腦卒中十大研究進(jìn)展課件

1、2010腦卒中十大研究進(jìn)展山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科周盛年139 5315 3555美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）2010卒中十大研究進(jìn)展缺血性卒中的溶栓治療：時(shí)間就是大腦腦血管微栓子清除的新機(jī)制：栓子外滲頸動(dòng)脈狹窄的非藥物治療：頸動(dòng)脈成形和支架術(shù)還是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)？卒中醫(yī)療質(zhì)量管理：百萬(wàn)病例樹(shù)立的里程碑INTERSTROKE研究：確定卒中十大危險(xiǎn)因素經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）微栓子監(jiān)測(cè)：無(wú)癥狀頸動(dòng)脈栓子的意義缺血性卒中的康復(fù)：機(jī)器人時(shí)代的到來(lái)動(dòng)脈瘤的基因研究：從理解到治療抑制早期血腫擴(kuò)大：腦出血急性期降壓治療運(yùn)動(dòng)預(yù)防卒中一、缺血性卒中的溶栓治療：時(shí)間就是大腦溶栓治療是缺血性卒中急性期治療最重要的手段：

2、傳統(tǒng)的時(shí)間窗為3小時(shí)，源于對(duì)包括美國(guó)國(guó)力神經(jīng)疾病和卒中研究院（NINDS）重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）研究在內(nèi)的六個(gè)研究的薈萃分析，具有循證醫(yī)學(xué)的一級(jí)證據(jù)。自2008年歐洲急性卒中協(xié)作組研究（ECASS）發(fā)表后，各國(guó)指南相繼把3h變成4.5h，但缺乏循證醫(yī)學(xué)的一級(jí)證據(jù)。2010年發(fā)表于Lancet雜志關(guān)于靜脈溶栓的匯總分析提供了循證醫(yī)學(xué)的一級(jí)證據(jù)。文章對(duì)包括NINDS、平面回波成像溶栓評(píng)價(jià)試驗(yàn)、阿替普酶急性缺血性卒中溶栓治療研究、ECASS研究等8個(gè)靜脈rt-PA溶栓試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析?；颊呖倲?shù)達(dá)3670例，安慰劑組1820例， rt-PA組1850例Lancet，2010,375:1

3、695-1703二、腦血管微栓子清除的新機(jī)制 栓子外滲血管內(nèi)栓子的最終歸宿：導(dǎo)致血管閉塞和破碎消失。破碎后如何消失？過(guò)去認(rèn)為是被沖刷掉或發(fā)生纖維蛋白溶解，但似乎不能解釋栓子清除的全部。2010年發(fā)表在Nature雜志的研究使用雙光子顯微鏡發(fā)現(xiàn)，未能溶解的微栓子經(jīng)血管壁被排出到周?chē)M織。栓子外滲導(dǎo)致血流重建，血管再通。栓子被清除時(shí)候，先有內(nèi)皮重構(gòu)，后出現(xiàn)栓子的外滲。內(nèi)皮細(xì)胞重構(gòu)是一個(gè)主動(dòng)過(guò)程N(yùn)ature,2010,465:478-482給小鼠注射熒光標(biāo)記的微栓子后，用雙光子顯微鏡在活體經(jīng)顱成像2-7天內(nèi)，血管外發(fā)現(xiàn)栓子藥物抑制基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP-2）和MMP-9可以減少栓子外滲。老年大鼠的

4、栓子外滲延緩，可導(dǎo)致永久性組織缺氧、突觸破壞和細(xì)胞壞死。這種保護(hù)機(jī)制的下降在微血管病理學(xué)、卒中后恢復(fù)、老年相關(guān)認(rèn)知下降的應(yīng)用上具有重要意義栓子被內(nèi)皮主動(dòng)外滲的途徑:一方面是化學(xué)作用，內(nèi)皮細(xì)胞有粘附受體，化學(xué)作用引起受體激活，另一方面是物理作用，血管堵塞后，局部血流動(dòng)力學(xué)改變，激活流敏感的離子通道。然后微栓子被胞吞，排出到血管周?chē)幌吨校M(jìn)而被炎癥細(xì)胞吞噬和水解三、頸動(dòng)脈狹窄的非藥物治療：頸動(dòng)脈成形和支架術(shù)？還是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)？傳統(tǒng)的治療方式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）之后出現(xiàn)頸動(dòng)脈成形和支架術(shù)（CAS）2010年NEJM雜志發(fā)表頸動(dòng)脈血管再通內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架比較研究（CREST）的結(jié)果，非外科

