急性腦梗死rtPA溶栓治療培訓(xùn)課件

1、急性腦梗死rtPA溶栓治療急性腦梗死rtPA溶栓治療腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血?jiǎng)用}粥樣硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂血栓與粥樣斑塊融合血栓形成穩(wěn)定性斑塊2急性腦梗死rtPA溶栓治療腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血?jiǎng)用}粥樣斑不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死缺血性中風(fēng)/TIA嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成血栓形成動(dòng)脈粥樣斑塊白色血栓紅色血栓血管事件3急性腦梗死rtPA溶栓治療不穩(wěn)定性心絞痛動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣斑塊白色血栓紅不同腦血流量在急性腦梗塞的神經(jīng)損害當(dāng)腦血流量（rCBF)略低于50ml/100g/min時(shí)，尚可通過(guò)腦血管擴(kuò)張維持基本的血供，

2、已存在選擇性的神經(jīng)損傷當(dāng)rCBF低于20ml/100g/min時(shí)，腦細(xì)胞的氧化代謝受到抑制，谷氨酸開(kāi)始釋放，神經(jīng)元之間的電活動(dòng)(自發(fā)與誘發(fā))停止，形成缺血半暗帶；當(dāng)腦血流量低于10或12ml/100g/min時(shí)，ATP合成終止，離子泵衰竭，腦細(xì)胞發(fā)生壞死 4急性腦梗死rtPA溶栓治療不同腦血流量在急性腦梗塞的神經(jīng)損害當(dāng)腦血流量（rCBF)略低 核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后h缺血半暗帶：可逆性損害5急性腦梗死rtPA溶栓治療 核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系起病后h缺血半暗帶：可逆性損害5核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后3h缺血半暗帶：動(dòng)態(tài)變化6急性腦梗死rtPA溶栓治療核半暗帶缺血與時(shí)

3、間的關(guān)系起病后3h缺血半暗帶：動(dòng)態(tài)變化6急性 核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝起病后6h缺血半暗帶：消失殆盡7急性腦梗死rtPA溶栓治療 核半暗帶缺血與時(shí)間的關(guān)系起病后6h缺血半暗帶：消失殆盡7急8缺血半暗帶1 分鐘8急性腦梗死rtPA溶栓治療8缺血半暗帶1 分鐘8急性腦梗死rtPA溶栓治療MRI上半暗帶。左：急性彌散加權(quán)成像（DWI）病灶顯示（箭頭）。中：紅色區(qū)域代表灌注降低。右：由灌注降低（紅色）減去彌散-病變（藍(lán)色）是磁共振成像相關(guān)的半暗帶。9急性腦梗死rtPA溶栓治療MRI上半暗帶。左：急性彌散加權(quán)成像（DWI）病灶顯示（箭頭時(shí)間就是大腦大動(dòng)脈閉塞性急性缺血性卒中神經(jīng)元丟失情況神經(jīng)元丟

4、失突觸丟失有髓纖維丟失加速老化每卒中1.2 billion8.3 trillion7140 km36 y每小時(shí)120 million830 billion714 km3.6 y每分鐘1.9 million14 billion12 km3.1 wk 每秒鐘32.000230 million200 km8.7 hStroke 2006, 37:26310急性腦梗死rtPA溶栓治療時(shí)間就是大腦大動(dòng)脈閉塞性急性缺血性卒中神經(jīng)元丟失情況神經(jīng)元丟 Time is the brain!盡最大可能挽救缺血半暗帶：溶栓治療11急性腦梗死rtPA溶栓治療 Time is the brain!盡最大可能挽救缺血半暗

5、急性期最符合邏輯的急性腦梗死的治療方法盡快開(kāi)通閉塞的血管恢復(fù)血流再灌注針對(duì)缺血、缺氧后引起的腦細(xì)胞死亡的各種不同機(jī)制，給予相應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)劑12急性腦梗死rtPA溶栓治療急性期最符合邏輯的急性腦梗死的治療方法盡快開(kāi)通閉塞的血管恢復(fù)恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注治療 時(shí)間窗內(nèi)（34.5h)靜脈rtpa溶栓動(dòng)脈溶栓Merci機(jī)械取栓和Penumbra系統(tǒng)抽吸血栓術(shù)抗血小板(A類證據(jù))降纖或者抗凝擴(kuò)容升壓其他：擴(kuò)管， 中藥制劑等13急性腦梗死rtPA溶栓治療恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注治療 時(shí)間窗內(nèi)（34.5粥樣斑塊塊形成白色血栓栓形成紅色血栓栓形成溶 栓抗 栓穩(wěn)定斑塊14急性腦梗死rtPA溶栓治療粥樣斑塊

