2022年醫(yī)學(xué)專題-ICU病人的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜

1、ICU病人的鎮(zhèn)痛(zhn tn)與鎮(zhèn)靜麻醉科 彭宇第一頁，共八十四頁。什么(shn me)是ICU ICU是英文Intensive Care Unit的縮寫，意為重癥加強護(hù)理病房。收治各科病人中患有呼吸、循環(huán)、代謝及其他全身功能衰竭的病人，為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供(tgng)全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量。第二頁，共八十四頁。鎮(zhèn)痛(zhn tn)與鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜(zhnjng)治療是指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療第三頁，共八十四頁。ICU 病人處于(chy)強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，常見原因如

2、下1自身嚴(yán)重疾病的影響-病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2環(huán)境因素-病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警(bo jng)聲、呼喊聲），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世3隱匿性疼痛-氣管插管及其它各種插管，長時間臥床4對未來命運的憂慮-對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心第四頁，共八十四頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhnjng)的原因 病人感覺到極度的“無助”和“恐懼”，因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及生命安全。國外學(xué)者的調(diào)查表明，離開ICU 的病人中，約有50%的病人對于其在ICU 中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU 期間存在

3、著焦慮與躁動。因此，重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記，在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘在危重階段的多種痛苦，并不使這些(zhxi)痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。為此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU 內(nèi)病人的常規(guī)治療。第五頁，共八十四頁。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU 治療的重要(zhngyo)組成部分第六頁，共八十四頁。ICU 病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的(md)與意義1. 消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2. 幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對在ICU 治療期間病痛的記憶。3. 減輕或消除病人焦慮、躁動

4、(zodng)甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4. 降低病人的代謝速率，減少氧耗，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。第七頁，共八十四頁。注意(zh y)！ 在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因。盡可能采用各種非藥物手段（包括環(huán)境、心理(xnl)、物理療法）祛除或減輕一切可能的影響因素，在此基礎(chǔ)之上，開始鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療。第八頁，共八十四頁。鎮(zhèn)痛(zhn tn)等同于鎮(zhèn)靜？ 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療是在先已祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)(yudo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治

5、療。第九頁，共八十四頁。 對于合并疼痛因素的病人(bngrn)，在實施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。第十頁，共八十四頁。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與麻醉(mzu)區(qū)別麻醉：時間短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度深，多合并肌松，喪失自我保護(hù)反射，喪失感覺運動及意識鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜:時間長，深度淺，盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能(gngnng)，且需要定時喚醒評估其神智、感覺與運動功能；藥物的累積劑量大，隨時調(diào)整藥物種類與劑量第十一頁，共八十四頁。ICU病人(bngrn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征1. 疼痛2. 焦慮3. 躁動(zodng)4. 譫妄5. 睡眠障礙第十二頁，共八十四頁。（一）疼痛(tngtng)1、疼痛的定義

6、：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。2、ICU病人疼痛的誘發(fā)因素：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段(顯性因素)和長時間臥床制動及氣管插管(隱匿因素)等。3、疼痛后果：導(dǎo)致機體應(yīng)激，睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直(jingzh)或痙攣等限制胸壁和膈肌運動進(jìn)而造成呼吸功能障礙。鎮(zhèn)痛：是為減輕或消除機體對痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)。第十三頁，共八十四頁。（二）焦慮(jiol) 焦慮：一種強

7、烈的憂慮，不確定或恐懼狀態(tài)。50以上(yshng)的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀 ， 特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。第十四頁，共八十四頁。焦慮(jiol)原因(1)病房環(huán)境：包括噪音(儀器報警、人聲呼喊和設(shè)備運行)，燈光，室溫過高或過低；(2)對自己疾病和生命的擔(dān)憂；(3)高強度的醫(yī)源性刺激(頻繁的監(jiān)測、治療，被迫更換體位)；(4)各種疼痛；(5)原發(fā)疾病本身的損害；(6)對診斷和治療措施的不了解與恐懼(kngj)；(7)對家人和親朋的思念，等等。第十五頁，共八十四頁。減輕(jinqng)焦慮的方法 減輕焦慮的方法:保持病人(bngrn)舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。

