼痛：右上腹疼痛最常見，疼痛原因主要是腫瘤生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌結(jié)節(jié)破裂出血引起腹膜刺激 （2）食欲減退 （3）消瘦，乏力 （4）發(fā)熱：多為持續(xù)性低熱, 37.5-38左右，抗生素治療無效 （5）肝外轉(zhuǎn)移灶癥

5、狀：肺，骨 （6）晚期患者常出現(xiàn)黃疸、出血傾向、上消化道出血、肝性腦病 以及肝腎功能衰竭等 10原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析肝癌的臨床癥狀肝癌亞臨床期（早期）：大多數(shù)患者仍無典型癥狀，11原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析11原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析早期篩查：肝硬化或其他高危人群有助于早期診斷及治療，改善預(yù)后推薦篩查期：每6月一次推薦篩查方式：超聲檢查AFP用于早期篩查的意義尚待明確HCC的早期篩查原則12原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析早期篩查：肝硬化或其他高危人群HCC的早期篩查原則12原發(fā)性組織病理學(xué)診斷仍是金標(biāo)準(zhǔn)肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC為金標(biāo)

6、準(zhǔn)HCC的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)13原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析組織病理學(xué)診斷仍是金標(biāo)準(zhǔn)HCC的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)13原發(fā)性肝細(xì)胞中國(guó)專家指南：要求在同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽性）的證據(jù)；（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期快速洗脫 a /如果肝臟占位直徑2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC； b/如果肝臟占位直徑為1-2cm，則

7、需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP400g/L持續(xù)1個(gè)月或200g/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。HCC的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)14原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析中國(guó)專家指南：要求在同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)患者檢測(cè)結(jié)果腹部CT:肝臟右葉包快，約5*6cm大小，侵及門脈右支AFP1210 IU/L乙肝小三陽胸部CT：左肺下葉可見約1*0.5cm小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移可能性大。肝功能正常，血細(xì)胞檢查正常，凝血功能正常 問題3 患者的診斷已明確，臨床分

8、期？ 下一步治療？15原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析患者檢測(cè)結(jié)果腹部CT:肝臟右葉包快，約5*6cm大小，侵及門AFP：肝癌最重要的腫瘤標(biāo)志物國(guó)內(nèi)常用于肝癌的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測(cè)和隨訪對(duì)于AFP400g/L超過1個(gè)月，或200g/L持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌；單純AFP增高不伴有影像學(xué)證據(jù)不能診斷肝癌其他引起AFP增高的情況：-妊娠（包括異位妊娠）；初生兒-急、慢性病毒性肝炎、肝硬化或其他肝臟損傷、肝功能異常-生殖系統(tǒng)胚胎癌-轉(zhuǎn)移性肝癌、部分胃癌30%-40%的肝癌病人AFP檢測(cè)呈陰性，包括膽管細(xì)胞肝癌、高分化和低分化HCC，或HCC已壞死液化者,AFP均可

9、不增高AFP對(duì)肝癌診斷的陽性率一般為60%7016原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析AFP：肝癌最重要的腫瘤標(biāo)志物國(guó)內(nèi)常用于肝癌的普查、早期診斷影像特點(diǎn)17原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析影像特點(diǎn)17原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析 分?jǐn)?shù)項(xiàng)目123單位膽紅素34(50(3) mol/L(mg/dL)白蛋白353.528-352.8-3.5282.8g/Lg/dL凝血酶原時(shí)間(INR)1-4(6(2.2)秒(-)腹水無少中-肝性腦病無I-IIIII-IV-肝功能評(píng)定方法：Child-Pugh評(píng)分Child A 5-6代償良好的肝硬化Child B 7-9可代償性肝硬化Child C 10-15失代償性肝硬化18原發(fā)性肝細(xì)