6、白色血栓紅色血栓溶 栓抗 栓穩(wěn)定斑塊14急性腦梗溶栓：急性腦梗死治療里程碑的意義！在恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關(guān)重要的意義。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實(shí)時(shí)間窗內(nèi)溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據(jù)，被各國(guó)急性腦梗塞治療指南所推薦 。15急性腦梗死rtPA溶栓治療溶栓：急性腦梗死治療里程碑的意義！在恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶溶栓治療恢復(fù)血流，腦組織再灌注針對(duì)缺血半暗帶的治療爭(zhēng)取最大程度減少局部腦組織的功能喪失，并不能完全避免梗死。16急性腦梗死rtPA溶栓治療溶栓治療恢復(fù)血流，腦組織再灌注16急性腦梗死rtPA溶栓治療適應(yīng)證 1、急性腦梗死且發(fā)病34.5

7、內(nèi)；3、年齡18-80歲；4、腦功能損害的體征持續(xù)在一個(gè)小時(shí)以上，且比較嚴(yán)重（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS在722分），如有明顯癱瘓等神經(jīng)定位體征者肌力低于IV級(jí)。5、無(wú)明顯意識(shí)障礙,神志不應(yīng)差于嗜睡。但椎基底動(dòng)脈血栓形成有意識(shí)障礙者,也可采用溶栓治療。6、腦無(wú)腦出血，未見(jiàn)明顯的與神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的低密度病灶。7、家屬同意，且患者或家屬簽署知情同意書。17急性腦梗死rtPA溶栓治療適應(yīng)證 1、急性腦梗死且發(fā)病34.5內(nèi)；17急性腦梗死溶栓禁忌征（一） 1.CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的占位效應(yīng)伴中線移位（梗死范圍大）、急性低密度病灶或腦溝消失MCA供血范圍的1/3、顱內(nèi)腫瘤、

8、動(dòng)靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象2.昏迷或臨床評(píng)估（如NIHSS25）和/或其它合適的影像學(xué)檢查證實(shí)為嚴(yán)重卒中3.發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作4.3月內(nèi)有過(guò)卒中史5.發(fā)病前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素，并且aPTT超出實(shí)驗(yàn)室正常值的上限6.既往有卒中史且合并糖尿病病史18急性腦梗死rtPA溶栓治療溶栓禁忌征（一） 1.CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的7.血小板計(jì)數(shù)185mmHg或舒張壓110mmHg9.血糖400mg/dl（22.2mmol/l）10.目前或既往6個(gè)月內(nèi)有顯著出血性疾病11.患者在口服抗凝藥物（如華法令）,INR1.512.已知有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）13.妊娠期或哺

9、乳期者 溶栓禁忌征（二） 19急性腦梗死rtPA溶栓治療7.血小板計(jì)數(shù)2min）, 過(guò)去10天內(nèi)分娩或近期非壓力性血管(如鎖骨下靜脈或頸靜脈)的穿刺18.急性胰腺炎19.已證實(shí)的潰瘍性胃腸疾病（3個(gè)月內(nèi)） 溶栓禁忌征（三） 20急性腦梗死rtPA溶栓治療14.有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史（如腫瘤、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)或脊溶栓禁忌征（四）20.動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形21.具有增加出血危險(xiǎn)性的腫瘤22.嚴(yán)重肝臟疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,門靜脈高壓(食管靜脈曲張),活動(dòng)性肝炎23.過(guò)去十天有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦外傷史24.對(duì)阿替普酶活性成分或其他組成成分過(guò)敏25. 不合作。21急性腦梗死rtPA溶栓治療溶

10、栓禁忌征（四）20.動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形21急性腦梗死rtP中國(guó)腦卒中的現(xiàn)狀 我國(guó)第三次國(guó)民死因調(diào)查結(jié)果表明：中國(guó)腦卒中發(fā)病率排名世界第一，比美國(guó)高出一倍。腦卒中已經(jīng)升為中國(guó)第一位死因，死亡率高于歐美國(guó)家的4-5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家。22急性腦梗死rtPA溶栓治療中國(guó)腦卒中的現(xiàn)狀 我國(guó)第三次國(guó)民死因調(diào)查結(jié)果中國(guó)心血管病報(bào)告2007(1/10萬(wàn))中國(guó)腦卒中發(fā)病率持續(xù)升高0306090120150198519901995200020052010 (年)腦卒中23急性腦梗死rtPA溶栓治療中國(guó)心血管病報(bào)告2007(1/10萬(wàn))中國(guó)腦卒中發(fā)病率持中國(guó)急性腦缺血腦卒中診治指

