復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考培訓(xùn)課件

1、復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變左主干病變慢性完全閉塞病變（CTO）分叉病變開口病變、長(zhǎng)節(jié)段彌漫性和扭曲病變糖尿病合并多支病變2復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變左主干病變2復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略血管重建術(shù)式的選擇存在許多影響因素，通常多血管病變范圍和復(fù)雜程度越大，CABG預(yù)后會(huì)比PCI預(yù)后更好些。隨著支架技術(shù)不斷發(fā)展，第二代藥物洗脫支架 （依維莫司或佐他莫司洗脫支架）應(yīng)用，PCI與CABG間預(yù)后差異或?qū)⒖s小。生物可降解支架可能成為介入心臟病學(xué)領(lǐng)域又一革命。 3復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考血管重建術(shù)式的

2、選擇存在許多影響因素，通常多血管病變范圍和復(fù)雜血運(yùn)重建術(shù)的目的有效、完全、持續(xù)恢復(fù)心肌再灌注挽救瀕死心肌，縮小梗死缺血范圍阻抑心室重構(gòu)，保護(hù)心功能改善預(yù)后，降低死亡率，延長(zhǎng)生存期血運(yùn)重建術(shù)冠狀血管再通或重建是基礎(chǔ)，但心肌能否真正得到有效持續(xù)再灌注是目的！4復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考血運(yùn)重建術(shù)的目的有效、完全、持續(xù)挽救瀕死心肌，縮小梗死缺血范CABG處理復(fù)雜冠脈病變的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：完全血運(yùn)重建對(duì)橋血管吻合口近段血管病變的預(yù)防性治療再次血運(yùn)重建率低缺點(diǎn)：需開胸手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大術(shù)前準(zhǔn)備相對(duì)復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)較高卒中風(fēng)險(xiǎn)開胸手術(shù)共有并發(fā)癥（出血、縱隔感染等 ）5復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策

3、略思考CABG處理復(fù)雜冠脈病變的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：5復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)辯證看PCI“得”與“失”隨著前向血流開通，再灌注壓提高，再灌注血流量增加，心肌灌注及心肌缺血得到改善 “得”導(dǎo)管、球囊、支架機(jī)械性操作，碎裂斑塊流向遠(yuǎn)端微血管，側(cè)支循環(huán)和逆向微灌注可能損傷，慢血流 “失”如果無復(fù)流，只“失”不“得”凈獲益不單純?nèi)Q血管是否開通，而是取決于PCI術(shù)后心肌能否真正得到有效持續(xù)再灌注。6復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考辯證看PCI“得”與“失”隨著前向血流開通，再灌注壓提高，再 不能只看手術(shù)創(chuàng)口大小，要看對(duì)病變血管、缺血心肌 及心肌灌注影響，因PCI要擠壓斑塊血栓，必然造成前 向血流微血管灌注受

4、損，故PCI某種程度上是以冠脈前 向微循環(huán)灌注損傷為代價(jià)的創(chuàng)傷治療。 CABG血管以外損傷大，血管以內(nèi)損傷小，就機(jī)體整體 而言，CABG是大創(chuàng)。 PCI血管以外損傷小，就機(jī)體整體而言，PCI是微創(chuàng)， 但其血管以內(nèi)損傷大，故在某種意義上對(duì)干預(yù)血管是 大創(chuàng)、甚至重創(chuàng)。辯證看CABG和PCI損傷的大小7復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考 不能只看手術(shù)創(chuàng)口大小，要看對(duì)病變血管、缺血心肌辯證看CAB復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考培訓(xùn)課件評(píng)價(jià)心肌灌注水平的方法冠脈造影影像學(xué)指標(biāo)（TIMI、CTFC、TMPG、MBG）心肌聲學(xué)造影（MCE）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)成像（SPECT）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)成像（PE

5、T）心臟核磁（CMR）血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）冠脈血流儲(chǔ)備（CFR）微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）9復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考評(píng)價(jià)心肌灌注水平的方法冠脈造影影像學(xué)指標(biāo)（TIMI、CTFCSYNTAX研究及SYNTAX評(píng)分歐美17國(guó)多中心、隨機(jī)、前瞻性研究，納入4337例三支或左主干病變者。SYNTAX評(píng)分：將冠脈分為16個(gè)段，結(jié)合冠造結(jié)果，根據(jù)左右冠脈優(yōu)勢(shì)，冠脈病變分布及狹窄程度，通過計(jì)算機(jī)軟件打分，分值越高代表病變?cè)綇?fù)雜，預(yù)后不良。2009年發(fā)表一年結(jié)果：PCI組MACCE發(fā)生率明顯高于CABG組，主要原因是血運(yùn)重建率高（13.5% vs. 5.9%）；而死亡率和心梗率無差異，CABG組卒

