妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理課件

1、妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理 湖南省婦幼保健院游一平妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理1妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理 湖南省婦幼 一 概述二 妊娠合并糖尿病對母兒的影響三 妊娠合并糖尿病診治推薦指南（2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)） 四 妊娠合并糖尿病的監(jiān)測處理內(nèi) 容妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理2 內(nèi) 容妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理2廣泛篩查及診治，GDM發(fā)病逐漸升高 。重視GDM孕期管理, 嚴(yán)密血糖監(jiān)測和控制，圍產(chǎn)兒結(jié)局明顯改善。一、概述妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理3廣泛篩查及診治，GDM發(fā)病逐漸升高 。一、概述妊娠合并糖尿病（一）對孕婦的影

2、響：1.先兆子癇 2.羊水過多 3.早產(chǎn)4.酮癥、酮癥酸中毒 5.感染 二、妊娠合并糖尿病對孕婦的影響妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理4（一）對孕婦的影響：二、妊娠合并糖尿病對孕婦的影響妊娠合并糖（二）妊娠合并糖尿病對圍產(chǎn)兒的影響胎兒的影響：流產(chǎn)、胎兒發(fā)育畸形、巨大 兒及胎兒生長受限（FGR）新生兒的影響：新生兒RDS、產(chǎn)傷、低血糖等妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理5（二）妊娠合并糖尿病對圍產(chǎn)兒的影響妊娠合并糖尿病對胎兒影響的致畸、流產(chǎn)胎兒高胰島素血癥產(chǎn)婦、子代代謝異常不同時(shí)期血糖升高對胎兒影響孕前/早孕中、晚孕遠(yuǎn)期妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理6致畸、流產(chǎn)胎兒高胰島素血癥產(chǎn)婦、

3、子代代謝異常不同時(shí)期血糖升高1. 胎兒畸形 研究表明： 血糖水平 畸形率 孕前血糖控制 0.8% 血糖正常水平 2.1% 7.813.1mmol/l 4.9% HBA1c水平 畸形率 正常水平 無心臟畸形 7.9% 3.2% 8.9%-9.9% 8.1% 10% 23.5%妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理71. 胎兒畸形妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理7常為多發(fā)畸形主要畸形種類有:（1）心血管系統(tǒng),如大血管錯(cuò)位, 單心室等；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)，無腦兒、腦脊膜膨出；（3）消化系統(tǒng)，肛門或直腸閉鎖，以及發(fā)育不全、多囊腎；（4）肺發(fā)育不全，內(nèi)臟逆位。（5）骨骼畸形，常見于尾骨退化綜合癥妊娠合

4、并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理8常為多發(fā)畸形妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理82 巨大兒母體高血糖-胎兒高血糖-胎兒高胰島素血癥妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理92 巨大兒妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理93.胎兒生長受限孕早期高血糖抑制胚胎發(fā)育,胚胎發(fā)育落后。合并腎病、視網(wǎng)膜等微血管病變。胎盤血管也常伴有異常如血管腔狹窄等，胎兒血流供應(yīng)減少，影響胎兒發(fā)育。胎兒畸形存在。少數(shù)見于：飲食控制過度。糖尿病腎病孕婦，F(xiàn)GR發(fā)生率達(dá)21%。妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理103.胎兒生長受限妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理104.糖代謝異常對新生兒的影響RDS-胎兒高胰島素血癥，抑

5、制肺II型細(xì)胞發(fā)育，表面活性物質(zhì)釋放減少NRDS增加（尤其未足月分娩）1990年美國Kjos：但孕期血糖控制好、孕38周后終止妊娠者，新生兒RDS 極少不明原因的胎死宮內(nèi)：極少發(fā)生妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理114.糖代謝異常對新生兒的影響妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與4.糖代謝異常對新生兒的影響新生兒窒息新生兒RBC增多癥新生兒低血糖新生兒入ICU率增加 妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理124.糖代謝異常對新生兒的影響妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與 5.糖代謝異常圍產(chǎn)兒死亡率資料統(tǒng)計(jì)：正常組 7.8 (5/645) GDM組 11.4 (9/787) DM組 49.3 (4/