10、胞肝癌病案分析 分?jǐn)?shù)123單位膽紅素3434-50分 正?；顒?dòng)1分 癥狀輕，生活自在，能從事輕體力活動(dòng)2分 能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過503分 腫瘤的癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過50但還能起床站立，部分生活自理4分 病重臥床不起5分 死亡體能狀態(tài)：PS評(píng)分或ECOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)19原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析0分 正?；顒?dòng)體能狀態(tài)：PS評(píng)分或ECOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)19Okuda分期TNM分期意大利肝癌小組CLIP香港中文大學(xué)預(yù)后系數(shù)CUPI香港大學(xué)ALCPS JISS分期（日本）BCLC巴塞羅那肝癌小組常見的肝癌分期系統(tǒng)20原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析Okuda分期常見的肝癌分期系統(tǒng)20原發(fā)

11、性肝細(xì)胞肝癌病案分析合理的肝癌分期系統(tǒng)具有重要意義BCLC分期是目前優(yōu)選的分期系統(tǒng)和規(guī)范化治療策略21原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析合理的肝癌分期系統(tǒng)具有重要意義21原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析BCLC分期是目前優(yōu)選的肝癌分期系統(tǒng)綜合考慮腫瘤情況、肝功能狀況及體能狀唯一將腫瘤分期和治療方案結(jié)合的分期系統(tǒng)具有良好預(yù)測(cè)價(jià)值，全球廣為接受和認(rèn)可22原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析BCLC分期是目前優(yōu)選的肝癌分期系統(tǒng)22原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案BCLC 分期系統(tǒng)及治療策略（2010）消融術(shù) 0期PST 0, ChildPugh A級(jí)極早期（0） 1 HCC 2cm原位癌早期 (A)1個(gè) HCC或3個(gè)結(jié)節(jié)2, ChildPu

12、gh C級(jí)HCC中期 (B)多結(jié)節(jié)，PST 0AC期PST 02, ChildPugh AB級(jí)索拉非尼5年生存期：50-70%3年生存期：10-40%生存期5cm的大肝癌，手術(shù)切除及術(shù)后生存率均較低甲胎蛋白(AFP)應(yīng)用于高危人群普查，結(jié)合B超發(fā)現(xiàn)大量無癥狀、體征的早期患者，開辟了小肝癌或亞臨床肝癌的研究新領(lǐng)域，術(shù)后5年生存率顯著提高（5cm）由于肝臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血運(yùn)豐富、組織厚而脆，手術(shù)時(shí)極易出血而難以控制，故在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)肝臟外科發(fā)展緩慢1. Huang ZQ. Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6.2. YM Jiang. J Shandong Med Uni

13、v 2000;3:20-3.26原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析肝癌手術(shù)治療的發(fā)展1980s：肝臟解剖研究進(jìn)展使肝癌手術(shù)治療肝移植的標(biāo)準(zhǔn)（1）米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑不超過5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目3個(gè)、最大直徑3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。5年生存率75%,復(fù)發(fā)率 1210IU42原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析 體格檢查： 生命體征平穩(wěn)，淺表淋巴結(jié)未捫及原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析培訓(xùn)課件 輔助檢查： AFP1210 IU/L 乙肝大三陽 腹部CT：右肝巨大占位伴動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，另左右肝見多個(gè)動(dòng)脈期強(qiáng)化小結(jié)節(jié)，腹腔中量積液。 胸部CT: 雙肺多個(gè)大小不等小結(jié)節(jié)影 44原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析 輔助檢

14、查：44原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析問題3 ：你考慮目前的診斷及分期，以及下一步治療方案？問題4： 晚期肝癌病人的治療方案有哪些？45原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析45原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析BCLC各個(gè)分期肝癌患者分布A期B期C期D期中晚期肝癌患者多見46原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析BCLC各個(gè)分期肝癌患者分布A期B期C期D期中晚期肝癌患者多肝癌治療中不同方法的應(yīng)用0% 20% 40% 60% 80% 100% 放射治療消融治療系統(tǒng)藥物手術(shù)治療介入治療1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%應(yīng)用比例47原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析肝癌治療中不同方法的應(yīng)用0% 2中晚期肝癌的治療策略局部：微創(chuàng)介入

