急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷培訓(xùn)課件

1、概 述急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥首位。它可發(fā)生在任何年齡，以青少年多見，2030歲年齡組為高峰，約占總數(shù)的40。 性別方面，一般男性發(fā)病較女性高，男：女2：13：1。1急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022概 述急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥首位。它可發(fā)臨床表現(xiàn)7080急性闌尾炎的腹痛表現(xiàn)為早期位置不固定的臍周和上腹部陣發(fā)性疼痛，數(shù)小時后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，疼痛呈持續(xù)性加重；不同位置及不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異。2急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022臨床表現(xiàn)7080急性闌尾炎的腹痛表現(xiàn)為早期位置不固定的體格檢查典型體征：右下腹麥?zhǔn)宵c的固定壓痛，當(dāng)闌尾炎加重時

2、可出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失。3急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022體格檢查典型體征：右下腹麥?zhǔn)宵c的固定壓痛，當(dāng)闌尾炎加重時可出實驗室檢查大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。約20%-30%的急性闌尾炎缺乏典型的臨床表現(xiàn)、體征或?qū)嶒炇覚z查4急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022實驗室檢查大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增解剖成人闌尾是一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲管，近端與盲腸交通，一般長510CM，起源于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，于回盲瓣下方約3CM。闌尾可位于盲腸后、盲腸下、回腸后、回腸前或盆腔內(nèi)。這種位置的差異，可以影響闌尾炎病人的臨床表現(xiàn)。闌尾壁厚

3、度小于12MM，闌尾周圍脂肪應(yīng)表現(xiàn)為均勻。5急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022解剖成人闌尾是一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲管，近端與盲腸交通，一般長6急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/20226急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/2/20227急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/20227急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/2/2022病理基礎(chǔ)闌尾的組織結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層、環(huán)肌層、縱肌層、漿膜下層和漿膜層。粘膜與粘膜下層含有豐富的淋巴組織，這是闌尾感染常延粘膜下層擴散的原因。闌尾的血供：由闌尾動脈供給。闌尾動脈是一個無側(cè)支的終末動脈，當(dāng)血運發(fā)生障礙時，容易導(dǎo)致闌尾壞死。8急性闌尾炎的診斷及鑒別診

4、斷10/6/2022病理基礎(chǔ)闌尾的組織結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層、環(huán)肌層、縱肌層、漿病理類型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫9急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022病理類型急性單純性闌尾炎9急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/2腹部平片表現(xiàn)闌尾糞石可邦助確診 . 盲腸及升結(jié)腸擴張積氣積液,回盲部周圍小腸積氣液 .結(jié)腸旁溝液性密度加寬等可高度提示診斷 .右側(cè)腹膜刺激征：右脅高度變短 ,右腹脂線模糊 ,脊柱右側(cè)彎 ,右側(cè)腰大肌模糊 10急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022腹部平片表現(xiàn)闌尾糞石可邦助確診 . 盲腸及升結(jié)腸擴張積氣積液結(jié)腸充氣 ,回盲部較明顯伴小液

5、平 ,回腸末端脹氣 .肋腹高度一致 , 脊柱不彎 , 雙側(cè)腹脂線顯示不佳 . 應(yīng)進(jìn)一步待排闌尾炎可能 , 一天后手術(shù)證實為闌尾炎 11急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022結(jié)腸充氣 ,回盲部較明顯伴小液平 ,回腸末端脹氣 .肋腹高度CT表現(xiàn) 直接征象：闌尾增粗（直徑6mm），壁增厚，結(jié)石，膿腫或腫塊 間接征象：周圍脂肪組織內(nèi)密度增高，條索影，周圍間隙內(nèi)滲液及游離氣體12急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022CT表現(xiàn)12急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/2/2022診斷穿孔性闌尾炎的特異性征象：膿腫蜂窩織炎腔外氣體糞石增強闌尾壁局部缺損 13急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022

6、診斷穿孔性闌尾炎的特異性征象：膿腫13急性闌尾炎的診斷及鑒別 病 例14急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022 病 例14急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/2/202215急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/202215急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/2/2022急性闌尾炎16急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022急性闌尾炎16急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/2/2022急性化膿性闌尾炎伴周圍炎17急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022急性化膿性闌尾炎伴周圍炎17急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/急性化膿性闌尾炎18急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022急性化膿性闌尾炎18

7、急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/2/20急性化膿性闌尾炎伴穿孔19急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022急性化膿性闌尾炎伴穿孔19急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/2單純性闌尾炎20急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022單純性闌尾炎20急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/2/2022鑒別診斷21急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022鑒別診斷21急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/2/20221.胃十二指腸潰瘍穿孔 穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎的疼痛。病人既往有消化性潰瘍病史，檢查時除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強直和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀較明顯。C

