心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療培訓(xùn)課件

1、心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療第一節(jié) 高血壓病的藥物治療 心血管疾病主要危險(xiǎn)因素包括：高血壓、吸煙、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、血脂紊亂、糖尿病、早發(fā)心血管疾病家族史等。而高血壓是最常見的心血管疾病之一,高血壓是導(dǎo)致腦卒中、導(dǎo)致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危險(xiǎn)因素之一。因?yàn)槿梭w的動(dòng)脈血管是一個(gè)閉合的管道系統(tǒng)，在這個(gè)管道系統(tǒng)中，心臟是血液循環(huán)中的壓力泵，心、腦、腎是三個(gè)重要的生命器官。當(dāng)高血壓長(zhǎng)期得不到有效控制時(shí)，就會(huì)引起心、腦、腎等生命器官的損害（見下圖）。2心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療第一節(jié) 高血壓病的藥物治療 心血管疾病主要危險(xiǎn)3心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療3心血管系

2、統(tǒng)常見疾病的藥物治療心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療4發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)：CNS功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高， CO，阻力小動(dòng)脈和小靜脈收縮增強(qiáng)BP腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為最重要的效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體使小動(dòng)脈收縮刺激醛固酮腎臟潴留過多水鈉血容量BP刺激去甲腎上腺素分泌心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療4發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)：CN心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療5臨床表現(xiàn)大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平正相關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)心血管系

3、統(tǒng)常見疾病的藥物治療5臨床表現(xiàn)大多起病緩慢、漸進(jìn)，一一、臨床表現(xiàn)： 長(zhǎng)期高血壓可表現(xiàn)為小動(dòng)脈中層平滑肌增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎等器官缺血，也是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展的重要因素之一。 具體表現(xiàn)在心臟、腦、腎臟、視網(wǎng)膜的病變。1、心臟損害：長(zhǎng)期高血壓，心臟做功增加，心臟可出現(xiàn)代償性肥厚或擴(kuò)大，形成高血壓心臟?。贿M(jìn)一步發(fā)展，心臟會(huì)因過度勞而出現(xiàn)心功能衰竭； 另外，長(zhǎng)期高血壓會(huì)引起冠狀動(dòng)脈病變，同時(shí)血壓增高會(huì)增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引發(fā)心絞痛、甚至心肌梗塞。 2、腦血管損害：高血壓可使腦血管發(fā)生硬化、痙攣、狹窄，出現(xiàn)頭暈、肢體功能障礙等腦缺血性病變，如腦梗塞

4、（包括腔隙性梗塞）、短暫性腦缺血等；如血壓突然升高，會(huì)引起高血壓腦病，高血壓危象，甚至腦出血危險(xiǎn)病情。6心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療一、臨床表現(xiàn)：6心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療3、腎臟損害：腎臟血管發(fā)硬化、狹窄等病變時(shí)，可引起腎臟損害與功能障礙，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、管型等，腎功能可逐漸減退，引起腎功能衰竭、尿毒癥。 4、高血壓對(duì)眼底損害：高血壓還會(huì)引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、硬化與狹窄，使視網(wǎng)膜發(fā)生出血、滲出，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視乳頭水腫?？梢鹨曃锊磺?，視物變形等視覺障礙。 以上高血壓所引起的危害，是綜合而言的。具體到每個(gè)高血壓病人來說，高血壓的危害與病情危險(xiǎn)，要根據(jù)病史的長(zhǎng)短，病情的輕重，心腦血管危險(xiǎn)因

5、素（如高血壓、糖尿病、高血脂等）的多少，個(gè)人的體質(zhì)等綜合決定。 腎血管高血壓圖7心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療3、腎臟損害：腎臟血管發(fā)硬化、狹窄等病變時(shí)，可引起腎臟損害與二、高血壓的臨床分期： 國(guó)內(nèi)采用1999年世界衛(wèi)生組織及世界高血壓聯(lián)盟關(guān)于高血壓的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 理想血壓：收縮壓120 mmHg，舒張壓80 mmHg；正常高限：收縮壓130-139 mmHg，舒張壓85-89 mmHg;1級(jí)高血壓：收縮壓140-159 mmHg，舒張壓90-99 mmHg（亞組：臨界高血壓，收縮壓140-149mmHg，舒張壓90-94mmHg）;2級(jí)高血壓：收縮壓160-179 mmHg，舒張壓100-