15、為主全身：分子靶向藥物；化療；亞砷酸； 中藥治療綜合治療：局部+全身治療48原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析中晚期肝癌的治療策略局部：微創(chuàng)介入為主綜合治療：局部+全身治體外實(shí)驗(yàn)表明可同時(shí)抑制腫瘤細(xì)胞增殖及血管生成Wilhelm SM, et al. Cancer Res 2004;64:7099109 分子靶向藥物索拉非尼治療的機(jī)制49原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析體外實(shí)驗(yàn)表明可同時(shí)抑制腫瘤細(xì)胞增殖及血管生成Wilhelm 索拉非尼的作用機(jī)制抑制腫瘤細(xì)胞增殖（抑制種子生長(zhǎng)）抑制腫瘤血管生成（讓土壤貧瘠）50原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析索拉非尼的作用機(jī)制抑制腫瘤細(xì)胞增殖（抑制種子生長(zhǎng)）抑制腫瘤血索拉非尼抑制腫瘤細(xì)

16、胞生長(zhǎng) 直接針對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的種子殘余腫瘤是肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的種子索拉非尼直接作用于腫瘤細(xì)胞抑制種子的生長(zhǎng)26. Wilhelm S et al. Clin Cancer Res. 2004; 64:7099-7109.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中殘余腫瘤的作用 微小病灶殘余癌灶循環(huán)腫瘤細(xì)胞索拉非尼51原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析索拉非尼抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng) 直接針對(duì)復(fù)索拉非尼抑制血管生成 靶向作用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的土壤肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移需要尋找合適的土壤，血管生成為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供營(yíng)養(yǎng)豐富的土壤索拉非尼靶向作用于血管生成的重要分子途徑，抑制血管生成使土壤變得貧瘠26. Wilhelm S et al. Clin Cancer Res. 20

17、04; 64:7099-7109. VEGF PDGF索拉非尼復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中血管生成的作用52原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析索拉非尼抑制血管生成 靶向作用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)索拉非尼治療HCC臨床獲益顯著Oriental研究SHARP研究OS 的風(fēng)險(xiǎn)比0.68(0.50, 0.93)0.69(0.55, 0.87)P 值0.014 0.001OS延長(zhǎng)百分比4744TTP 的風(fēng)險(xiǎn)比0.57(0.42, 0.79)0.58 (0.45, 0.74)P 值 0.001 0.001TTP延長(zhǎng)百分比74731. N Engl J Med 2008;359:378-90.2. Lancet Oncol 2009;10(1):2

18、5-34.53原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析索拉非尼治療HCC臨床獲益顯著Oriental研究SHARPHCC化療方案發(fā)展歷程1940s1950-1970s1970-1980s2000s1980-1990s1943年，氮芥用于治療淋巴瘤，MYX治療ALL，揭開了現(xiàn)代腫瘤化療序幕50年代CTX，5-Fu合成成功，開創(chuàng)腫瘤化療第二個(gè)里程碑60年代，開始聯(lián)合化療ADM、DDP應(yīng)用于臨床，使化療從姑息性向根治性目標(biāo)邁進(jìn)，化療方案日趨完善肝癌化療發(fā)展歷程進(jìn)入21世紀(jì)，化療嚴(yán)重不良反應(yīng)和耐藥性，引起學(xué)術(shù)界對(duì)于化療療效和必要性爭(zhēng)議90年代，紫杉類和吉西他濱、奧沙利鉑等化療藥物等應(yīng)用于臨床，進(jìn)一步提高臨床療效劉新春等。實(shí)用抗腫瘤藥物治療學(xué)(M),北京.人民衛(wèi)生出版社.2002.305-413從20世50年代起，化療應(yīng)用于肝癌治療，5-Fu是第一用于肝癌化療藥物化療發(fā)展歷程從20世70年代起，ADM成為肝癌化療標(biāo)準(zhǔn)用藥70年代末ADM+5-FU 聯(lián)合方案應(yīng)用于肝癌治療從20世80年代起，多數(shù)化療藥物均用于肝癌化療肝癌聯(lián)合化療方案日趨成熟，進(jìn)一步提高肝癌臨床療效21世紀(jì)初，開始術(shù)后輔助化療化療與介入、靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用54原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌病案分析HCC化療方案發(fā)展歷程1940s1950-1970s1970目前肝癌化療藥物和療效適用于有轉(zhuǎn)移的晚期肝癌或不適合局部治療或局部治療方法