6、中發(fā)生率高（ 2.2% vs. 0.6% ）。SYNTAX分值越高，上述差異越明顯。N Engl J Med, 2009；360:961- 96610復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考SYNTAX研究及SYNTAX評(píng)分歐美17國(guó)多中心、隨機(jī)、前SYNTAX四年研究結(jié)果PCI組MACCE發(fā)生率仍顯著高于CABG組（ 42.2% vs. 19.9%） SYNTAX低積分亞組（ 22 分）差異不明顯；而高積分亞組（33 分 ）差異較大。SYNTAX評(píng)分可作為復(fù)雜冠脈病變風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)工具。因PCI更經(jīng)濟(jì)、方便、成功率高，可作為病變程度較輕的復(fù)雜冠脈病變血運(yùn)重建首選。Indian Heart J

7、ournal 2012; 64: 114 - 11復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考SYNTAX四年研究結(jié)果PCI組MACCE發(fā)生率仍顯著高于CSYNTAX評(píng)分的局限性主要基于冠脈造影解剖學(xué)特點(diǎn)，與血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù) （FFR）結(jié)果有時(shí)不一致；沒有考慮再狹窄、某些側(cè)支病變沒有列入計(jì)算；沒有考慮LVEF、腎功能、糖尿病等全身情況。將SYNTAX評(píng)分與其他分層指標(biāo)相結(jié)合研究，例如與EuroSCORE結(jié)合形成總體風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)（GRC），結(jié)果表明能更好評(píng)價(jià)預(yù)后及預(yù)測(cè)MACCE和死亡率 * 。* Am Heart J 2010; 159: 103-10912復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考SYNTAX評(píng)

8、分的局限性主要基于冠脈造影解剖學(xué)特點(diǎn)，與血流儲(chǔ)2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南 應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)獲益比、圍術(shù)期死亡、心梗、生活質(zhì)量、再次血運(yùn)重建等多方面決策。由ESC及EACTS非介入和介入心血管醫(yī)生及心外科醫(yī)生組成心臟協(xié)作團(tuán)隊(duì)多學(xué)科決策，可最大程度減少專業(yè)性偏移，防止自我推薦而影響最佳治療及時(shí)機(jī)。心臟團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)把患者始終放在中心位置，考慮冠脈解剖、年齡、合并疾病、依從性、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院條件等。 Syntax評(píng)分22分，PCI升級(jí)為類建議。Syntax評(píng)分32分，PCI則為禁忌，CABG為I類指證。 13復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南 應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)

9、獲益比穩(wěn)定型冠心病血運(yùn)重建方式推薦CAD程度CABGPCI一支或兩支病變，無左前降支近端狹窄IIbCIC一支病變，左前近端狹窄IAIA兩支病變，左前近端狹窄IBIC左主干病變，SYNTAX評(píng)分 22IBIB左主干病變，SYNTAX評(píng)分23-32IBIIaB左主干病變，SYNTAX評(píng)分32IBIIIB三支病變，SYNTAX評(píng)分22IAIB三支病變，SYNTAX評(píng)分23-32IAIIIB三支病變，SYNTAX評(píng)分32IAIIIB2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南 14復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考穩(wěn)定型冠心病血運(yùn)重建方式推薦CAD程度CABGPCI一支或兩非ST段抬高型ACS血運(yùn)重建

10、 推 薦級(jí)別對(duì)缺血極高危患者（難治性心絞痛、心衰、心源性休克、危及生命室速或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），推薦實(shí)施緊急冠脈造影（2小時(shí)）IC對(duì)至少符合一項(xiàng)主要高危標(biāo)準(zhǔn)者，推薦早期行侵入性診治（24小時(shí)）IA對(duì)符合至少一項(xiàng)高危標(biāo)準(zhǔn)或癥狀反復(fù)者，推薦行侵入性診治（72小時(shí)）IA對(duì)無癥狀反復(fù)低危者，決定侵入性評(píng)估前推薦行非侵入性誘導(dǎo)心肌缺血檢查IA對(duì)冠脈明顯病變ACS，推薦使用新一代藥物洗脫支架IA對(duì)多支病變，根據(jù)臨床情況、并發(fā)癥和病變冠脈分布及嚴(yán)重程度（ SYNTAX評(píng)分），由心臟團(tuán)隊(duì)制定血運(yùn)重建策略( PCI 或 CABG )IA2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南2015 ESC 年會(huì) 15復(fù)雜冠