6、109 mmHg;3級(jí)高血壓：收縮壓180，舒張壓110 mmHg，單純收縮期高血壓收縮壓140 mmHg（亞組：臨界收縮期高血壓，收縮壓140-149mmHg），舒張壓90 mmHg。 8心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療二、高血壓的臨床分期：8心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療三、高血壓的測(cè)量與相關(guān)檢查1.通過聽診測(cè)量:為了測(cè)量準(zhǔn)確,至少應(yīng)測(cè)量2次。2.體格檢查：3.實(shí)驗(yàn)室檢查和其他診斷步驟9心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療三、高血壓的測(cè)量與相關(guān)檢查1.通過聽診測(cè)量:為了測(cè)量準(zhǔn)確,至心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療10四 、高血壓的治療最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)?。ㄒ唬┠繕?biāo)心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物

7、治療10四 、高血壓的治療最大限度心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療11抗高血壓藥物降壓目標(biāo)1、普通高血壓患者：血壓降至140/90mmHg.2、年輕人或糖尿病及腎病患者：血壓降至130/80mmHg.3、老年人：收縮壓降至150mmHg.心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療11抗高血壓藥物降壓目標(biāo)1、普通（二）生活方式調(diào)整健康的生活方式對(duì)預(yù)防高血壓非常重要，是治療高血壓必不可少的部分。降低血壓的主要生活方式調(diào)整包括：超重和肥胖者應(yīng)減輕體重；采用終止高血壓膳食療法，即提倡富含鉀和鈣的飲食方法；減少鈉的攝入；增加體力活動(dòng)；限制飲酒。 調(diào)整生活方式能降低血壓，提高降壓藥物的療效，降低心血管危險(xiǎn)。（三）藥物治療1

8、.利尿劑2.腎上腺素受體阻滯劑3.鈣通道阻滯劑（CCB）4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）5.血管緊張素受體拮抗劑（ARB）目前常用的降壓藥12心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療（二）生活方式調(diào)整（三）藥物治療1.利尿劑目前常用的降壓藥1心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療13藥物治療藥物治療原則低劑量開始，保證療效，逐步加量保持24小時(shí)血壓穩(wěn)定，防止靶器官損害Qd用藥24h效果聯(lián)合用藥心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療13藥物治療藥物治療原則心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療14目前常用的降壓藥物： 心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療14目前常用的降壓藥物： 1.利尿劑（2）適應(yīng)證： 適用于輕、中度高血壓。屬于基礎(chǔ)用藥

9、，能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效 （1)分類： 噻嗪類：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲達(dá)帕胺；袢利尿藥：呋塞米、托爾塞米和布美他尼；保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。 （3）不良反應(yīng)： 低血鉀癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)。其它不良反應(yīng)主要是乏力及尿量增多。 （4）禁忌證： 痛風(fēng)者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀。腎功能不全者禁用。 15心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療1.利尿劑（2）適應(yīng)證： 適用于輕、中度高血壓。（1)分類：2腎上腺素受體阻滯劑 （3)不良反應(yīng)：（1)分類：受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、 酚妥拉明、妥拉唑林和烏拉地爾.受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、噻

10、嗎洛爾、 比索洛爾、卡替洛爾和噴布洛爾.、受體阻滯劑：拉貝洛爾、阿羅洛爾和卡維地洛。（4）禁忌證：受體阻滯劑的抑制心功能，還會(huì)增加氣道阻力，增加胰島素抵抗，掩蓋降糖治療過程中的低血糖癥，用藥時(shí)應(yīng)予以注意。 急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病等。糖尿病及血脂紊亂者慎用。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快 的中青年患者或合并心絞痛患者。對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差。 （2）適應(yīng)證：16心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療2腎上腺素受體阻滯劑 （3)不良反應(yīng)：（1)分類：3鈣通道阻滯劑 （1)分類： 二氫吡啶類：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、 尼群地平和尼莫地平等；

