小兒泌尿系統(tǒng)課件

1、案例患兒，男，5歲，因“眼瞼水腫7天，下肢水腫3天入院”7天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼水腫，3天后水腫逐漸加重并出現(xiàn)雙下肢水腫，近2日出現(xiàn)陰囊腫大。患兒近來胃納欠佳，尿量較前減少，無肉眼血尿，無尿急、尿頻，無頭暈、頭痛?，F(xiàn)門診收入院。 體格檢查：T36. 4 ,P 100次/min,R 30 次/min,BP 90/60mmhg?；純荷裰厩宄?，精神可，眼瞼、顏面水腫，雙肺未聞及中、小水泡音；心率100次/min，律 齊，心音有力，無雜音，腹稍脹，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）；下肢可凹形水腫，陰囊中度水腫。生殖器無畸形，無病理反射。 輔助檢查:尿蛋白+，血漿總蛋白及白蛋白明顯減少，血膽固醇明顯

2、升高，補(bǔ)體C3正常。 退 出案例患兒，男，5歲，因“眼瞼水腫7天，下肢水腫3天入院”退 1、該患兒的臨床診斷及診斷依據(jù)是什么？2、該患兒水腫的發(fā)生機(jī)制是什么？3、該病的常見并發(fā)癥有哪些？4、患兒首選的藥物是什么？5、患兒有哪些護(hù)理問題？6、預(yù)防感染的重要性及措施有哪些？退 出1、該患兒的臨床診斷及診斷依據(jù)是什么？退 出急性腎小球腎炎退 出急性腎小球腎炎退 出急性腎小球腎炎二、病因和發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)一、概述四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、治療要點(diǎn)六、護(hù)理退 出急性腎小球腎炎二、病因和發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)一、概述四、實(shí)驗(yàn)一、概述一、概述急性腎小球腎炎（AGN）簡(jiǎn)稱腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起

3、的急性彌漫性腎小球炎性病變。本病為自限性疾病，預(yù)后良好，少有在急性期死亡。本病多見于感染后，多數(shù)為溶血性鏈球菌感染，被稱為急性鏈球菌感染性腎炎（APSGN）；其它感染者后引起的急性腎炎稱為急性非鏈球菌感染性腎炎，因以前者居多，所以人們常說的急性腎炎就是APSGN。流行病學(xué) 發(fā)病率為10%12%，近年呈下降趨勢(shì)，多見于6、7歲兒童，小于2歲者少見，男：女為2:1。概念退 出急性腎小球腎炎（AGN）簡(jiǎn)稱腎炎，是一組不同病因所致的感染后病因細(xì)菌：A組-溶血性鏈球菌中的“致腎炎菌株”為主、金葡菌、肺炎鏈球菌等，繼發(fā)于呼吸道與皮膚感染;病毒：流行感冒病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒等;其它：肺炎支原體、真

4、菌、立克次體等；發(fā)病機(jī)理二、病因和發(fā)病機(jī)制退 出病因二、病因和發(fā)病機(jī)制退 出三、主要臨床表現(xiàn)四、非典型表現(xiàn)三、嚴(yán)重表現(xiàn)一、前驅(qū)感染二、典型表現(xiàn)退 出三、主要臨床表現(xiàn)四、非典型表現(xiàn)三、嚴(yán)重表現(xiàn)一、前驅(qū)感染二、典前驅(qū)感染以秋冬季節(jié)多發(fā)，急性腎炎發(fā)病前多有呼吸道或皮膚鏈球菌前驅(qū)感染史，以扁桃體炎多見，夏秋則為皮膚感染。呼吸道感染至腎炎發(fā)病約為6-12天，而皮膚感染稍長(zhǎng)，約為14-28天。退 出前驅(qū)感染以秋冬季節(jié)多發(fā)，急性腎炎發(fā)病前多退 出1）水腫：為最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。70%患兒有水腫， 初期多為眼瞼及顏面部水腫，逐漸波及驅(qū)干、 四肢，重者波及全身，非凹陷性。原因主要 由于腎小球?yàn)V過率下降，尿量