8、 因此，焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)靜。第十六頁，共八十四頁。（三）躁動(zodng) 躁動：伴不停動作的易激惹狀態(tài)(zhungti)，或是伴掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)(zhungti)。在綜合ICU中，70以上的病人發(fā)生過躁動第十七頁，共八十四頁。躁動(zodng)的原因疼痛、低氧、低通氣、呼吸機工作不正?；虿皇孢m的環(huán)境、氣管導(dǎo)管碰到隆突或支氣管插管、支氣管痙攣(jn lun)或氣胸、心肌缺血、低血容、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件、藥物或酒精的戒斷反應(yīng)、低鈉、低鈣、低鎂、低磷、低血糖或酸中毒、敗血癥/感染、用藥錯誤或藥物副反應(yīng)。 第十八頁，共八十四頁。躁動(zodng)的結(jié)果躁動導(dǎo)致病人

9、與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上(shn shng)各種裝置和導(dǎo)管，甚 至危及生命。第十九頁，共八十四頁。躁動(zodng)的處理1、尋找誘因如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛(tngtng)等。2、為病人營造舒適的人性化的環(huán)境。3、向病人解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使病人了解自己病情、參與治療并積極配合。4、鎮(zhèn)靜治療第二十頁，共八十四頁。 在充分(chngfn)祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。第二十一頁，共八十四頁。（四）譫妄(zhnwng)譫妄：是多種原因(yunyn)引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。 第二十二頁，共八十四頁。譫妄的臨床特征(tzhng)及

10、診斷關(guān)鍵臨床特征(tzhng)：短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能改變診斷關(guān)鍵：意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。第二十三頁，共八十四頁。譫妄(zhnwng)的表現(xiàn)精神狀態(tài)突然改變(gibin)或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變(gibin)，伴或不伴有躁動狀態(tài)。第二十四頁，共八十四頁。 ICU病人(bngrn)一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時處理第二十五頁，共八十四頁。（五）睡眠(shumin)障礙睡眠障礙：睡眠是人體不可缺的生理過程。睡眠障礙會延緩組織修復(fù)(xif)、減低細(xì)胞免疫功能。失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需要的主觀感覺體驗。第二十六頁，共八十四頁。睡眠障礙(zhng i

11、)原因1、持續(xù)噪音(來自儀器的報警，工作人員和設(shè)備)2、燈光刺激(cj)3、高強度的醫(yī)源性刺激(頻繁的測量生命體征、查體，被迫更換體位)，4、疾病本身的損害以及病人對自身疾病的擔(dān)心和不了解，5、睡眠質(zhì)量下降。第二十七頁，共八十四頁。睡眠(shumin)障礙的處理采用各種非藥物措施(cush)（減少環(huán)境刺激、給予音樂和按摩治療等），多數(shù)病人需要結(jié)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以改善睡眠。第二十八頁，共八十四頁。疼痛與意識(y sh)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價 對ICU 病人的鎮(zhèn)靜(zhnjng)鎮(zhèn)痛治療更加強調(diào)“適度” ，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害；為此，需要對重癥病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

12、(zhnjng)療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評價。第二十九頁，共八十四頁。疼痛(tngtng)評估 疼痛評估應(yīng)包括(boku)疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、 完整記錄第三十頁，共八十四頁。常用(chn yn)疼痛評分方法語言評分法(Verbal rating scale, VRS)視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS) 數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS)面部(min b)表情評分法：（Faces Pain Scale， FPS）術(shù)后疼痛評分法(Pr

13、ince - Henry 評分法)第三十一頁，共八十四頁。語言(yyn)評分法(VRS) 按從疼痛(tngtng)最輕到最重的順序以0 分（不痛）至10 分（疼痛(tngtng)難忍）的分值來代表不同的疼痛(tngtng)程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛(tngtng)程度。第三十二頁，共八十四頁。視覺(shju)模擬法(VAS) 用一條100 mm 的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛(tngtng)程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛(tngtng)強度。VAS 已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛(tngtng)的有效和可靠方法。視覺模擬評分法（圖） 第