11、 非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓。 （2）適應(yīng)證：長(zhǎng)期控制血壓的能力和服藥依從性較好。對(duì)嗜酒患者也 有明顯降壓作用?？捎糜诤喜⑻悄虿　⒐谛牟』蛲庵苎?病患者。 （4）禁忌證：非二氫吡啶類抑制心肌收縮力自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心 力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。 (3)不良反應(yīng):在開始治療階段反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng),尤其在使用短 效制劑時(shí),引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。17心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療3鈣通道阻滯劑 （1)分類： 二氫吡啶類：氨氯地平心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療18注意起效快，作用強(qiáng)劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小方案：與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療

12、能明顯增強(qiáng)降壓作用心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療18注意起效快，作用強(qiáng)4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 分類 卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。 適應(yīng)證 (3) 不良反應(yīng) 對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。 特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。 刺激性干咳發(fā)生率約1020，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停藥后消失。血管性水腫，較少發(fā)生。高血鉀癥。 （4）禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。 19心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 分類 卡托普利、依那普利、心血管

13、系統(tǒng)常見疾病的藥物治療20 起效緩慢，34周達(dá)最大作用方案：限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效更迅速和作用增強(qiáng)不良反應(yīng)及藥療須知1.低血壓：從小量開始，于飯前1小時(shí)服2.刺激性干咳：有時(shí)需停藥3.腎功能不全者慎用，腎動(dòng)脈狹窄或單腎者禁用4.血管神經(jīng)性水腫少見而危險(xiǎn)5.可增強(qiáng)利尿藥及地高辛的作用注意心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療20 起效緩慢，34周達(dá)最大5血管緊張素受體拮抗（ARB） 分類：常用制劑氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。 (2) 適應(yīng)證： 對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具 有較好的療效。 特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖 尿病、腎病的

14、高血壓患者。 禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。 (3)不良反應(yīng):直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少。21心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療5血管緊張素受體拮抗（ARB） 分類：常用制劑氯沙坦心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療22起效緩慢，68周達(dá)最大作用作用持久而平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上方案：低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效注意：治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳注意心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療22注意（四）抗高血壓藥物的治療選擇1、個(gè)體患者的血壓控制 多數(shù)高血壓患者需2種或更多的抗高血壓藥來達(dá)到目標(biāo)。噻嗪類利尿劑應(yīng)作為多數(shù)患者的初始用藥，單獨(dú)或與一種其它類型的抗

15、高血壓藥物聯(lián)合使用（ACEI、ARB、受體阻滯劑、CCB）的益處已被隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)。書上表9-1-4列出高血壓聯(lián)合用藥情況。 23心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療（四）抗高血壓藥物的治療選擇1、個(gè)體患者的血壓控制23心血管心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療24存在并發(fā)癥和合并癥時(shí)的降壓治療并發(fā)腦血管病：要求降壓緩慢、平穩(wěn)可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合用藥并發(fā)冠心病：宜選用受體阻滯劑、ACEI和長(zhǎng)效鈣拮抗劑盡可能選用長(zhǎng)效制劑心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療24存在并發(fā)癥和合并癥時(shí)的降壓治心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療25存在并發(fā)癥和合并癥時(shí)的降壓治療并

16、發(fā)心力衰竭：小劑量開始無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇受體阻滯劑和ACEI方案：癥狀明顯的心力衰竭應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和受體阻滯劑聯(lián)合治療心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療25存在并發(fā)癥和合并癥時(shí)的降壓治心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療26并發(fā)慢性腎功能衰竭：方案：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)合使用ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化存在并發(fā)癥和合并癥時(shí)的降壓治療心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療26并發(fā)慢性腎功能衰竭：存在并發(fā)心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療27存在并發(fā)癥和合并癥時(shí)的降壓治療并發(fā)糖尿?。悍e極控糖、降壓方案：