5、減少，嚴(yán)重水 鈉潴留引起。2）少尿：早起均有尿色深，量少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)無尿3）蛋白尿：程度不等4）高血壓：約30%-80%有高血壓，因水鈉潴留血容量擴(kuò)大所致，學(xué)齡 前兒童大于120/80mmhg,學(xué)齡兒童大于130/90mmhg,多為輕中度增高，在1-2周尿量開始增多而恢復(fù)正常。 5）血尿：幾乎所有病人都有，輕者僅有鏡下血尿，約30%-70% 患兒有 肉眼血尿，呈茶褐色或煙蒂水樣（酸性尿），也可成洗肉水樣尿（中性或弱堿性尿）。肉眼血尿在1、2周左右轉(zhuǎn)為鏡下血尿，少數(shù)持續(xù)數(shù)周，而鏡下血尿一般持續(xù)數(shù)月，運(yùn)動(dòng)后或并發(fā)感染時(shí)可暫時(shí)加重 。 典型表現(xiàn)退 出1）水腫：為最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。70%患兒有

6、水腫，典型表血尿 蛋白尿圖片退 出血尿 急性腎炎嚴(yán)重表現(xiàn)1）無癥狀性急性腎炎2）腎外癥狀性急性腎炎 3）以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎1）嚴(yán)重循環(huán)衰竭2）高血壓腦病3）急性腎衰竭急性腎小球腎炎非典型表現(xiàn)退 出急性腎炎嚴(yán)重表現(xiàn)1）無癥狀性急性腎炎1）嚴(yán)重循環(huán)衰竭急性腎小1、尿液檢查 尿蛋白+-+之間，鏡下見大量紅細(xì)胞外，可見透明、顆?；蚣t細(xì)胞管型。2、血液檢查1）有輕度貧血，血沉增快。2)血清抗球菌抗體（如抗鏈球菌溶血素O、抗透明質(zhì)酸酶、抗脫氫核糖核酸酶）升高，提示近期有鏈球菌感染，是診斷鏈球菌感染后腎炎的依據(jù)。3）少尿期有輕度氮質(zhì)血癥，尿素氮、肌酐暫時(shí)升高。實(shí)驗(yàn)室檢查退 出1、尿液檢查 尿蛋白+-

7、+之間，鏡下見大量紅細(xì)胞本病是一種自限性疾病，目前尚缺乏特效療法，雖然預(yù)后較差，但非不治之癥?，F(xiàn)有許多藥物可用于治療本病，但療效尚有爭(zhēng)議。休息和對(duì)癥治療對(duì)臨床痊愈至關(guān)重要。急性期主要是預(yù)防和治療水鈉潴留，控制循環(huán)血容量，保持水和電解質(zhì)平衡，以減輕癥狀，防治嚴(yán)重并發(fā)癥(心力衰竭、急性腎衰、高血壓腦病)的發(fā)生，去除加重腎臟病變的因素，促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)。1、休息 急性期必須臥床休息，待肉眼血尿消失，水腫消退，血壓恢復(fù)正常，方可逐步增加活動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)宜避免較重的體力活動(dòng)。2、飲食 水腫、高血壓患者應(yīng)限制鈉鹽的攝入，有氮質(zhì)血癥者限制蛋白的入量，有尿少、循環(huán)充血者限制水的入量。治療要點(diǎn)退 出本病是一種

8、自限性疾病，目前尚缺乏特效療法，雖然預(yù)后較差，但非3、控制鏈球菌感染和清楚病灶 一般應(yīng)用青霉素Im10-14天，對(duì)青霉素過敏者改用紅霉素，避免使用腎毒性藥物。4、對(duì)癥治療1）利尿：在控制水、鈉的入量仍有水腫、少尿或高血壓應(yīng)給予利尿劑，一般用氫氯噻嗪1-2mg/kg.d，分2-3次口服，口服效果差及重癥患兒用速尿im或Iv,每次1-2mg/kg,q8h。一般忌用保甲利尿劑和滲透性利尿劑。2）降壓：經(jīng)上述處理血壓任然持續(xù)升高，當(dāng)舒張壓高于90mmhg時(shí)應(yīng)給降壓藥，首選硝苯地平0.25-0.5mg/kg.d,口服或者舌下含服，3-4次/d。3）高血壓腦?。菏走x硝普鈉，4）嚴(yán)重循環(huán)充血：應(yīng)嚴(yán)格限制水鈉

9、攝入和用強(qiáng)利尿劑促盡液體排出；如已發(fā)生肺水腫則可以用硝普鈉擴(kuò)張血管降壓；上述無效時(shí)，給予透析治療。5）急性腎功能衰竭：主要治療是使患兒能度過少尿期（腎衰期），使少尿引起的內(nèi)環(huán)境紊亂減少至最小限度。具體措施維持水電平衡，及時(shí)處理過多水、高鉀血癥和低鈉血癥等危及生命的水電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)采取透析治療。退 出3、控制鏈球菌感染和清楚病灶 一般應(yīng)用青霉素Im10-一、評(píng)估1、健康史 詢問患兒有無近期感染史，主要癥狀是什么，小便情況，若有水腫，詢問其始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生部位、發(fā)展程序及程度。詢問用藥史、治療史等。2、身體狀況 重點(diǎn)評(píng)估患兒目前體征，檢查水腫的部位，程度及性質(zhì)，有無頸靜脈怒張及肝大，肺部