11、狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考非ST段抬高型ACS血運(yùn)重建 推 薦級(jí)別對(duì)缺血極高ST段抬高型心梗血運(yùn)重建推 薦級(jí)別如由經(jīng)驗(yàn)豐富團(tuán)隊(duì)及時(shí)實(shí)施直接 PCI，推薦行直接PCI再灌注IA直接PCI應(yīng)局限犯罪血管，除對(duì)可疑犯罪病變PCI后出現(xiàn)心源性休克或持續(xù)性缺血IIa B對(duì)多支病變，若直接 PCI后數(shù)日或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)癥狀或缺血，應(yīng)考慮對(duì)非犯罪血管分期血運(yùn)重建IIa B對(duì)部分患者可考慮在犯罪血管直接 PCI同時(shí)對(duì)非犯罪血管顯著病變血運(yùn)重建IIb B直接PCI優(yōu)先推薦新一代藥物洗脫支架IA對(duì)持續(xù)性缺血且無法針對(duì)梗死相關(guān)冠脈行PCI者，可考慮行 CABGIIa C* 對(duì)持續(xù)性缺血、心源性休克、嚴(yán)重心衰、冠脈解

12、剖不適合PCI、有機(jī)械并發(fā)癥者行 CABG 2014 ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南* 2015中國(guó)STEMI診療指南.中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393 16復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考ST段抬高型心梗血運(yùn)重建推 薦級(jí)別如由經(jīng)驗(yàn)豐富團(tuán)糖尿病血運(yùn)重建推薦2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南 推 薦級(jí)別對(duì)STEMI者，如能在推薦時(shí)間內(nèi)行直接PCI，則優(yōu)先推薦直接PCIIA對(duì)非ST段抬高型ACS，推薦早期侵入性診療IA對(duì)穩(wěn)定型多支病變CAD且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在可接受范圍內(nèi)者，優(yōu)先建議CABGIA對(duì)穩(wěn)定型多支病變CAD且SYNTAX評(píng)分22者，應(yīng)考慮PCI替代CABGI

13、IaB推薦優(yōu)先選用新一代藥物洗脫支架IA應(yīng)考慮移植雙側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈IIaB17復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考糖尿病血運(yùn)重建推薦2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南對(duì)血運(yùn)重建決策的其它影響冠脈復(fù)雜性對(duì)CABG影響不大，病人全身情況復(fù)雜性對(duì)PCI影響較??； CABG對(duì)外科醫(yī)生要求高（國(guó)外要求有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，EF 40做手術(shù)須保證死亡率5）；我國(guó)心外科技術(shù)與國(guó)外先進(jìn)水平有較大差距，而心臟介入水平已接近國(guó)際先進(jìn)水平；醫(yī)生間CABG水平和PCI水平差別很大，醫(yī)院間差別很大；對(duì)部分就診于水平較高介入中心SYNTAX積分較高多支病變者，也可酌情接受PCI血運(yùn)重建治療。 18復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)

14、式策略思考對(duì)血運(yùn)重建決策的其它影響冠脈復(fù)雜性對(duì)CABG影響不大，病人全PCI+CABG 雜交技術(shù)( Hybrid ) PCI與CABG療效對(duì)比心內(nèi)科和心外科討論不休，但目前尚無明確共識(shí)，二者聯(lián)合的雜交技術(shù)是否更理想呢？ 將微創(chuàng)冠脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）與PCI相結(jié)合治療冠脈多支病變技術(shù)基于外科和內(nèi)科介入醫(yī)師緊密配合；MIDCAB將左內(nèi)乳動(dòng)脈（LIMA）移植到LAD，同期或分期PCI治療RCA或LCX等非LAD病變；變一個(gè)高危（腦卒中、感染等）復(fù)雜手術(shù)為兩個(gè)低危簡(jiǎn)單手術(shù)。 19復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考PCI+CABG 雜交技術(shù)( Hybrid ) PCI與CA雜交手術(shù)的適應(yīng)證前降支開口或近端完全閉塞，或左主干分叉多支病變；單純介入治療存在高風(fēng)險(xiǎn)，合并外科手術(shù)高危因素（如慢阻肺、肝腎功能不全）；年輕患者以后還需再次血運(yùn)重建，追求微創(chuàng)和完全血運(yùn)重建者。 20復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變血運(yùn)重建術(shù)式策略思考雜交手術(shù)的適應(yīng)證前降支開口或近端完全閉塞，或左主干分叉多支病復(fù)雜冠脈病變血運(yùn)重建式策略解剖因素多支病變、左主干病變、慢性完全閉塞病變、LAD近端、Syntax評(píng)分臨床因素年齡、性別、糖尿病、共存疾病、虛弱、LV功能、藥物耐受、臨床評(píng)分技術(shù)因素不完全/完全血運(yùn)重建、CABG術(shù)