17、ACEI或ARB、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療27存在并發(fā)癥和合并癥時(shí)的降壓治2、有并發(fā)癥和合并癥患者的降壓藥物選擇強(qiáng)適應(yīng)癥推薦藥物利尿劑受體阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病危險(xiǎn)因素糖尿病慢性腎病預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)28心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療2、有并發(fā)癥和合并癥患者的降壓藥物選擇強(qiáng)適應(yīng)癥推薦藥物利尿劑3、高血壓急癥和亞急癥的藥物治療 硝普鈉可用于各種高血壓急癥； 硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥； 尼莫地平主要用于高血壓危象或急性腦血管病時(shí)高血壓急癥。4、

18、選擇抗高血壓藥物時(shí)應(yīng)考慮的其他問題 （1）抗高血壓藥物對(duì)其他伴隨疾病的影響 噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)脫失； 受體阻滯劑可治療心房快速房性心律失常/心房顫動(dòng)、偏頭痛、甲亢、特發(fā)性震顫或手術(shù)期高血壓； CCB治療雷諾綜綜合癥和某些心律失常； 受體阻滯劑可治療前列腺疾病。 (2) 個(gè)體化治療有功功率原則： 逐步降壓；個(gè)體化用藥；單藥開始，階梯式加藥；聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量單一用藥；用藥需足量；不驟?；蛲蝗怀匪帲淮蠖鄶?shù)患者需終身用藥；降壓藥物應(yīng)對(duì)患者智力、體力、精神狀況、情緒與性生活無明顯的影響。29心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療3、高血壓急癥和亞急癥的藥物治療4、選擇抗高血壓藥物時(shí)應(yīng)考慮

19、心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療30第二節(jié) 高血脂癥一、病因血脂是指血漿中甘油三酯、膽固醇和類脂的總稱，須與載脂蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)高血脂癥常指血漿中高膽固醇，高甘油三酯或兩者兼有高血脂癥分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療30第二節(jié) 高血脂癥一、病因心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療31 血漿中所含的脂類膽固醇（Ch） 膽固醇酯（CE） 甘油三酯（TG） 磷脂（PL）載脂蛋白（apo）脂蛋白系統(tǒng)（LPs）血漿心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療31 心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療32脂蛋白的代謝： CM-將體外TG運(yùn)送至肝及脂肪組織 VLDL-將體內(nèi)TG運(yùn)送至肝外組織 LDL-將體內(nèi)Chol運(yùn)送至肝外組織

20、 HDL-將外周Chol運(yùn)送至肝內(nèi)高脂蛋白血癥的分型心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療32脂蛋白的代謝：心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療33血漿脂質(zhì)代謝紊亂或高密度脂蛋白（HDL） 濃度正常濃度 血脂代謝紊亂有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。前者是由于遺傳缺陷，使血脂蛋白的合成、組成、結(jié)構(gòu)和釋放發(fā)生某種缺陷，或參與血脂代謝的酶或受體的數(shù)量或功能發(fā)生某種缺陷，一般稱為家族性脂代謝紊亂。繼發(fā)性脂代謝紊亂，多由于糖尿病、甲狀腺功能紊亂、肝病和腎病等引起的。極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）中間密度脂蛋白（IDL）濃度正常濃度心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療33血漿脂質(zhì)代謝紊亂或極低密度脂二、血脂異常的分類 分類

21、方法分類名稱癥狀1.表型分類法I型高脂蛋白血癥血漿中CM增加，血脂測(cè)定TG升高，TC正?；蜉p度增加，此型臨床上較為罕見。 IIa型高脂蛋白血癥血漿中僅LDL增加，血脂測(cè)定TC升高，TG正常。此型臨床常見。 IIb型高脂蛋白血癥血漿中VLDL和LDL均增加。血中TC和TG均升高。此型臨床相當(dāng)常見。 III型高脂蛋白血癥血漿中乳糜微粒和VLDL殘粒水平增加，血脂TC和TG均明顯增加，此型臨床上很少見。 IV型高脂蛋白血癥血漿中VLDL增加。血脂TG水平明顯升高，TC正常或偏高。此型臨床常見。 V型高脂蛋白血癥血漿中CM和VLDL水平升高。血脂TG升高明顯，TC亦升高。此型臨床不常見。 2.簡(jiǎn)易分類