10、有無啰音，心率是否有增快等。分析實(shí)驗(yàn)室檢查等。3、心里-社會(huì)情況 了解患兒及家屬對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度及心態(tài)。護(hù)理退 出一、評(píng)估護(hù)理退 出常見的護(hù)理診斷及問題1、體液過多 與腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)2、活動(dòng)無耐力 與水腫、血壓升高有關(guān) 3、潛在并發(fā)癥 ：高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血、 急性腎衰 4、知識(shí)缺乏 ：患兒及家長(zhǎng)缺乏本病相關(guān)護(hù)理知識(shí)退 出常見的護(hù)理診斷及問題1、體液過多 與腎小球?yàn)V過率下降有1、休息、利尿、控制水鹽攝入1）休息 ：可減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心功能，增加射血量，使腎血流量增加，提高了腎小球?yàn)V過率，減少水鈉潴留，減少潛在并發(fā)癥的發(fā)生；向患兒及家屬介紹休息的重要性，取得配合。一般起病2周內(nèi)應(yīng)臥床

11、休息，待水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失，可下床輕微活動(dòng)或戶外散步；3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，尿內(nèi)紅細(xì)胞減少、血沉正?？缮蠈W(xué)，但避免體育活動(dòng)，Addis計(jì)數(shù)正常后可恢復(fù)正常生活。2）、飲食：飲食應(yīng)根據(jù)病情加以選擇，發(fā)病初期患兒水腫、血壓高、尿少，應(yīng)選擇無鹽飲食，為了調(diào)劑口味，可加一些無鹽醬油；如水腫消退，可改為低鹽飲食，就是一半是無鹽菜，一半是正常咸味菜，兩種合并在一起就是低鹽菜了。用堿做的發(fā)面饅頭也屬有鹽食品，不要給患兒吃。有水腫、尿少時(shí)還應(yīng)限制飲水量。尿少時(shí)，因身體內(nèi)含氮的廢物及鉀不易排出體外，所以急性期要適當(dāng)限制蛋白質(zhì)和含鉀食物，如橘子的含鉀量較高，因此就不要吃或少吃。在尿量增加、水腫消退、

12、血壓正常后，可恢復(fù)正常飲食，以保證小兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。 護(hù)理措施退 出1、休息、利尿、控制水鹽攝入護(hù)理措施退 出3）、利尿、降壓 注意使用利尿劑時(shí)避免大量利尿、防止脫水及電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象；應(yīng)用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，放置時(shí)間小于4小時(shí)，整個(gè)輸液系統(tǒng)需避光保護(hù)，快速降壓是嚴(yán)密檢測(cè)血壓、心率變化及藥物副作用。退 出3）、利尿、降壓 注意使用利尿劑時(shí)避免大量利尿、防止脫1）注意觀察尿量、尿色：患兒尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好轉(zhuǎn)。如尿量持續(xù)減少，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等，要警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生。病初1個(gè)月內(nèi)，每周留尿標(biāo)本作尿常規(guī)檢查1-2次，盛放尿的瓶子要清潔，不能隨便找個(gè)曾經(jīng)盛過飲料的瓶子，因瓶中

13、有糖、蛋白質(zhì)等成分，會(huì)影響檢查結(jié)果。留取每天晨起第一次尿較好。2）觀察血壓變化，若血壓出現(xiàn)突然增高、劇烈頭痛、頭暈眼花、嘔吐等，提示并發(fā)了高血壓腦病。除降壓外還需鎮(zhèn)靜，腦水腫時(shí)給予脫水劑。3）密切觀察呼吸、心率或脈率等變化，警惕心力衰竭的發(fā)生。若有嚴(yán)重循環(huán)充血跡象 ，給予合適體位。病情觀察退 出1）注意觀察尿量、尿色：患兒尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情健康教育向患兒及家長(zhǎng)介紹本病是一種自限性疾病，強(qiáng)調(diào)限制患兒活動(dòng)是控制病情發(fā)展的重要措施，有以前2周為關(guān)鍵；同時(shí)說明本病的預(yù)后良好，鍛煉身體、增強(qiáng)體質(zhì)、避免或減少上呼吸道感染為本病預(yù)防的關(guān)鍵，一旦發(fā)生了上呼吸道感染或皮膚感染因及早應(yīng)用抗生素徹底治