11、南2010溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)和尿激酶(UK)是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥。24急性腦梗死rtPA溶栓治療中國(guó)急性腦缺血腦卒中診治指南2010溶栓治療是目前最重要的恢251.前循環(huán)急性缺血性卒中患者，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，推薦靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療 （級(jí)證據(jù),A級(jí)推薦）2.前循環(huán)急性缺血性卒中患者，發(fā)病34.5小時(shí)，嚴(yán)格按照溶栓的適應(yīng)癥，推薦靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療（級(jí)證據(jù),B級(jí)推薦）3.后循環(huán)急性缺血性卒中患者，治療時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)，推薦謹(jǐn)慎靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療 （級(jí)證據(jù),C級(jí)推薦）專家共識(shí)的建議25急性腦梗死rtPA溶栓治療251.前

12、循環(huán)急性缺血性卒中患者，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，推薦靜脈應(yīng)用264.rt-PA使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90mg。將總劑量的10，在注射器內(nèi)混勻，1分鐘內(nèi)推注。將剩余的90加入液體，以輸液泵靜點(diǎn)，持續(xù)1小時(shí)以上 5.rt-PA應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院、由經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)的醫(yī)師操作 專家共識(shí)的建議26急性腦梗死rtPA溶栓治療264.rt-PA使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為927溶栓前處理27急性腦梗死rtPA溶栓治療27溶栓前處理27急性腦梗死rtPA溶栓治療溶栓前管理急診處理及綠色通道卒中病房心電監(jiān)測(cè)及生命體征監(jiān)測(cè)血壓管理神經(jīng)功能評(píng)估全身情況評(píng)估28急性腦梗死rtPA溶栓治療溶栓前管理急診

13、處理及綠色通道28急性腦梗死rtPA溶栓治療急診檢查和綠色通道CT心電圖、心肌酶譜血糖、電解質(zhì)、腎功能血常規(guī)凝血常規(guī)2929急性腦梗死rtPA溶栓治療急診檢查和綠色通道CT2929急性腦梗死rtPA溶栓治療NINDS卒中治療基準(zhǔn)（ benchmarks ）指標(biāo)基點(diǎn)醫(yī)生問(wèn)診10分鐘神經(jīng)科檢查15分鐘CT掃描25分鐘CT結(jié)果45分鐘治療60分鐘30急性腦梗死rtPA溶栓治療NINDS卒中治療基準(zhǔn)（ benchmarks ）指標(biāo)基點(diǎn)醫(yī)病情評(píng)估1.確定患者的病情是否缺血性卒中；2.評(píng)估是否需要緊急溶栓治療；3. 明確是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科方面的卒中并發(fā)癥；4. 推斷本次卒中的血管分布區(qū)和可能的病因

14、和病理生理。31適應(yīng)證禁忌證31急性腦梗死rtPA溶栓治療病情評(píng)估1.確定患者的病情是否缺血性卒中；2.評(píng)估是否需要起病時(shí)間判定 1.對(duì)考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間；2.起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒(méi)有癥狀為準(zhǔn)，所以對(duì)睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒(méi)有癥狀開(kāi)始休息時(shí)；3.如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開(kāi)始算；4.如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來(lái)時(shí)開(kāi)始算。32急性腦梗死rtPA溶栓治療起病時(shí)間判定 1.對(duì)考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤33血壓管理2007年頒布的美國(guó)卒中急性期治療指南指出：血壓明顯

15、升高者應(yīng)接受降壓治療；SBP220 mmHg 或平均動(dòng)脈壓120 mmHg者，可考慮接受降壓藥治療；接受溶栓治療者血壓應(yīng)185/110 mmHg；合理的降壓目標(biāo)為卒中起病最初24 h內(nèi)血壓降低約15%。 33急性腦梗死rtPA溶栓治療33血壓管理2007年頒布的美國(guó)卒中急性期治療指南指出：34血壓管理溶栓患者血壓管理的具體要求 有:高血壓史者應(yīng)將血壓維持于160180/ 100105 mmHg；無(wú)高血壓史者應(yīng)維持于160180/90100 mmHg；血壓185/105 mmHg者應(yīng)考慮謹(jǐn)慎降壓。治療時(shí)可選擇拉貝洛爾、硝酸酯類，若血壓仍較高，可給予硝普鈉。 34急性腦梗死rtPA溶栓治療34血壓