14、三十三頁，共八十四頁。數(shù)字(shz)評分法(NRS) NRS 是一個從010 的點狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10 代表疼痛(tngtng)難忍，由病人選一個數(shù)字描述疼痛(tngtng)（圖）。其在評價老年病人急、慢性疼痛(tngtng)的有效性及可靠性上已獲得證實 （圖）數(shù)字疼痛評分尺第三十四頁，共八十四頁。面部表情(bioqng)評分法：（FPS） 由六種面部表情及0-10 分（或0-5 分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍(nn rn)。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度（圖）。第三十五頁，共八十四頁。術(shù)后疼痛(tngtng)評分法(Prince - Henry 評分法) 該方法主要用于胸

15、腹部手術(shù)后疼痛的測量(cling)。從0 分到4 分共分為5 級，評分方法如下： 術(shù)后疼痛評分法分值描述 0 咳嗽時無疼痛 1 咳嗽時有疼痛 2 安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛 3 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受 4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受 對于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用5 個手指來表達(dá)自己從04 的選擇第三十六頁，共八十四頁。推薦(tujin)意見應(yīng)對ICU病人進(jìn)行疼痛評估(pn )，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r評估(pn )疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度觀察與疼痛相關(guān)的行為(運動、面

16、部表情和姿勢)和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。第三十七頁，共八十四頁。鎮(zhèn)靜深度(shnd)的評估主觀評估： 1、Ramsay評分：分六級，分別反應(yīng)三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)，是可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平2、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS評分）：根據(jù)病人7項不同的行為，對其意識和躁動程度進(jìn)行評分3、肌肉(jru)活動評分（MAAS評分）：通過七項指標(biāo)來描述病人對刺激的行為反應(yīng)客觀評估：腦電雙頻指數(shù)等評分第三十八頁，共八十四頁。Ramsay評分(png fn)1分 病人焦

17、慮、躁動不安2分 病人配合(pih)，有定向力，安靜3分 病人對指令有反應(yīng)4分 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5分 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6分 無任何反應(yīng)3、4分為理想第三十九頁，共八十四頁。Riker鎮(zhèn)靜躁動(zodng)評分（SAS評分）7分 危險躁動，拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6分 非常躁動，需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻(qunz)，咬氣管插管5分 躁動 焦慮或身體躁動，經(jīng)言語勸阻提示可安靜4分 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令3分 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2分 非常鎮(zhèn)靜

18、，對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1分 不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5 秒鐘第四十頁，共八十四頁。肌肉(jru)活動評分法(MAAS)分值 定義 描述6 危險躁動 無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來5 躁動 無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）4 煩躁但能配合 無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3 安靜、配合 無外界刺激就有活動，

19、有目的的整理床單或衣服，能服從指令2 觸摸、叫姓名有反應(yīng) 可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭(zhun tu)，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動1 僅對惡性刺激有反應(yīng) 可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運動0 無反應(yīng) 惡性刺激（指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5 秒鐘）時無運動第四十一頁，共八十四頁。ICU 病人理想(lxing)的鎮(zhèn)靜水平 既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進(jìn)行評估和記錄(jl)，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平第四十二頁，共八十四頁?？陀^(kgun)評分生命體征：心率、血壓 客觀判斷(pndun)工具：最常用的

20、是腦電圖（如BIS）第四十三頁，共八十四頁。BIS B IS是包括了頻率、振幅、位相3種特性(txng)的腦電圖客觀定量分析指標(biāo)， 主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)，它主要以0100來定量不同腦電信號頻率的聯(lián)系程度，數(shù)值越大反映鎮(zhèn)靜越淺，直到完全清醒，可作為客觀指標(biāo)評價監(jiān)測ICU 患者鎮(zhèn)靜的安全性與可靠性第四十四頁，共八十四頁。譫妄(zhnwng)評估：ICU 譫妄(zhnwng)診斷的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU) 主要包含(bohn)以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降 第四十五頁，共八十四頁。譫妄臨床特征(tzhng)及評價指標(biāo)（一）1