6、81)妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理13 5.糖代謝異常圍產(chǎn)兒死亡率妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與（三）.糖尿病母親子代遠(yuǎn)期并發(fā)癥肥胖癥機(jī)會(huì)增加：巨大兒1歲時(shí)，體重正常，1417歲出現(xiàn)肥胖成年后2型糖尿病發(fā)病增多妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理14（三）.糖尿病母親子代遠(yuǎn)期并發(fā)癥妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨三、妊娠合并糖尿病診治推薦指南 （2011年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)） 妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理15妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理15診斷（2007年妊娠合并糖尿病臨床診治指 南）1.糖尿病合并妊娠妊娠前已確診為糖尿病者2.妊娠期糖尿病概念：妊娠期首次發(fā)生或

7、發(fā)現(xiàn)的糖尿病。診斷方法：50gGCT OGTT妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理16診斷（2007年妊娠合并糖尿病臨床診治指 南）妊娠合并糖診斷 （2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)） （一）.糖尿病合并妊娠 1.妊娠前已確診為糖尿病者。 2.妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦，尤其糖尿病高 危因素者，首次產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行空腹血糖或者隨機(jī) 血糖檢查，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為孕前糖尿病，而非GDM.（1）妊娠期空腹血糖（FPG）7.0mmol/L.（2）孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿，體重不升或下降，甚至并發(fā)酮癥酸中毒，伴血糖明顯升高，隨機(jī)血糖11.1mmol/L者。妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理17診斷

8、 （2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)） 妊娠合診斷 （2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)） （二）妊娠期糖尿?。?GDM）：診斷：1.孕期首次產(chǎn)檢應(yīng)行血糖檢查（空腹或隨機(jī)血糖）篩查孕前糖尿?。ㄟ_(dá)前述標(biāo)準(zhǔn)者為孕期糖尿?。┭堑陀?.0mmol/L.隨機(jī)血糖低于11.1mmol/L者。 妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理18診斷 （2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)） 妊娠合診斷（2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)） （三）妊娠期糖尿?。?GDM）：2. 妊娠24周后對非糖尿病的孕婦，進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）. 75g OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2010年國際妊娠合并糖尿

9、病研究組（IADPSG）推薦標(biāo)準(zhǔn)：空腹、服葡萄糖后1、2小時(shí)三項(xiàng)血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L.任何一項(xiàng)血糖達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM.妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理19診斷（2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)） 妊娠合并診斷 （2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)） （三）妊娠期糖尿病（ GDM）：3.孕婦具有糖尿病高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24-28周首先檢查FPG.FGP 5.1mmol/L可以直接診斷GDM，不必再做75g OGTT. FGP 4.4-5.1mmol/L者，盡早做75g OGTT 妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理20診

10、斷 （2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)） 妊娠合診斷 （2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)）注意：所有孕婦首次產(chǎn)檢應(yīng)進(jìn)行血糖檢查不建議孕期進(jìn)行50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)不需進(jìn)行服糖后3小時(shí)血糖測定OGTT前3-7天停用影響試驗(yàn)藥物，試驗(yàn)前3天碳水化合物不少于150g受試前晚空腹8-14小時(shí)，試驗(yàn)應(yīng)在早7-9時(shí)開始，可飲水采血后盡快送檢測定血糖。妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理21診斷 （2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)）妊娠合并治療（一）糖尿病患者計(jì)劃妊娠前的咨詢與管理1.一般建議 所有計(jì)劃懷孕的糖尿病婦女進(jìn)行一次專業(yè)的健康咨詢，如果以往患有GDM目前已經(jīng)產(chǎn)后一年以上，最好計(jì)劃懷

11、孕前行OGTT,或至少在早孕期行OGTT，若血糖正常，26-28周再做評價(jià)（B級證據(jù)）。已伴有糖尿病慢性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變或糖尿病腎病的女性，孕期病變可能加重，不但孕前需進(jìn)行評價(jià)，并且在孕期檢查時(shí)再次評價(jià)。妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理22治療妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理22治療 2.糖尿病婦女孕前藥物合理應(yīng)用（1）孕前患糖尿病應(yīng)停用妊娠期禁忌的藥物（2）糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，目標(biāo)血壓110-129/65-79mmHg.（3）糖尿病者孕前和孕早期應(yīng)補(bǔ)充葉酸（4）應(yīng)用二甲雙胍和/格列本脲的2型糖尿病,視可能的益處與不良反應(yīng)，如果愿意，可繼續(xù)使用。妊娠合并糖尿病對胎兒影響