22、法高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥34心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療二、血脂異常的分類 分類方法分類名稱癥狀1.表型分類法I型高分類方法分類名稱癥狀3.按是否繼發(fā)于全身性疾病分類原發(fā)性由先天基因缺陷所。繼發(fā)性由一些全身性疾病引起血脂異常。4.基因分類部分高脂血癥患者存在單個(gè)或多個(gè)遺傳基因的缺陷。35心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療分類方法分類名稱癥狀3.按是否繼發(fā)于全身性疾病分類原發(fā)性由先三、高脂血癥的藥物治療（一）治療目標(biāo) 1 降低脂蛋白-膽固醇（LDLC）水平 。影響降低LDL-C目標(biāo)值的主要危險(xiǎn)因素（1）吸煙（2)高血壓（3）低HDL-C(4)早發(fā)冠心病家族史（5）年齡（6）糖尿?。?

23、）高密度脂蛋白高明確有無冠心病的主要危險(xiǎn)因素高膽固醇，吸煙，高血壓，糖尿病，考慮患者是否合并有這些冠心病的主要危險(xiǎn)因素，有助判斷患冠心病的危險(xiǎn)程度，由此決定降低LDL-C的目標(biāo)值。4 明確冠心病等危證36心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療三、高脂血癥的藥物治療（一）治療目標(biāo)影響降低LDL-C（二）治療原則1、一級(jí)預(yù)防臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者，屬于一級(jí)預(yù)防。重點(diǎn)是改善生活方式：減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量；增加體力活動(dòng)；控制體重。2 二級(jí)預(yù)防已發(fā)生冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者屬于二級(jí)預(yù)防。應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L。治療12周后需要根據(jù)血脂情況調(diào)整藥物降脂治

24、療方案。3 降LDL-C治療起始值和達(dá)標(biāo)值依據(jù)冠心病危險(xiǎn)性高低而決定應(yīng)用藥物或采用治療性生活方式改變，降LDL-C的起始值和達(dá)標(biāo)值。見書P14237心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療（二）治療原則1、一級(jí)預(yù)防37心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療（三）降脂藥物1HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)臨床常用的有：洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(來適可)、阿妥伐他汀(立普妥)，以及主要成分為洛伐他汀的血脂康。（1）藥理作用：他汀類有明顯的調(diào)血脂作用，對(duì)低密度脂蛋白膽固醇的降低作用最強(qiáng)，膽固醇次之，同時(shí)也降低甘油三酯和升高HDL-C。（2）臨床應(yīng)用：具有明確的降脂作用，副作

25、用少見，顯著降低冠心病的總死亡率。用于LDL-C升高的高脂血癥。（3）不良反應(yīng)： 他汀類不良反應(yīng)較少，大劑量應(yīng)用時(shí)偶可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、肌痛、皮膚潮紅、頭痛等暫時(shí)反應(yīng)。 某些情況下，他汀類可引起肌病，常見的不適是非特異性的肌肉疼痛或關(guān)節(jié)痛，通常不伴顯著的肌酸激酶升高。他汀類與環(huán)孢霉素、貝特類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、某些抗真菌藥和煙酸類，肌炎的發(fā)生率增加，應(yīng)慎重或避免使用。38心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療（三）降脂藥物1HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)2.苯氧芳酸類或稱貝特類常用藥物有吉非貝齊(諾衡，康力脂)，非諾貝特(立平之)，苯扎貝特(必降脂)，環(huán)丙貝特（1）藥理作用： 貝特類既有調(diào)脂作用也有非

26、調(diào)脂作用。能降低血漿TG和提高HDL-C水平，減少VLDL的合成和分泌，可輕度降低LDL-C水平。（2）臨床應(yīng)用： 主要用于高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥，對(duì)型高脂血癥有較好療效，亦可用于類糖尿病的高脂血癥。（3）不良反應(yīng)： 患肝、膽疾病、孕婦、兒童及腎功能不良者禁用。與他汀類藥物合用可能增加肌病的危險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選用并在治療過程中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。39心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療2.苯氧芳酸類或稱貝特類39心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療 3膽酸螯合劑包括考來烯胺(消膽胺)、考來替泊（降膽寧)和考來維侖。（1）藥理作用：使血漿TC和LDL-C濃度降低。（2）臨床應(yīng)用：故僅適用于a、b及家