5、高危人群，前瞻、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、盲法判定，即開(kāi)放的盲法試驗(yàn)。CAS組1262例，CEA組1240例。主要終點(diǎn)采用卒中、心肌梗死、圍手術(shù)期死亡加同側(cè)卒中作為聯(lián)合終點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組主要終點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 。N Engl J Med,2010, 363：11-12四、卒中醫(yī)療質(zhì)量管理：百萬(wàn)病例樹(shù)立的里程碑全球最成功的卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目“跟著指南走”（Get With the Guidelines，GWTG）這個(gè)項(xiàng)目啟動(dòng)于2003年，由AHA/ASA發(fā)起，歷時(shí)7年，參與醫(yī)院1392家，納入病例數(shù)超過(guò)100萬(wàn)，Circulation-Cardiovascular Quality and Outco

6、mes發(fā)表了百萬(wàn)病歷總結(jié)，總結(jié)了100萬(wàn)病例7年來(lái)臨床醫(yī)療關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的變化 Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2010,3:291-302這些績(jī)效指標(biāo)的變化使得美國(guó)卒中在院死亡率大幅度下降。GWTG研究其他發(fā)現(xiàn)： 不同種族患者接受治療有所差別：接受溶栓和AF抗凝黑人比白人低16%。接受深靜脈血栓預(yù)防和出院時(shí)抗栓藥物黑人比白人低12%。接受早期抗栓黑人比白人低9%。接受戒煙建議黑人比白人和西班牙人低15%。總體黑人接受無(wú)缺陷治療比白人低10%，提示黑人接受循證醫(yī)療處理比白人和西班牙人低。 但在2003-2008年6年間所有種族醫(yī)療質(zhì)量改善了3倍Circulation,

7、2010,122:1496-1504 Stroke,2010,41:1431-1439 Stroke,2010,41:1573-1578 Circulation,2010,121:1492-1501基于不同指標(biāo)，發(fā)表了2個(gè)死亡預(yù)測(cè)模型圖一個(gè)基于除美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）之外的其他指標(biāo)另一種基于包括NIHSS在內(nèi)的主要臨床指標(biāo)，有待其他人群的信度和效度驗(yàn)證。五、INTERSTROKE研究：確定卒中十大危險(xiǎn)因素Lancet,2010,376:112-123六、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）微栓子監(jiān)測(cè)：無(wú)癥狀頸動(dòng)脈栓子的意義七、缺血性卒中的康復(fù)：機(jī)器人時(shí)代的到來(lái)卒中康復(fù)治療的重要性不言而喻

8、，正確的康復(fù)治療可以大大提高卒中治療效果，減少卒中的致殘，然而有限的康復(fù)師使得卒中一對(duì)一的康復(fù)訓(xùn)練大多數(shù)停留在康復(fù)相關(guān)的研究中，能否使得大多數(shù)卒中患者得到一對(duì)一康復(fù)訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，機(jī)器人輔助康復(fù)為這一理想提供了可能。2010年發(fā)表了美國(guó)退伍軍人醫(yī)院機(jī)器人試驗(yàn)，這項(xiàng)研究使用美國(guó)麻省理工學(xué)院的機(jī)器人MIT-MANUS， 用于輔助慢性卒中患者做各種基本的肌肉訓(xùn)練。研究規(guī)模很小，可以說(shuō)是一項(xiàng)探索性試驗(yàn)。研究顯示，上肢殘疾的卒中患者，與常規(guī)治療和強(qiáng)化康復(fù)相關(guān)，機(jī)器人輔助康復(fù)不能改善12周的功能恢復(fù)，在36周時(shí)盡管不優(yōu)于強(qiáng)化治療，但優(yōu)于常規(guī)治療。這意味著一個(gè)康復(fù)新時(shí)代的到來(lái)N Engl J Med,2010,

9、362:1772-1783八、動(dòng)脈瘤的基因研究：從理解到治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是重要的腦血管病類(lèi)型動(dòng)脈瘤的病因和發(fā)病機(jī)制相對(duì)單純，表型單一，是研究腦血管病基因的良好模型2010年發(fā)表了一項(xiàng)動(dòng)脈瘤基因的重大研究，這項(xiàng)研究包括來(lái)自歐洲和日本的動(dòng)脈瘤患者5891例以及14181例對(duì)照，采用全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）。發(fā)現(xiàn)和動(dòng)脈瘤相關(guān)的3個(gè)新位點(diǎn)：18q11.2（臨近RBBP8）（OR=1.22，P=1.110-12）、13q13.1(STARD13/KL)( OR=1.20，P=2.510-9）、10q24.32上的富基因區(qū)（OR=1.29，P=1.210-9）。同時(shí)驗(yàn)證了既往發(fā)現(xiàn)的兩個(gè)位點(diǎn)：