16、管理溶栓患者血壓管理的具體要求 有:34急性腦梗死r35血壓管理收縮壓大于180mmHg或舒張壓大于110mmHg，可靜脈內(nèi)應(yīng)用降血壓藥物控制血壓稍稍低于以上限度。但如果需要兩個(gè)劑量以上的降血壓藥物才能控制在理想的水平的不建議進(jìn)行溶栓治療。舒張壓大于140mmHg，間隔5分鐘后測(cè)量的結(jié)果一致。不主張進(jìn)行溶栓治療，既使其它條件符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)。避免引起腦出血。35急性腦梗死rtPA溶栓治療35血壓管理收縮壓大于180mmHg或舒張壓大于110mmH溶栓有適應(yīng)證無(wú)禁忌證知情同意3636急性腦梗死rtPA溶栓治療溶栓有適應(yīng)證3636急性腦梗死rtPA溶栓治療知情同意書為什么溶栓可能的效果風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)用并發(fā)癥的

17、處理患者或家屬簽字3737急性腦梗死rtPA溶栓治療知情同意書為什么溶栓3737急性腦梗死rtPA溶栓治療溶栓藥的選擇重組組織型纖溶酶原激活物(r-tPA，愛(ài)通立)是目前有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)被國(guó)際公認(rèn)的治療急性缺血性卒中唯一藥物。我國(guó)有很多藥物還需嚴(yán)格對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證，并得到國(guó)際同行的認(rèn)可。38急性腦梗死rtPA溶栓治療溶栓藥的選擇重組組織型纖溶酶原激活物(r-tPA，愛(ài)通立)是阿替普酶(愛(ài)通立)的特點(diǎn)主要成份是糖蛋白，含526個(gè)氨基酸；可通過(guò)賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合；使與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶；這一作用較其激活循環(huán)中的纖溶酶顯著為強(qiáng)；因而溶栓效果強(qiáng)且不宜產(chǎn)生出血并發(fā)癥。39急性腦梗死rt

18、PA溶栓治療阿替普酶(愛(ài)通立)的特點(diǎn)主要成份是糖蛋白，含526個(gè)氨基酸；愛(ài)通立 藥物作用機(jī)理1. 愛(ài)通立與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)合2. 愛(ài)通立將纖溶酶原活化成纖溶酶3. 纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血栓崩解4. 作用完成后纖溶酶與-抗纖溶酶結(jié)合，失去活性40急性腦梗死rtPA溶栓治療愛(ài)通立 藥物作用機(jī)理1. 愛(ài)通立與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)愛(ài)通立藥代動(dòng)力學(xué)愛(ài)通立血藥濃度曲線100%50%25%5 10 20血 漿 濃 度時(shí)間Seifried E, Tanswell P, Ellbruck D, et al. Pharmacokinetics and haemostatic status du

19、ring consecutive infusions of recombinant tissue-type plasminogen activator in patients with acute myocardial infarction. Thromb Haemost. 1989 Jun 30;61(3):497-501. 41急性腦梗死rtPA溶栓治療愛(ài)通立藥代動(dòng)力學(xué)愛(ài)通立血藥濃度曲線100%50%25%5愛(ài)通立簡(jiǎn)要處方資料適應(yīng)證: 1. 急性心肌梗死。 2. 血流不穩(wěn)定的急性大面積肺栓塞 3. 急性缺血性腦卒用法用量：推薦劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總劑量的10%先從

20、靜脈推入，剩余劑量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注42急性腦梗死rtPA溶栓治療愛(ài)通立簡(jiǎn)要處方資料適應(yīng)證: 1. 急性心肌梗死。 NINDS(美國(guó)）19952008ECASS(歐洲)ECASS II(歐洲/大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(歐盟)2007ECASS III 1996199719981999200020012002200320042006 美國(guó)FDA批準(zhǔn) 加拿大批準(zhǔn) 德國(guó)批準(zhǔn) 全歐洲EMEA批準(zhǔn)STARS(美國(guó))CASES(加拿大)Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTISReview of Thrombolysis for AISEP

21、ITHET SITS-ISTR43急性腦梗死rtPA溶栓治療NINDS(美國(guó)）19952008ECASS(歐洲)ECAS發(fā)病3小時(shí)和34.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的指南推薦指南推 薦2007ASA/AHA2008ESO發(fā)病3小時(shí)內(nèi)缺血性卒中患者，靜脈應(yīng)用rt-PA(0.9mg/kg，最大劑量90mg)，其10劑量推注，余量持續(xù)60分鐘輸注完（I類證據(jù)，A級(jí)推薦）2008 ESO update推薦在缺血性卒中 癥狀發(fā)作4.5小時(shí)內(nèi) 給予靜脈rt-PA(0.9 毫克/公斤體重, 最大劑量90 毫克)，其中10%靜脈注射，剩余藥物60分鐘靜脈點(diǎn)滴(I級(jí)推薦, A級(jí)證據(jù))，盡管34.5小時(shí)的使用超出目前歐洲適