12、的咨詢與處理23治療妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理23治療3.孕前血糖控制 計(jì)劃懷孕的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖： GHbA1c%6.5%(如應(yīng)用胰島素，則7%）（B級證據(jù)）。GHbA1c% 6.5%相應(yīng)的毛細(xì)血管血糖大概是餐前6.5mmol/L，餐后8.5mmol/L.GHbA1c% 8%不建議懷孕，直至血糖控制接近正常妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理24治療妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理24治療（二）妊娠期治療原則1.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT) 確診GDM,立即進(jìn)行MNT推薦總熱量：應(yīng)基于孕前體重和孕期體重增長速度，表1 能量系數(shù)=（Kcal/Kg理想體重）平均能量=（Kcal/

13、d）體重=（Kg） 總能量不宜孕早期1500Kcal，孕晚期1800Kcal妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理25治療妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理25表1 孕婦每日能量攝入推薦（基于孕前體重推薦）能量系數(shù) 平均能量 孕期體重增長推薦 妊娠中晚期推薦每周體重增長低體重33-382000-230012.5-180.51（0.44-0.58）理想體重30-351800-210011.5-160.42（0.35-0.50）超重肥胖25-301500-18007-11.50.28（0.23- 0.33）妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理26表1 孕婦每日能量攝入推薦（基于孕前體重推薦）能量系

14、數(shù) 平治療（二）妊娠期治療原則2.GDM運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法作用：降低胰島素抵抗方法： 中等強(qiáng)度 有氧運(yùn)動(dòng) 大中肌肉群參加時(shí)間：10分鐘漸延至30分鐘頻率：3-4次/周注意：防止低血糖及延遲性低血糖，低于3.3mmol/L或高于13.9mmol/L者停止運(yùn)動(dòng)；避免清晨空腹運(yùn)動(dòng) 妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理27治療妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理27治療（二）妊娠期治療原則3.藥物治療 （1） 胰島素治療 常用胰島素制劑：超短效人胰島素類似物：門冬胰島素 10-20min生效 高峰40-60min短效胰島素：30分鐘生效 藥效7-8小時(shí)中效胰島素：2-4h生效 高峰6-10h 藥效14-

15、18h預(yù)混胰島素：以餐后血糖升高為主，不太適用于孕期妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理28治療妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理28治療（二）妊娠期治療原則3.藥物治療 （1） 胰島素治療 時(shí)機(jī)：飲食治療3-5天后，測定孕婦24小時(shí)血糖輪 廓試驗(yàn)（大輪廓末梢血糖）及尿酮體。若空腹或餐前5.3mmol/L,或餐后2小時(shí)血糖 6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加飲 食血糖又超過孕期標(biāo)準(zhǔn)者妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理29治療妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理29治療3.藥物治療 （1） 胰島素治療方案：最符合生理要求的胰島素治療方案：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效/短效胰島素

16、?；A(chǔ)胰島素治療餐前超短效胰島素治療胰島素聯(lián)合治療：中效+超短效或短效聯(lián) 合，目前應(yīng)用最普遍的方法。 妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理30治療妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理30治療 3.藥物治療 （1） 胰島素治療注意事項(xiàng)：小劑量開始調(diào)整后2-3天判斷療效每次增減2-4u或不超過胰島素用量的20%妊娠32-36周胰島素用量高峰期妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理31治療妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理31治療（二）妊娠期治療原則3.藥物治療 （2）口服降糖藥在GDM中應(yīng)用二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中可以知情同意選用妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理32治療妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理32（2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)）（一）孕婦血糖監(jiān)測 1.方法：小輪廓-每日四次 大輪廓-每日七次，適用于：血糖控制不良、不穩(wěn)定者用胰島素者（血糖穩(wěn)定者 每周 進(jìn)行血糖大輪廓檢查一次）四、妊娠合并糖尿病的監(jiān)測處理妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢與處理33（2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)）四、妊娠合并糖尿病（一）孕婦血糖監(jiān)測2.孕期血糖控制目標(biāo)：空腹/餐前血糖5.3mmol/L餐后2小時(shí)6.7mmol/L；夜間血糖不低于3.3mmol/L ，孕期糖化