14、療。退 出健康教育向患兒及家長(zhǎng)介紹本病是一種自限性疾病，退 出腎病綜合征腎一、概 述 腎病綜合征（ NS ）簡(jiǎn)稱腎病，是一組多種原因所致腎小球基底膜通透性增高，導(dǎo)致大量血漿蛋白自尿中丟失引起的一種臨床癥候群。 臨床特點(diǎn)：大量蛋白尿、低蛋白血癥（血清清蛋白5.7mmol/L)。血沉明顯增快，有不同程度氮質(zhì)血癥。 尿液檢查：尿蛋白定量50mg/kg.d，尿蛋白定性一般為+或+。退 出四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血液檢查：血清清蛋白低于25g 腎功能檢查：腎衰時(shí)血尿素氮（BUN）及血清肌酐（Scr）含量升高。內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降。 腎活組織病理檢查：是確診腎小球疾病的最主要依據(jù)，可明確腎小球病變類

15、型，對(duì)指導(dǎo)治療具有重要意義。 B超檢查：B超檢查可明確了解病人雙腎大小形態(tài)是否正?；蚩s小。退 出 腎功能檢查：腎衰時(shí)血尿素氮（BUN）及血清肌酐（S六、治療要點(diǎn)一般治療 利尿消腫抗凝治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制藥物 嚴(yán)重者強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息以保持平臥體位，應(yīng)經(jīng)常變換體位，限制水鈉攝入，采用低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食。預(yù)防感染。退 出六、治療要點(diǎn)一般治療 利尿消腫抗凝治療糖皮質(zhì)激素免利尿消腫 多數(shù)患兒在應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療1周后，尿量迅速增加，一般可不用利尿劑。 對(duì)激素效應(yīng)差、水腫不能消退或尿量減少者，選用噻嗪類和保鉀尿劑并用，效果不佳時(shí)改用呋塞咪靜脈用藥或利尿酸鈉同時(shí)加用保鉀利尿藥，不宜過快過猛，用藥宜先

16、從小劑量開始。 補(bǔ)充血漿及血清清蛋白。退 出利尿消腫 多數(shù)患兒在應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療1周后， 抗凝、溶栓藥常用：肝素、華法令、雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、尿激酶等。中藥丹參等有一定抗凝作用。 抗凝治療退 出 抗凝治療退 出糖皮質(zhì)激素（首選） 其用藥原則是：起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持。 常用激素有強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、氟氫強(qiáng)的松龍、地塞米松等。 應(yīng)用激素治療時(shí)發(fā)生感染機(jī)會(huì)較多，應(yīng)適當(dāng)使用抗生素。退 出返回糖皮質(zhì)激素（首選） 其用藥原則是：起始足量、緩慢減免疫抑制藥物 此類藥副作用較大，一般不宜作為首選藥物，也不宜單獨(dú)給藥，僅在腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效時(shí)應(yīng)用。常用藥物有環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、氮芥、硫唑嘌呤等。 退

17、 出免疫抑制藥物 此類藥副作用較大，一般不宜作為首選藥物七、護(hù)理評(píng)估健康史 身體狀況 社會(huì)、心理狀況 詢問患兒有無腎病既往史和家族史。了解發(fā)病前有無上呼吸道感染、受涼、過度勞累等發(fā)病的誘因。同時(shí)還應(yīng)了解病人有無其他重要疾患史、手術(shù)及外傷史。以往的檢查及用藥情況，有無用激素及細(xì)胞毒藥物，藥名、劑量、用法、療程、治療效果、有無停藥后復(fù)發(fā)。退 出七、護(hù)理評(píng)估健康史 身體狀況 社會(huì)、心理狀況 詢身體狀況 評(píng)估患兒的精神狀況、生命體征、體重的變化。水腫的部位、范圍、性質(zhì)、特點(diǎn)、體重增加的程度。有無出現(xiàn)胸腔、心包腔的積液、腹水征、血壓增高或降低、貧血貌等。退 出身體狀況 評(píng)估患兒的精神狀況、生命體征、體重

