心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教培訓(xùn)課件

1、心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教第二章心力衰竭 心力衰竭（Heart Failure）簡(jiǎn)稱心衰，是各種心臟病導(dǎo)致心臟舒縮功能障礙或負(fù)荷過(guò)重，引起的一組臨床綜合征。圖 充血性心衰 心功能不全 心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教2第二章心力衰竭 心力衰竭（Heart Failure）簡(jiǎn)稱心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教3心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教3第二章心力衰竭心力衰竭的臨床類型1、 按發(fā)生過(guò)程分急性心衰、慢性心衰2、按心力衰竭的發(fā)生部位左心衰肺循環(huán)淤血 右心衰體循環(huán)淤血 全心衰二者皆有3、按功能分收縮性心衰、舒張性心衰心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教4第二章心力衰竭心力衰竭的臨床類型心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教4第二章心力衰竭心力衰竭的臨床類型收縮性心衰：心肌收縮力

2、下降，導(dǎo)致心排出量不能滿足機(jī)體代謝的需要，引起全身器官組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血表現(xiàn)的心衰。舒張性心衰：心臟舒張功能障礙，引起左心室充盈壓異常升高，肺靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血而發(fā)生的心衰。心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教5第二章心力衰竭心力衰竭的臨床類型心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教5第一節(jié)慢性心衰一、基本病因原發(fā)性心肌損害、心臟負(fù)荷過(guò)重(一) 原發(fā)性心肌損害 1. 心肌病變：如心肌梗塞、心肌缺血（缺血性心肌損害）、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病及結(jié)締組織疾病所致的心肌損害。2. 心肌代謝障礙：糖尿病性心肌病最常見(jiàn)。維生素B1缺乏、心肌淀粉樣變性。心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教6第一節(jié)慢性心衰一、基本病因原發(fā)性

3、心肌損害、心臟負(fù)荷過(guò)重心力第一節(jié)慢性心衰一、基本病因原發(fā)性心肌損害、心臟負(fù)荷過(guò)重(二)心肌負(fù)荷過(guò)重1、壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重 左心室高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄 右心室肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄2、容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重(1) 心臟瓣膜關(guān)閉不全(2) 左右心或動(dòng)靜脈分流性先心病 (3) 血循環(huán)加速：如甲亢、慢性貧血、動(dòng)靜脈 瘺等。心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教7第一節(jié)慢性心衰一、基本病因原發(fā)性心肌損害、心臟負(fù)荷過(guò)重心力第一節(jié)慢性心衰二、誘因1. 感染；2. 心律失常：(特別是房顫等室上性心動(dòng)過(guò)速)；3.過(guò)勞或情緒激動(dòng)4.血容量增加；5. 妊娠、分娩；6. 治療不當(dāng)心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教8第一節(jié)慢性心衰二、誘因心力衰竭醫(yī)學(xué)宣

4、教8第一節(jié)慢性心衰三、代償機(jī)制 代償期 失代償期 （一）、FrankStarling機(jī)制 （二）、心肌肥厚 （三）、神經(jīng)體液機(jī)制心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教9第一節(jié)慢性心衰三、代償機(jī)制心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教9第一節(jié)慢性心衰三、代償機(jī)制（一）、FrankStarling機(jī)制心室肌纖維在最佳長(zhǎng)度2.2um內(nèi)，伸展越長(zhǎng)，心肌收縮時(shí)肌纖維明顯，從而提高心排出量。 前負(fù)荷 舒張末容量 心肌纖維 心排量心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教10第一節(jié)慢性心衰三、代償機(jī)制心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教10第一節(jié)慢性心衰三、代償機(jī)制（二）、心肌肥厚 心臟后負(fù)荷增高的主要代償機(jī)制 心排量 （三）、神經(jīng)體液機(jī)制 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS) 心肌收縮力 、周圍血管

5、收縮心腦血供 醛固酮 水鈉潴流前負(fù)荷心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教11第一節(jié)慢性心衰三、代償機(jī)制心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教11第一節(jié)慢性心衰四、發(fā)病機(jī)制 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下而發(fā)生心衰。 心衰發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是心臟重塑。心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教12第一節(jié)慢性心衰四、發(fā)病機(jī)制心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教12第一節(jié)慢性心衰五、臨床表現(xiàn)左心衰、右心衰、全心衰（一）左心衰肺淤血和心排出量降低癥狀1、呼吸困難是左心衰竭的最早和最常見(jiàn)的癥狀。 （1）勞力性呼吸困難 （2）端坐呼吸 （3）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （4）急性肺水腫 心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教13第一節(jié)慢性心衰五、臨床表現(xiàn)左心衰、右