22、應(yīng)癥的使用范圍。2009 ASA/AHA update卒中后34.5小時(shí)內(nèi)用rt-PA溶栓治療應(yīng)該在合適的病人中實(shí)施。（I類建議，B級(jí)證據(jù)）2010 中國(guó)指南對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和34.5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。 44急性腦梗死rtPA溶栓治療發(fā)病3小時(shí)和34.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的指南推薦指南推 薦245溶栓后處理45急性腦梗死rtPA溶栓治療45溶栓后處理45急性腦梗死rtPA溶栓治療溶栓監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能評(píng)估 NHISS評(píng)分：10、20、30、60min， q1h6h，q6h48h生命體征 q1h12h，其

23、后q2h12h意識(shí)情況肢體偏癱情況出血征象：全身及顱內(nèi)出血，隨時(shí)復(fù)查CT46急性腦梗死rtPA溶栓治療溶栓監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能評(píng)估 46急性腦梗死rtPA溶栓治療溶栓監(jiān)測(cè) 血壓監(jiān)測(cè)：q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h 維持血壓低于180/105mmHg（160mmHg） 如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使 用rt-PA，即刻CT檢查 24小時(shí)后重復(fù)CT檢查47急性腦梗死rtPA溶栓治療溶栓監(jiān)測(cè) 血壓監(jiān)測(cè)：q15min2h，其后q30min6溶栓監(jiān)測(cè) 原則上24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和阿斯匹林，24小時(shí)后重復(fù)CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血，可以開(kāi)始使用阿斯匹林和/或肝素 用藥后4

24、5分鐘時(shí)檢查舌和唇以判定有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素48急性腦梗死rtPA溶栓治療溶栓監(jiān)測(cè) 原則上24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和阿斯匹林，24小時(shí)49溶栓治療的并發(fā)癥溶栓治療的主要并發(fā)癥有：出血再灌注損傷再閉塞49急性腦梗死rtPA溶栓治療49溶栓治療的并發(fā)癥溶栓治療的主要并發(fā)癥有：49急性腦梗死r急性腦梗死rtPA溶栓治療培訓(xùn)課件51出血最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血反應(yīng)顱內(nèi)出血、皮下、胃腸道、泌尿生殖道51急性腦梗死rtPA溶栓治療51出血最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血反應(yīng)51急性腦梗死rtPA溶栓52顱內(nèi)出血腦實(shí)質(zhì)出血（PH)和出血性梗死(HI)機(jī)制:1.缺

25、血后血管壁的損傷；2.繼發(fā)性纖溶及凝血障礙；3.血腦屏障通透性增加，再灌注后出血。52急性腦梗死rtPA溶栓治療52顱內(nèi)出血腦實(shí)質(zhì)出血（PH)和出血性梗死(HI)52急性腦53顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血是溶栓后最嚴(yán)重的并發(fā)癥出血多發(fā)生在梗死的中心區(qū)有癥狀的出血通常發(fā)生在溶栓后24-36小時(shí)內(nèi)36小時(shí)后的出血多認(rèn)為與rt-PA溶栓無(wú)關(guān)。53急性腦梗死rtPA溶栓治療53顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血是溶栓后最嚴(yán)重的并發(fā)癥53急性腦梗死rt54顱內(nèi)出血相關(guān)因素溶栓時(shí)機(jī)溶栓藥物劑量年齡： ECASS I證實(shí)每增加10歲，出血率提高1.3%;也有研究認(rèn)為年齡并不影響治療方案和效果。腦梗死嚴(yán)重程度：NIHSS20分是5分的11倍，25分作為禁忌證血壓：180/110mmhg高血糖：22.22mmol/L54急性腦梗死rtPA溶栓治療54顱內(nèi)出血相關(guān)因素溶栓時(shí)機(jī)54急性腦梗死rtPA溶栓治療55顱內(nèi)出血相關(guān)因素心源性梗死纖維蛋白降解產(chǎn)物升高與PH有關(guān)；但與低纖維蛋白血癥關(guān)系不明確治療前CT已有低密度者腦梗死部位:頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞缺血程度重，側(cè)支循環(huán)差，易發(fā)生大面積顱內(nèi)出血而死亡。55急性腦梗死rtP