18、的變化社會(huì)、心理狀況 由于本病病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，患兒及家屬可能會(huì)出現(xiàn)悲觀、焦慮、失望等不良情緒，或因“亂投醫(yī)、亂吃藥”導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害的情況。水腫和藥物引起患兒體格外貌改變使患兒產(chǎn)生自我形象紊亂的表現(xiàn)，部分患兒由于長(zhǎng)期服用激素引起體型變化而家屬自行過快減量、過早停藥等，不能很好配合治療。應(yīng)評(píng)估患兒及家屬的心理反應(yīng)及應(yīng)對(duì)能力。退 出社會(huì)、心理狀況 由于本病病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，患兒及家八、護(hù)理診斷 體液過多 與清蛋白降低、血漿膠體滲透壓下降等因素有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與大量蛋白尿、攝入量減少及腸道吸收障礙等因素有關(guān)。 有感染的危險(xiǎn) 與皮膚水腫、抵抗力下降、激素及免疫抑制劑的應(yīng)用有

19、關(guān)。 4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與水腫、營(yíng)養(yǎng)不良、某些診療操作損傷有關(guān)。 5.活動(dòng)無耐力:與水腫、用藥有關(guān)。 6.潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、心腦血管并發(fā)癥。退 出返回八、護(hù)理診斷 體液過多 與清蛋白降低、血漿膠體滲透九、護(hù)理措施 病情觀察 生活護(hù)理用藥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理心理護(hù)理退 出九、護(hù)理措施 病情觀察 生活護(hù)理用藥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理心病情觀察 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，限制水和鈉鹽的攝入。 觀察水腫、體重、尿量的變化。密切觀察血壓、一旦血壓下降，尿量減少時(shí)，應(yīng)警惕循環(huán)衰竭或急性腎衰竭。 重視患兒主訴，如有咯血、胸痛應(yīng)考慮肺梗死，一側(cè)肢體腫脹明顯時(shí)應(yīng)考慮該肢體有靜脈血栓形成。 密切觀

20、察生命體征，尤其是體溫的變化，有無出現(xiàn)感染征象。定期做血、尿檢查。退 出病情觀察 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，限制水和鈉鹽的生活護(hù)理（休息與飲食） 休息與體位 嚴(yán)重水腫應(yīng)讓患兒臥床休息，保持適當(dāng)?shù)拇采霞按策吇顒?dòng)有利于防止下肢血栓形成。對(duì)下肢水腫患兒應(yīng)抬高肢體，減輕水腫，大量胸腔積液而致呼吸困難者，給予半臥位，待水腫及體腔積液消失后，方可下床活動(dòng)。 飲食 水腫明顯者，限制水、鈉攝入，同時(shí)補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素、低脂、易消化的食物，糾正貧血和低蛋白血癥，以改善毛細(xì)血管通透性，水腫者應(yīng)攝入低鹽飲食(小于1g/天）。但當(dāng)腎功能不全時(shí)應(yīng)減少蛋白質(zhì)的攝入。退 出生活護(hù)理（休息與飲食） 休息與體位 嚴(yán)重水

21、腫應(yīng)讓生活護(hù)理（預(yù)防感染）首先向患兒及家屬解釋預(yù)防感染的重要性，以取得家屬配合，患兒因患該病致免疫力低下，容易感染，嚴(yán)重感染可危及生命。避免到人多的公共場(chǎng)所去 做好保護(hù)性隔離，腎病患兒與感染性患兒分室診治，病房每日消毒，減少探視次數(shù)。 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床上干凈整潔，經(jīng)常翻身，穿寬松的衣褲，預(yù)防壓瘡及擦傷。 做好會(huì)陰清潔，每日用3%硼酸坐浴1-2次，以放尿路感染。 嚴(yán)重水腫者避免im，以防藥液外滲，導(dǎo)致局部潮濕、糜爛或感染注意監(jiān)測(cè)體溫、血象變化等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染灶，發(fā)現(xiàn)感染時(shí)及時(shí)應(yīng)用抗生素治療。 退 出返回生活護(hù)理（預(yù)防感染）首先向患兒及家屬解釋預(yù)防感染的重要性用藥護(hù)理 按醫(yī)囑給予患兒糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物，觀察用藥療效及不良反應(yīng)。讓患兒及家屬了解激素及細(xì)胞毒藥物的治療作用、用藥方法、注意事項(xiàng)、副作用等，使患兒及家人能積極配合治療。使用激素時(shí)應(yīng)囑患兒勿自行減量或停藥，以免引起反跳的不良后果。 要定期監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血壓、血糖，并注意大便顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖、血壓增高、消化道出血及感染不良反應(yīng)。 應(yīng)用環(huán)孢素A的病人，服藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，觀察有無副作用的出現(xiàn)