6、心衰、全心衰心力衰竭醫(yī)第一節(jié)慢性心衰五、臨床表現(xiàn)左心衰、右心衰、全心衰（一）左心衰肺淤血和心排出量降低2、咳嗽和咯血是左心衰竭的常見(jiàn)癥狀。由于肺泡和支氣管粘膜淤血所引起，多與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。3、心排量減少導(dǎo)致組織血液灌注不足的臨床表現(xiàn)：疲乏無(wú)力、頭昏失眠、尿少、皮膚蒼白或紫紺、心動(dòng)過(guò)速、血壓或脈壓降低。心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教14第一節(jié)慢性心衰五、臨床表現(xiàn)左心衰、右心衰、全心衰心力衰竭醫(yī)第一節(jié)慢性心衰五、臨床表現(xiàn)左心衰、右心衰、全心衰（一）左心衰肺淤血和心排出量降低體征心臟除原有心臟病體征外，心率快。心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)。肺部?jī)煞蔚撞靠陕?tīng)到散在濕性羅音

7、，重癥者兩肺滿布濕羅音并伴有哮鳴音。心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教15第一節(jié)慢性心衰五、臨床表現(xiàn)左心衰、右心衰、全心衰心力衰竭醫(yī)第一節(jié)慢性心衰五、臨床表現(xiàn)左心衰、右心衰、全心衰（二）右心衰體靜脈淤血癥狀 食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、夜尿增多或少尿。 胃腸道、腎臟、肝臟 心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教16第一節(jié)慢性心衰五、臨床表現(xiàn)左心衰、右心衰、全心衰心力衰竭醫(yī)第一節(jié)慢性心衰五、臨床表現(xiàn)左心衰、右心衰、全心衰（二）右心衰體靜脈淤血 體征： 1、頸靜脈充盈或怒張最早出現(xiàn)的體征 2、肝腫大 3、水腫 4、心臟體征 除原有心臟病表現(xiàn)，右心室擴(kuò)大引起三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在三尖瓣聽(tīng)診可聽(tīng)到吹風(fēng)性收縮期雜音。心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教17第

8、一節(jié)慢性心衰五、臨床表現(xiàn)左心衰、右心衰、全心衰心力衰竭醫(yī)心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教18心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教18第一節(jié)慢性心衰六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）尿改變 由于腎淤血，可有少量蛋白尿、紅細(xì)胞、或透明管型尿。（二）靜脈壓升高 肘靜脈壓14cmH2O提示右心衰。（三）X線檢查 心臟大小形態(tài)、有無(wú)肺淤血Kerley B線慢性肺淤血特征性改變心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教19第一節(jié)慢性心衰六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教19第一節(jié)慢性心衰六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（四）超聲心動(dòng)圖收縮功能：正常EF50%,左心衰EF225.2umol/L ；高鉀血癥5.5mmol/L ；低血壓。劑量： 在開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)小劑量，每隔3-7天劑量加倍，

9、逐漸調(diào)整ACEI至目標(biāo)劑量或最大耐受量。副作用：低血壓、腎功能惡化、鉀潴留、咳嗽心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教33第一節(jié)慢性心衰八、治療心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教33第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標(biāo)準(zhǔn)治療藥物2、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療心衰的基石 起始劑量 目標(biāo)劑量卡托普利 6.25mg tid 25-50mg tid依那普利 2.5mg Qd 10mg bid培哚普利 2mg Qd 4mg Qd苯那普利 2.5mg Qd 5-10mg bid賴諾普利 2.5mg Qd 5-20mg Qd心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教34第一節(jié)慢性心衰八、治療心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教34心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教培訓(xùn)課件第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標(biāo)

10、準(zhǔn)治療藥物3、 -受體阻滯劑適應(yīng)癥：所有慢性收縮性心衰NYHA心功能級(jí) 、 級(jí) 病人病情穩(wěn)定，左室射血分?jǐn)?shù)40者，均必須應(yīng)用-受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受。 NYHA心功能級(jí) 的病人，如病情已穩(wěn)定，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教36第一節(jié)慢性心衰八、治療心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教36第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標(biāo)準(zhǔn)治療藥物3、 -受體阻滯劑禁忌癥 支氣管痙攣性疾??；心動(dòng)過(guò)緩；二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯；有明顯液體潴留，需大量利尿劑者，暫時(shí)不能應(yīng)用；急性心衰；難治性心衰需靜脈給藥者。心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教37第一節(jié)慢性心衰八、治療心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教37第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標(biāo)準(zhǔn)治療藥物3

11、、 -受體阻滯劑常用制劑：美托洛爾 12.5mg Po qd 卡維地洛 3.125 mg Po bid每隔24周劑量加倍，逐漸調(diào)整至目標(biāo)劑量不良反應(yīng) ：液體潴留及心衰惡化； 心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教38第一節(jié)慢性心衰八、治療心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教38第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標(biāo)準(zhǔn)治療藥物4、洋地黃仍然是治療心力衰竭的良好藥物藥理作用：正性肌力作用迷走神經(jīng)興奮適應(yīng)證：心功能級(jí)的收縮性心衰快速性室上性心律失常，如快速心率的心房顫動(dòng)及撲動(dòng)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等。心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教39第一節(jié)慢性心衰八、治療心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教39第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標(biāo)準(zhǔn)治療藥物4、洋地黃仍然是治療心力衰竭的