10、 8q11.23-q12.1（毗鄰SOX17）（OR=1.28，P=1.310-12）、9p21.3(CDKN1A/B)( OR=1.31，P=1.510-22）。這些致病基因在細(xì)胞周期中起重要作用，從而影響參與血管形成和修復(fù)的祖細(xì)胞群的增殖和衰老 。Nat Gener,1010,42:420-425以往遺傳病找不到藥物治療方式，人們都寄希望于轉(zhuǎn)基因技術(shù)，用基因療法或者轉(zhuǎn)基因的干細(xì)胞療法預(yù)防和治療遺傳病。2010年發(fā)表的用藥物治療基因突變導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤給先天疾病的治療開(kāi)辟了另外一條思路。賽利洛爾（受體阻滯劑）預(yù)防血管性Ehlers-Danlos綜合征心血管事件研究（BBEST）結(jié)果顯示，賽利洛爾

11、可以減少血管性Ehlers-Danlos綜合征（一種先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征）的臨床事件Lancet,2010,376:1476-1484建議可以將賽利洛爾作為預(yù)防血管性Ehlers-Danlos綜合征發(fā)生主要并發(fā)癥（夾層或破裂）的措施。仍需進(jìn)一步研究不同臨床表現(xiàn)和不同突變類(lèi)型的臨床療效。九、抑制早期血腫擴(kuò)大：腦出血急性期降壓治療早期血腫擴(kuò)大是腦出血重要的特征，發(fā)生率大約為1/3，是死亡和致殘的重要決定因素，也是重要的治療靶點(diǎn)血壓升高是血腫擴(kuò)大的決定因素，因此通過(guò)降低血壓來(lái)抑制血腫擴(kuò)大抑制是腦出血治療的重要指導(dǎo)思想2010年公布了兩項(xiàng)與之相關(guān)的臨床試驗(yàn)第一項(xiàng)臨床試驗(yàn)被稱(chēng)為急性腦出血降血壓治

12、療試驗(yàn)（ATACH）這是一項(xiàng)傳統(tǒng)期臨床試驗(yàn)，是劑量遞增的多中心前瞻性研究。選擇研究對(duì)象是腦出血發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，收縮壓170mmHg。治療選擇靜脈點(diǎn)滴尼卡地平。將研究對(duì)象分3組：第一組收縮壓達(dá)170200mmHg，第二組收縮壓達(dá)140170mmHg，第三組收縮壓達(dá)110140mmHg。三組患者分別為18、20和22例，結(jié)果顯示7例患者神經(jīng)功能惡化，其中第一組4例、第二組1例、第三組2例。3個(gè)月死亡分別是3例（17%）、2例（10）和5例（23%）。神經(jīng)惡化和嚴(yán)重不良反應(yīng)低于原來(lái)預(yù)定水平，三個(gè)月死亡低于原來(lái)預(yù)定 這一結(jié)果奠定了腦出血降壓治療的大型臨床試驗(yàn)-ATACH的基礎(chǔ)。Crit Care Med

13、,2010,38:637-648另一項(xiàng)臨床降壓研究是急性腦出血強(qiáng)化降壓試驗(yàn)（INTRACT），這項(xiàng)由澳大利亞喬治中心設(shè)計(jì)的研究包括了部分中國(guó)病例。研究顯示，早期強(qiáng)化降壓可以抑制腦出血72h的血腫擴(kuò)大，但是對(duì)周?chē)[沒(méi)有抑制作用。收縮壓降低達(dá)到130140mmHg之間，對(duì)腦出血擴(kuò)大提供最大保護(hù)Stroke,2010,41:307-312Hyperension,2010,56:852-858十、運(yùn)動(dòng)預(yù)防卒中運(yùn)動(dòng)預(yù)防卒中已經(jīng)被列入各國(guó)指南中去，尤其是一級(jí)預(yù)防指南，但是2010年公布女性健康研究（WHS）中有關(guān)于運(yùn)動(dòng)預(yù)防卒中的分析讓人耳目一新。這項(xiàng)研究共包括45歲以上美國(guó)女性39315例，這些研究對(duì)象在基線(xiàn)和隨訪(fǎng)36、72、96、125和149個(gè)月自我報(bào)告運(yùn)動(dòng)時(shí)間、方式、強(qiáng)度、平均隨訪(fǎng)11.9年。隨訪(fǎng)期間579例女性發(fā)生卒中（473例為缺血性卒中，102例出血性卒中，4例類(lèi)型不明）研究顯示，閑暇時(shí)間體力活動(dòng)200、200599、6001499和1500kCal/周，其卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別為1.00（參照）、