21、、精神狀態(tài)突然改變(gibin)或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24 小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？過去24 小時鎮(zhèn)靜評分（SAS 或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？第四十六頁，共八十四頁。譫妄臨床特征及評價(pngji)指標(biāo)（二）2、注意力散漫病人是否(sh fu)有注意力集中困難？病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE 的視覺測試是對10 個畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE 的聽覺測試病人對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“A”時點頭或捏手示意。）第四十七頁，共八十四頁。譫妄臨床特征及評價(pngji)指標(biāo)（三）

22、3、思維無序 若病人已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。 若病人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題(wnt)：1） 石頭會浮在水面上嗎？2）海里有魚嗎？3）一磅比兩磅重嗎？4）你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？1）你是否有一些不太清楚的想法？2）舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指頭）。3）現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）。第四十八頁，共八十四頁。譫妄(zhnwng)臨床特征及評價指標(biāo)（四）4、意識程度變化（指清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏

23、迷）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當(dāng)(shdng)的交談，給予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)(shdng)。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強烈刺激時，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強刺激一旦停止，又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進(jìn)行交流。第四十九頁，共八十四頁。譫妄(zhnwng)的診斷 若病人有特征1 和2，加上特征3，或者(huzh)加上特征4，就可診斷為譫妄。第五十頁，共八十四頁。ICU病人鎮(zhèn)痛(zhn tn)鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物

24、選擇第五十一頁，共八十四頁。鎮(zhèn)痛(zhn tn)方法1、非藥物治療：心理治療、物理治療等 能降低病人疼痛的評分(png fn)及所需鎮(zhèn)痛藥的劑量2、藥物治療：1）阿片類鎮(zhèn)痛藥 2）非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 3）非甾體抗炎藥（NSAIDS） 4）局麻藥 第五十二頁，共八十四頁。1、阿片類鎮(zhèn)痛藥 嗎啡(ma fi)，芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼等2、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 曲馬多3、非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥 代表藥:對乙酰胺基酚 此外有諾揚4、局麻藥 布比卡因和羅哌卡因第五十三頁，共八十四頁。鎮(zhèn)痛藥物(yow)治療（一）阿片類鎮(zhèn)痛藥 理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費

25、用(fi yong)低廉 阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱，在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導(dǎo)的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重?zé)┰辍５谖迨捻?，共八十四頁。阿片受體激動(jdng)藥的鎮(zhèn)痛作用機制 臨床中應(yīng)用的阿片類藥物多為相對選擇受體激動藥。 但某些作用，如組織胺釋放(shfng)，用藥后峰值效應(yīng)時間，作用持續(xù)時間等存在較大的差異，所以在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)病人特點、藥理學(xué)特性及副作用考慮選擇藥物。第五十五頁，共八十四頁。嗎啡(ma fi) 治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。對低血容量病人 容易(rngy)發(fā)生低

26、血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重。第五十六頁，共八十四頁。芬太尼 有強效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)(xnhun)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時效應(yīng)?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣第五十七頁，共八十四頁。瑞芬太尼 新的短效受體激動劑，在ICU可用于短時間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積(xj)作用。對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘

27、恢復(fù)自主呼吸。第五十八頁，共八十四頁。舒芬太尼 鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持 續(xù)時間為芬太尼的兩倍。舒芬太尼在持續(xù) 輸注過程中隨時間劑量減少(jinsho)，但喚醒時間延 長第五十九頁，共八十四頁。哌替啶 即杜冷丁，鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用(shyng)時，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用(shyng)，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。所以在ICU不推薦重復(fù)使用(shyng)哌替啶第六十頁，共八十四頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥物(yow)的使用 間斷肌肉內(nèi)注射是一種傳統(tǒng)的方

28、法。持續(xù)靜脈用藥常比肌肉用藥量少，對血流動力學(xué)影響相對穩(wěn)定，對一些短效鎮(zhèn)痛藥更符合藥效學(xué)和藥代動力學(xué)的特點，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估(pn )不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的第六十一頁，共八十四頁。鎮(zhèn)痛(zhn tn)藥物治療（二）非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛(zhn tn)藥 曲馬多屬于非阿片(pin)類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片(pin)受體結(jié)合，但親和力很弱，對受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對k和受體的親和力則僅為對受體的1/25。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。

29、第六十二頁，共八十四頁。鎮(zhèn)痛藥物(yow)治療（三）非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) 作用機制：通過非選擇性、競爭性抑制(yzh)前列腺素合成過程中的關(guān)鍵酶-環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對乙酰氨基酚等。 不良反應(yīng)：胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有腎功能不全的病人，更易引發(fā)腎功能損害。第六十三頁，共八十四頁。對乙酰氨基酚 治療輕度至中度疼痛，和阿片類聯(lián)合使用有協(xié)同作用，可減少(jinsho)阿片類藥物的用量。該藥可用于緩解長期臥床的輕度疼痛和不適。該藥對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警惕。對于

30、那些有明顯飲酒史或營養(yǎng)不良的病人使用時劑量應(yīng)小于2g/天，其他情況小于4g/天第六十四頁，共八十四頁。鎮(zhèn)痛(zhn tn)藥物治療（四）局麻藥物 局麻藥物(yow)主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點是藥物(yow)劑量小、鎮(zhèn)痛時間長及鎮(zhèn)痛效果 好。目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。第六十五頁，共八十四頁。局麻藥(myo)加阿片類用于硬膜外鎮(zhèn)痛 降低了局麻藥的濃度(nngd)及劑量，鎮(zhèn)痛效果也得到增強，同時鎮(zhèn)痛時間延長。第六十六頁，共八十四頁。鎮(zhèn)靜(zhnjng)藥物應(yīng)用的必要性 可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人(bngrn)的緊張焦慮及躁動，提高病人(bngrn)對機 械通氣、各種ICU日常診療操作的

31、耐受能力，使病人(bngrn)獲得良好睡眠等。能保持病人(bngrn)安全和舒適，是ICU綜合治療的基礎(chǔ)。第六十七頁，共八十四頁。理想(lxing)鎮(zhèn)靜劑的特點1、起效迅速、平穩(wěn) 2、快速清除，無蓄積(xj) 3、對肝腎功能無影響，代謝產(chǎn)物無活性 4、價格適宜 5、不影響其他藥物的生物降解 6、治療范圍廣泛 7、對呼吸和循環(huán)影響小第六十八頁，共八十四頁。鎮(zhèn)靜(zhnjng)藥物（一）苯二氮卓類:ICU最常用的是咪唑(m zu)安定第六十九頁，共八十四頁。咪唑(m zu)安定藥理具有較強的抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘的作用。可輕度(qn d)降低腦耗氧量、腦血流量及灌注壓，對腦缺氧有保

32、護(hù)作用；有一定的呼吸抑制，與劑量和注藥速度有關(guān)；對心血管影響輕微；不影響組胺釋放第七十頁，共八十四頁。咪唑安定(ndng)用藥途徑口服(kuf)、肌肉注射及靜脈注射第七十一頁，共八十四頁。咪 唑 安 定優(yōu)點： 起效快，失效快。有較強的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用 ，有順行性遺忘的作用 缺點：蓄積和鎮(zhèn)靜效果延長，尤其是對于(duy)肥胖，低白蛋白，腎衰的病人 第七十二頁，共八十四頁。咪唑(m zu)安定咪唑安定 負(fù)荷量2-3mg/次 靜推，維持0.04 0.2mg/kg/h靜脈(jngmi)泵入維持，例如G=60kg，則泵入2.412mg/h第七十三頁，共八十四頁。拮抗劑氟馬西尼是苯二氮卓類藥物的競爭性拮抗劑，能迅速(xn s)逆轉(zhuǎn)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸的抑制第七十四頁，共八十四頁。鎮(zhèn)靜(zhnjng)藥物（二）短效靜脈(jngmi)麻醉藥：丙泊酚第七十五頁，共八十四頁。丙