12、良好藥物禁忌證：肥厚型心肌病二度或高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)永久性心臟起搏器保護(hù)者預(yù)激綜合征伴有心房顫動(dòng)或撲動(dòng)者心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教40第一節(jié)慢性心衰八、治療心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教40第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標(biāo)準(zhǔn)治療藥物4、洋地黃仍然是治療心力衰竭的良好藥物常用制劑：地高辛0.25mg，連服7天血藥濃度達(dá)穩(wěn) 態(tài)，宜用小劑量口服 毛花甙丙0.20.4mg，IV，10分鐘起 效，適用心衰伴快速室率的房顫者心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教41第一節(jié)慢性心衰八、治療心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教41第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標(biāo)準(zhǔn)治療藥物4、洋地黃仍然是治療心力衰竭的良好藥物毒性反應(yīng)心律失常 常見(jiàn)的心律失常為：室性早搏，常呈二 聯(lián)、三聯(lián)或

13、呈多源性；快速性心律失常伴有房室傳 導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀視力模糊、黃綠視、倦怠、定向障 礙和意識(shí)錯(cuò)亂 胃腸道反應(yīng)厭食、惡心、嘔吐等誘因心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教42第一節(jié)慢性心衰八、治療心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教42第一節(jié)慢性心衰八、治療（三）標(biāo)準(zhǔn)治療藥物4、洋地黃仍然是治療心力衰竭的良好藥物中毒處理立即停用洋地黃對(duì)快速心律失常有低 血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)鉀。血鉀不低可用苯妥因 鈉、利多卡因?qū)徛托穆墒С？稍囉?阿托品0.51.0mg靜注心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教43第一節(jié)慢性心衰八、治療心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教43第一節(jié)慢性心衰八、治療（四）其他藥物治療1、醛固酮拮抗劑 螺內(nèi)酯2、血管緊張素受體拮抗劑3、血管

14、擴(kuò)張劑 （1）小靜脈擴(kuò)張劑 （2）小動(dòng)脈擴(kuò)張劑4、環(huán)腺酐酸依賴性正性肌力藥 （1） 腎上腺素能激動(dòng)劑 多巴胺、多巴酚丁胺 （2）磷酸二酯酶抑制劑5、抗凝和抗血小板藥物心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教44第一節(jié)慢性心衰八、治療心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教44第一節(jié)慢性心力衰竭慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié)按心功能NYHA分級(jí)級(jí)：控制危險(xiǎn)因素，ACEI級(jí)：ACEI，利尿劑，B受體阻滯劑，用或不用地高辛級(jí)： ACEI，利尿劑，B受體阻滯劑，地高辛級(jí)： ACEI，利尿劑，地高辛，醛固酮受體拮抗劑，病 情穩(wěn)定后慎用B受體阻滯劑心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教45第一節(jié)慢性心力衰竭慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié)心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教第一節(jié)慢性心力衰竭舒張性心力衰

15、竭的治療1、尋找治療基本病因2、緩解肺淤血3、維持適宜的心室率和心室充盈時(shí)間4、維持竇性心律和心房收縮5、維持左室舒張?jiān)缙诔溆?、禁用正性肌力藥物預(yù)防及預(yù)后心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教46第一節(jié)慢性心力衰竭舒張性心力衰竭的治療心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教46第二節(jié)急性心力衰竭 急性心力衰竭是急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。 急性右心衰即急性肺源性心臟病，主要為大塊肺梗死引起 急性左心衰較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教47第二節(jié)急性心力衰竭 急性心力衰竭是急性心臟病變引起心排第二節(jié)急性心力衰竭病因一、急性彌漫性心肌損害 如廣泛的急性心肌梗塞二、急性機(jī)械

16、性阻塞 如二尖瓣狹窄三、急性容量負(fù)荷過(guò)重 如輸液過(guò)快或過(guò)多四、急性心室舒張受限 如快速性心律失常心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教48第二節(jié)急性心力衰竭病因心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教48第二節(jié)急性心力衰竭臨床表現(xiàn) 病人常突然感到極度呼吸困難，端坐呼吸，恐懼表情，煩燥不安、常咯出粉紅色泡沫樣血痰，面色蒼白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺滿布濕羅音，心尖部第一心音減弱，頻率快，可聞及舒張期奔馬律及肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教49第二節(jié)急性心力衰竭臨床表現(xiàn)心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教49第二節(jié)急性心力衰竭治療 急性肺水腫是內(nèi)科急癥，必須及時(shí)診斷，迅速搶救-爭(zhēng)分奪秒一、體位 坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流二、高流量吸氧高流量吸氧每分鐘68升，可流經(jīng)50酒精后用鼻管吸入，可消除泡沫。三、嗎啡 嗎啡5-10mg靜脈注射，必要時(shí)每隔15分鐘重復(fù)一次，共23次。心力衰竭醫(yī)學(xué)宣教50第二節(jié)急性心力衰竭治療 急性肺水腫是內(nèi)第二節(jié)急性心力衰竭治療四、利尿速尿2040mg靜脈注射，2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，持續(xù)34小時(shí)，必要時(shí)4小時(shí)后可重復(fù)一次。五、血管擴(kuò)張劑硝普鈉 同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，保持收縮壓不低于100mmHg。硝酸甘油 擴(kuò)張小靜脈或酚妥拉明 擴(kuò)張小動(dòng)脈六、強(qiáng)心藥如