27、族性雜合子高脂血癥，對(duì)純合子家族性高膽固醇血癥無效。對(duì)b型高脂血癥者，應(yīng)與降TG和VLDL的藥物配合應(yīng)用。4煙酸及其衍生物該類藥物的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及I型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥。（四）聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥的原則：增強(qiáng)療效，減少毒副作用。具體見書上P147表。四、高脂血癥的非藥物治療 1、調(diào)整飲食，控制體重 2、改善生活方式40心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療 3膽酸螯合劑（四）聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥的原則：增強(qiáng)療效，心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療培訓(xùn)課件心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療42病因基本病因：原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌收縮功能障礙：心肌病變：心肌梗死心肌代謝

28、障礙：嚴(yán)重貧血心肌舒張功能障礙: 心肌肥厚2. 負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療42病因基本病因：心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療43誘因：感染：呼吸道感染占首位心律失常：房顫最多見肺栓塞用力過度妊娠、分娩環(huán)境、氣候急劇變化貧血、出血其他肺部感染合并肺淤血心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療43誘因：肺部感染合并肺淤血心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療44交感腎上腺素能系統(tǒng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫 肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度

29、氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)發(fā)病機(jī)制：心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療44交感腎上腺素能系統(tǒng)激活細(xì)胞心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療45臨床表現(xiàn)1. 癥狀肺淤血所致呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血：粉紅色泡沫樣痰心輸出量所致的乏力、虛弱泌尿系統(tǒng)癥狀：少尿、腎功能損害一、左心功能不全：心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療45臨床表現(xiàn)1. 癥狀一、左心功心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療46 2.體征：一般體征：發(fā)紺心臟體征：左室增大，奔馬律，P2肺部體征：兩肺底濕啰音、哮鳴音、胸腔積液心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療46 2.體征

30、：心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療47二、右心功能不全：1. 癥狀：體循環(huán)淤血的表現(xiàn)胃腸道：納差、惡心、嘔吐、腹脹；腎臟：夜尿增多；肝區(qū)疼痛；呼吸困難2. 體征水腫：下肢、全身、胸水、腹水頸靜脈充盈；肝頸靜脈返流征()肝臟腫大壓痛紫紺：頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療47二、右心功能不全：1. 癥狀心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療48全心衰：左心衰右心衰表現(xiàn)心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療48全心衰：左心衰右心衰表現(xiàn)心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療49治療方案的選擇綜合治療病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管心衰進(jìn)展治療：ACEI（ ARB

31、 ）、-阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑介入或外科治療：三腔起搏器、心臟移植心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療49治療方案的選擇綜合治療心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療50 藥物治療：（一）、原則 改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長(zhǎng)壽命-防止心肌損害加重 防治臨床綜合征進(jìn)展-糾正血流動(dòng)力學(xué)心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療50 藥物治療：（一）、原心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療51（二）藥物作用和機(jī)制：減輕心臟負(fù)荷：減負(fù)增加心排血量：增排心血管系統(tǒng)常見疾病的藥物治療51（二）藥物作用和機(jī)制：減輕心(1)利尿劑常用為袢利尿劑、噻嗪類和保鉀利尿劑幾類藥物。保鉀利尿劑如氨苯蝶啶、阿米羅利、螺內(nèi)酯僅在使用ACEI和利尿劑后出現(xiàn)低鉀血癥時(shí)或補(bǔ)鉀無效時(shí)應(yīng)用，一般采用小劑量，時(shí)間是一周的用藥方式，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肌酐及血鉀的濃度。(2)洋地黃糖苷類藥物地高辛和洋地黃毒苷是最常用的洋地黃糖苷類藥物，它們具有相似的藥理作用，但藥代動(dòng)力學(xué)特征存在差異。地高辛經(jīng)腎排泄。與此相反，洋地黃毒苷經(jīng)肝臟代謝，其消除不依賴于腎功能，因此可用于腎功能異常和老年患者。禁忌證：心動(dòng)過緩，-度房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征，頸動(dòng)脈竇綜合征，WPW綜合征，肥厚梗阻性心肌病，低鉀血癥以及高鈣血癥。 (3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑無