嬰幼兒及兒童期黃疸診斷思路課件

1、嬰幼兒及兒童期黃疸診斷思路嬰幼兒及兒童期黃疸診斷思路嬰幼兒及兒童期黃疸診斷思路黃疸定義黃疸是體內(nèi)膽紅素潴留，血清膽紅素增高，而使皮膚、粘膜和腦組織以及其他組織染成黃色的一種臨床征象。 隱形黃疸顯性黃疸22020/12/19嬰幼兒及兒童期黃疸診斷思路嬰幼兒及兒童期黃疸診斷思路嬰幼兒及黃疸定義黃疸是體內(nèi)膽紅素潴留，血清膽紅素增高，而使皮膚、粘膜和腦組織以及其他組織染成黃色的一種臨床征象。 隱形黃疸顯性黃疸2020/12/192黃疸定義黃疸是體內(nèi)膽紅素潴留，血清膽紅素增高，而使皮膚、粘膜正常膽紅素代謝人體每日生成的膽紅素（bilirubin）血液中衰老紅細胞的血紅蛋白分解：8085“旁路性膽紅素”（

2、Shunt bilirubin）骨髓內(nèi)未成熟的紅細胞其他組織中非血紅蛋白的血紅素酶類或細胞色素的少量分解正常情況間接膽紅素通過肝細胞迅速從血漿中清除。 2020/12/193正常膽紅素代謝人體每日生成的膽紅素（bilirubin）202020/12/1942020/12/194正常膽紅素代謝人體每日生成的膽紅素（bilirubin）血液中衰老紅細胞的血紅蛋白分解：8085“旁路性膽紅素”（Shunt bilirubin）骨髓內(nèi)未成熟的紅細胞其他組織中非血紅蛋白的血紅素酶類或細胞色素的少量分解正常情況間接膽紅素通過肝細胞迅速從血漿中清除。 2020/12/195正常膽紅素代謝人體每日生成的膽紅素

3、（bilirubin）20肝細胞內(nèi)膽紅素的代謝過程肝細胞對膽紅素的攝取 肝細胞內(nèi)膽紅素的結(jié)合 肝細胞對膽紅素的運轉(zhuǎn)和排泄 2020/12/196肝細胞內(nèi)膽紅素的代謝過程2020/12/1962020/12/1972020/12/197黃疸發(fā)生的原理 膽紅素產(chǎn)生過多先天或后天性溶血性疾病骨髓未成熟紅細胞破壞過多肝細胞對膽紅素攝取、結(jié)合、運轉(zhuǎn)或/和排泄障礙 肝細胞損害 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力減低或缺乏 肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)肝外膽道阻塞先天性膽道畸形肝內(nèi)、肝外腫瘤壓迫等 2020/12/198黃疸發(fā)生的原理 膽紅素產(chǎn)生過多2020/12/198黃疸的分類 根據(jù)血液中增高膽紅素類型分類未結(jié)合膽紅素增高性黃疸

4、結(jié)合膽紅素增高性黃疸 根據(jù)發(fā)生機理及產(chǎn)生黃疸病變部位分類肝前性黃疸肝細胞性黃疸肝后性黃疸2020/12/199黃疸的分類 根據(jù)血液中增高膽紅素類型分類2020/12/19肝前性黃疸：未結(jié)合膽紅素產(chǎn)生過多先天性或后天性溶血骨髓內(nèi)未成熟紅細胞破壞過多。其黃疸發(fā)生原因：未結(jié)合膽紅素尚未進入肝細胞前在數(shù)量上增多，且遠遠超過了肝細胞的清除速率。 2020/12/1910肝前性黃疸：2020/12/1910肝細胞性黃疸 肝細胞攝取未結(jié)合膽紅素障礙，或攝取功能正常，而由于葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏或減少，均不能正常地形成結(jié)合膽紅素。此時血循環(huán)中未結(jié)合膽紅素增高。 即使結(jié)合膽紅素已經(jīng)形成，若肝細胞運轉(zhuǎn)或排泄膽紅素發(fā)

5、生障礙，則血循環(huán)中結(jié)合膽紅素增高。 有些肝實質(zhì)疾病常兼有以上兩種變化，血液中未結(jié)合與結(jié)合膽紅素均見增高。2020/12/1911肝細胞性黃疸 2020/12/1911肝后性黃疸膽道系統(tǒng)障礙：膽紅素產(chǎn)生及結(jié)合均可正常進行，由于膽道阻塞，結(jié)合膽紅素不能排出而返流入血循環(huán)，血液內(nèi)結(jié)合膽紅素增高。膽汁排泄不暢：長期淤積，約經(jīng)數(shù)周后，可使肝細胞功能受損，從而影響未結(jié)合膽紅素在肝細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)化。 2020/12/1912肝后性黃疸2020/12/1912黃疸疾病的臨床鑒別 1. 引起肝前性黃疸的疾?。?）溶血性高膽紅素血癥： 新生兒溶血病 新生兒敗血癥 水溶性維生素K所致新生兒溶血 輸血時血型不合 蠶豆病

6、惡性瘧疾 自身免疫性溶血性貧血 蛇毒、蜂毒 其他溶血性疾?。?）非溶血性膽紅素產(chǎn)生過多：旁路性高膽紅素血癥2020/12/1913黃疸疾病的臨床鑒別 1. 引起肝前性黃疸的疾病2020/122. 肝細胞性黃疸的疾?。?）膽紅素攝取功能障礙： Gilbert綜合征輕型（先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥） 新生兒生理性黃疸（2）膽紅素結(jié)合功能異常： 先天性酶缺乏?。?Grigler-Najjar綜合征（先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥） Gilbert綜合征重型 酶發(fā)育不成熟：新生兒、未成熟兒 酶受抑制的疾?。?暫時性家族性高膽紅素血癥（Lucey-Driscoll綜合征） 母乳性黃疸2020/12/

7、19142. 肝細胞性黃疸的疾病2020/12/1914Grigler-Najjar綜合征先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥UGT1A1基因變異，2q37分型： I型：II型2020/12/1915Grigler-Najjar綜合征先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏Grigler-Najjar綜合征I型UGT1基因變異純合子，UGT1完全缺乏出生后1-4天黃疸明顯膽紅素高達340-770mol/L ，90%為未結(jié)合膽紅素對酶誘導(dǎo)劑無效短期內(nèi)出現(xiàn)核黃疸多在出生后18月內(nèi)死亡2020/12/1916Grigler-Najjar綜合征I型2020/12/191Grigler-Najjar綜合征II型 UGT1基因

8、變異雜合子，UGT1部分缺乏出生后不久、或幼年發(fā)病，無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)膽紅素102-340mol/L ，90%為未結(jié)合膽紅素對酶誘導(dǎo)劑有效（此可鑒別I型或II型）肝功能、肝穿刺正常2020/12/1917Grigler-Najjar綜合征II型2020/12/19Gilbert綜合征重型既有UGT1缺乏，又有未結(jié)合膽紅素攝取障礙UGT1A1,2q37生后黃疸2020/12/1918Gilbert綜合征重型2020/12/1918（3）膽紅素運轉(zhuǎn)及排泄功能異常： 先天性疾?。?Dubin-Johnson綜合征 Rotor綜合征 2020/12/1919（3）膽紅素運轉(zhuǎn)及排泄功能異常：2020/12/

9、1919Dubin-Johnson綜合征 一種良性疾病 表現(xiàn)為慢性的、以結(jié)合膽紅素為主的、非溶血性高膽紅素血癥. 肝臟的病理變化輕或無。肝臟電鏡可觀察到溶酶體中有類似黑色素的物質(zhì)沉積。 致病基因: MRP2(多藥耐藥相關(guān)蛋白2)，基因定位于染色體10q24 MRP2也稱為毛細膽管多價陰離子轉(zhuǎn)運器（cMOAT）。是一種先天性肝排泄功能障礙，有機陰離子排泄困難（包括結(jié)合膽紅素） 2020/12/1920Dubin-Johnson綜合征 2020/12/1920Rotor綜合征表現(xiàn)與Dubin-Johnson綜合征相似肝臟電鏡可觀察到溶酶體中無類似黑色素的物質(zhì)沉積病因尚未完全明確 可能為膽紅素運轉(zhuǎn)及

10、排泄功能異常+攝取功能障礙2020/12/1921Rotor綜合征表現(xiàn)與Dubin-Johnson綜合征相似2（4）混合的發(fā)病原因： 肝細胞受損，對膽紅素攝取、結(jié)合、運轉(zhuǎn)、排泄均不良 病毒性肝炎 各種細菌感染所致中毒性肝炎 巨細胞包涵體病或其他病毒感染病，如風疹、 單純皰疹以及有些腸道病毒 先天梅毒、鉤端螺旋體病、回歸熱、弓形蟲病等 中毒所致肝細胞損害：藥物、毒物等 肝細胞癌2020/12/1922（4）混合的發(fā)病原因：2020/12/1922先天性代謝性疾病半乳糖血癥、酪氨酸血癥、肝豆狀核變性、血色病、NICCD(Citrin缺乏導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥)等引起膽汁淤積的遺傳性疾病進行性家

11、族性肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸囊性纖維性變良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積1-抗胰蛋白酶缺乏等 2020/12/1923先天性代謝性疾病2020/12/1923巨細胞病毒感染 人群中普遍存在， CMV感染多發(fā)生在兒童期、主要在1歲以內(nèi) 病原學(xué)：CMV: DAN病毒，屬于皰疹病毒科；潛伏-活化特性 傳染源：CMV感染者可長期排毒或間隙排毒，病毒廣泛存在于各種體液中 傳播途徑： 先天性感染(生后2周內(nèi)證實有CMV活動性感染) 母嬰傳播 圍產(chǎn)期感染(生后3-12周證實有CMV活動性感染) 水平傳播 生后感染(出生12周以后才證實有CMV活動感染) 醫(yī)源性傳播 2020/12/1924巨細胞病毒感染 2020/12/1

12、924臨床表現(xiàn)：絕大多數(shù)為隱性感染、少數(shù)顯性感染。（1）先天性感染 A 感染發(fā)生在妊娠早期：死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn) B 感染發(fā)生在妊娠中、晚期： 各種先天性畸形 生后不久出現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn) 肝炎樣表現(xiàn)： 黃疸、肝脾腫大、肝功能異常 血小板減少： 皮膚淤斑 間質(zhì)性肺炎： CNS損害表現(xiàn)：驚厥、癱瘓、小頭畸形、大腦鈣化 眼部癥狀： 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、視神經(jīng)萎縮 后遺癥很多: 神經(jīng)性耳聾、小頭畸形、智力低下、 運動障礙、視神經(jīng)萎縮等。2020/12/1925臨床表現(xiàn)：絕大多數(shù)為隱性感染、少數(shù)顯性感染。2020/12/2020/12/19262020/12/1926(2) 圍產(chǎn)期感染 肝炎樣表現(xiàn) 間質(zhì)性肺炎

13、后遺癥較少,可引起肝硬化。(3) 生后感染 肝炎樣表現(xiàn) 間質(zhì)性肺炎 單核細胞增多癥綜合征 輸血后綜合征（輸血后12周出現(xiàn)上述表現(xiàn)）2020/12/1927(2) 圍產(chǎn)期感染2020/12/1927CMV活動性感染的指標 (1) 血清CMV-IgM陽性 (2) 血清CMV-IgG由陰轉(zhuǎn)陽或4倍以上升高 (3) 各種體液或組織CMV-mRNA陽性 (4) 各種體液或組織分離出病毒或檢測出抗原 (5) 找到巨細胞包涵體 (6) 高拷貝的CMV-DNA 2020/12/1928CMV活動性感染的指標2020/12/1928巨細胞病毒感染 間質(zhì)性肺炎 肺部病理切片(1100) 巨細胞中核內(nèi)及胞漿被包涵體

14、2020/12/1929巨細胞病毒感染 間質(zhì)性肺炎 肺部病理切片(1100) 2020/12/19302020/12/1930 進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積(Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis,PFIC)定義：分型： PFIC1 慢性肝內(nèi)膽汁淤積（黃疸、瘙癢、肝脾大、脂溶性Vit缺乏等癥狀， 并有多器官受損，如水瀉、胰腺炎等 肝功能異常，膽紅素（未結(jié)合、結(jié)合）、膽鹽增高，血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）活性正常或降低。 致病基因：FIC1，位于18q21-22，其功能與膽汁酸腸肝循環(huán)有關(guān) 治療：肝移植、膽汁分流 PFIC2 慢性肝內(nèi)膽汁淤積 肝功能

15、異常，膽紅素（未結(jié)合、結(jié)合）、膽鹽增高，GGT活性正常或降低 致病基因： BSEP（膽鹽輸出泵），該基因位于染色體2q24 PFIC3 慢性肝內(nèi)膽汁淤積 血中GGT顯著增高 肝移植可改善預(yù)后，其次熊去氧膽酸（UDCA）可用于治療本病 致病基因： MDR3（多重耐藥蛋白3），位于7q21.1 2020/12/1931 進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積2020/12/1931 良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積（Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis,BRIC） 常染色體隱性遺傳病臨床表現(xiàn)：為良性過程。兒童時期反復(fù)發(fā)作黃疸和瘙癢，每次發(fā)作 持續(xù)1-3周，后可自行消退，不遺留

16、肝臟功能損害，間隔幾周至幾年。發(fā)作間歇期無任何臨床表現(xiàn)?；颊呖捎姓５膲勖?。 分型: BRIC1- FIC1變異 BRIC2 - BSEP變異 2020/12/1932 良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積2020/12/1932NICCD(Citrin缺乏導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥)生后數(shù)月內(nèi)發(fā)病黃疸、肝大、膽汁淤積、出血傾向、肝功能異常脂質(zhì)沉積在肝及面頰，造成血脂高、脂肪肝以及Chubby Face低蛋白血癥、低血糖、半乳糖血癥、甲胎蛋白升高血瓜氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、蘇氨酸等多種氨基酸升高 2020/12/1933NICCD(Citrin缺乏導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥)生后NICCD機理SLC25A1

17、3基因，7q21.3，含18個外顯子，長約200kb編碼線粒體內(nèi)鈣結(jié)合天冬氨酸/谷氨酸載體蛋白Citrin（Aspartate/ Glutamate Carrier, AGC）2020/12/1934NICCD機理2020/12/1934Citrin功能將線粒體中天冬氨酸轉(zhuǎn)運至胞漿中，參與尿素、蛋白和核酸的合成。將天冬氨酸轉(zhuǎn)運至胞漿，作為蘋果酸/天冬氨酸穿梭的一個環(huán)節(jié)，將胞漿中糖酵解生成的NADH運至線粒體內(nèi)，參與能量、氨基酸、糖和脂代謝。在NADH形成及利用的同時促進乳糖糖異生 SLC25A13變異Citrin缺乏肝臟物質(zhì)代謝異常NICCD飲食治療為主：高蛋白高脂低碳水化合物飲食 2020/

18、12/1935Citrin功能2020/12/1935囊性纖維病(Cystic Fibrosis;CF) 白種人中最常見的致死性常染色體隱性遺傳病臨床表現(xiàn)： 由于大量粘液阻塞全身外分泌腺所致 慢性阻塞性肺疾病 胰腺功能不全 膽汁淤積、膽汁性肝硬化 汗液中氯、鈉離子異常增高致病基因： CFTR（囊性纖維變性跨膜傳導(dǎo)調(diào)控器） 位于染色體7q31.2 （ CFTR為一氯離子通道蛋白,因基因突變導(dǎo)致CFTR蛋白的缺陷必將影響外分泌腺導(dǎo)管上皮細胞膜對氯離子的通透性減低，從而導(dǎo)致發(fā)病），在肝臟它是膽管水平的轉(zhuǎn)運器。 2020/12/1936囊性纖維病(Cystic Fibrosis;CF)2020/肝豆狀

19、核變性臨床表現(xiàn): 神經(jīng)精神癥狀與肝臟癥狀兩大方面神經(jīng)精神癥狀：震顫、發(fā)音障礙與吞咽困難、肌張力改變、精神癥狀的等肝臟癥狀：可急可緩血清銅氧化酶及銅藍蛋白顯著降低 尿銅明顯增高2020/12/1937肝豆狀核變性臨床表現(xiàn): 神經(jīng)精神癥狀與肝臟癥狀兩大方面2023.肝后性黃疸的疾病 先天畸形、結(jié)石、腫瘤、狹窄、炎癥、寄生蟲等所致的膽道梗阻，主要是先天性膽管畸形；膽道結(jié)石；膽道蛔蟲或分支睪吸蟲；原發(fā)性膽汁性肝硬變；以及先天性膽總管囊腫。2020/12/19383.肝后性黃疸的疾病2020/12/1938先天性膽管畸形先天性膽道閉鎖 分 類： 肝內(nèi)、肝外膽管閉鎖 病 因： 先天性感染（80%） 先天發(fā)

20、育異常（20%） 臨床表現(xiàn)： 1）生后2-3周出現(xiàn)黃疸、進行性加深 2）大便顏色變淺，甚至為白陶土色 3）膽汁性肝硬化（3月內(nèi)） 4）肝功能異常: ALT AST 升高 總膽升高，直膽升高為主, -GT、AKP 增高先天性膽管擴張 分 類：肝內(nèi)、肝外膽管擴張，為膽管的囊性擴張 病 因： 臨床表現(xiàn)：1）發(fā)病年齡多為13歲，少數(shù)生后幾月內(nèi)發(fā)病 2）三聯(lián)癥狀：黃疸、腹痛、腹部腫塊其它：Allagille 綜合癥、原發(fā)性膽汁性肝硬化、新生兒膽汁性膽管炎、 膽汁粘稠癥2020/12/1939先天性膽管畸形2020/12/1939新生兒硬化性膽管炎（neonatal sclerosing cholangi

21、tis）臨床表現(xiàn)：為新生兒期黃疸、膽汁淤積、陶土色大便， 膽道造影顯示肝內(nèi)、肝外膽管節(jié)段性狹窄、擴張。致病基因：CLDN1（編碼與肝細胞緊密連接間的另一種蛋白） 3q28-q29治療為肝移植，移植后無復(fù)發(fā)病例報道。 2020/12/1940新生兒硬化性膽管炎2020/12/1940Alagille綜合征 是歐美比較常見的新生兒及兒童時期肝功能異常、結(jié)合膽紅素增高、膽汁酸增高疾病 為常染色體顯性遺傳 影響多種器官：肝臟、心臟、眼睛、臉部和骨骼異常 臨床特征為小葉間膽管數(shù)量減少、膽汁淤積，伴心臟雜音、蝶 形椎骨、特殊面容、眼睛有青春環(huán)。 疾病嚴重程度輕重不一 2020/12/1941Alagille綜合征 2020/12/1941FEATURES OF ALAGILLE