8、T：膈下游離氣體，闌尾未見異常。22急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/20221.胃十二指腸潰瘍穿孔 穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至ID：8064683，男，70歲，突發(fā)中上腹部疼痛5小時，持續(xù)性銳痛，后快速擴散至全腹，PE：腹肌緊張，板狀腹，全腹壓痛及反跳痛明顯。手術(shù)：回腸距離回盲部30cm處見大小約1X1cm穿孔。23急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022ID：8064683，男，70歲，突發(fā)中上腹部疼痛5小時，持2.婦產(chǎn)科疾病 在育齡期婦女中應(yīng)特別注意。宮外孕破裂:臨床一般有陰道出血、停經(jīng)史、腹痛；HCG(+),較正常孕周的值低。陰道后穹窿穿刺出不凝血。CT典型表現(xiàn)：完整孕囊，附件區(qū)

9、不規(guī)則，并顯著強化。24急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/20222.婦產(chǎn)科疾病 在育齡期婦女中應(yīng)特別注女，34，id：6606769，停經(jīng)39天，下腹痛伴肛門墜脹20+小時。尿HCG陽性。陰道后穹窿穿刺穿出不凝血。25急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022女，34，id：6606769，停經(jīng)39天，下腹痛伴肛門墜脹 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，但病情較輕，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有明顯腹痛和腹部腫塊，HCG(-),CT表現(xiàn)為囊性密度影，囊壁輕度強化，囊液不強化26急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，但病情較輕，id：87

10、00488，女，20歲，持續(xù)性下腹痛1+天，HCG(-),手術(shù)+病檢：右卵巢黃體囊腫伴出血。27急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022id：8700488，女，20歲，持續(xù)性下腹痛1+天，HCG急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔的對稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查可見革蘭氏陰性雙球菌。右側(cè)輸卵管囊腫，雙側(cè)輸卵管積膿，慢性盆腔炎，盆腔粘連28急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔的對稱性壓痛，陰3.輸尿管結(jié)石主要癥狀為突發(fā)協(xié)腹部絞痛并向會陰部放射，可伴血尿繼發(fā)感染時白細(xì)胞可增高，但會出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，29急性闌尾炎的診斷

11、及鑒別診斷10/6/20223.輸尿管結(jié)石主要癥狀為突發(fā)協(xié)腹部絞痛并向會陰部放射，可伴血30急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/202230急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/2/202231急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/202231急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/2/20224.結(jié)腸腫瘤：一般病史較長，臨床有腹部腫塊、便血、腹瀉或頑固性便秘，也可以有膿血便與黏液樣便。CT表現(xiàn)為腸腔內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊影，顯著強化，周圍脂肪間隙存在。32急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/20224.結(jié)腸腫瘤：一般病史較長，臨床有腹部腫塊、便血、腹瀉或頑固（回盲部）潰瘍型中分化管狀腺癌，浸潤漿膜外33急性闌尾

12、炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022（回盲部）潰瘍型中分化管狀腺癌，浸潤漿膜外33急性闌尾炎的診（回盲部）彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，浸潤漿膜外34急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022（回盲部）彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，浸潤漿膜外34急性闌尾炎的診5.急性腸系膜淋巴結(jié)炎 兒童急性闌尾炎常需與之鑒別，病兒多有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定，并可隨體位變更。35急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/20225.急性腸系膜淋巴結(jié)炎 兒童急性闌尾炎常6.其 他 右側(cè)肺炎、胸膜炎 急性胃腸炎 膽道系統(tǒng)感染性疾病 回盲部結(jié)核和慢性炎性腸病，美克耳（Meckel）憩室炎等36急性闌尾炎的診斷及

13、鑒別診斷10/6/20226.其 他 36急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/2/20圖1：升結(jié)腸及回腸末段腸壁明顯增厚、分層（白箭），升結(jié)腸腸壁強化呈“雙暈征”圖 2回腸末段腸壁增厚，腸壁強化分為3層（白箭），近段腸管內(nèi)積液圖 3多段回腸腸壁增厚、強化（白箭）圖 4回腸末段腸壁增厚，以系膜側(cè)腸壁增厚明顯（白箭）圖 5回腸末段及盲腸腸壁增厚（白箭），病變呈跳躍性圖 6回腸腸壁增厚，系膜血管明顯增多，呈“梳狀”（白箭），系膜區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)（白箭頭）37急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022圖1：升結(jié)腸及回腸末段腸壁明顯增厚、分層（白箭），升結(jié)腸腸壁女，42歲，惡心嘔吐腹脹月余伴消瘦；系統(tǒng)性紅

14、斑狼瘡所致缺血性腸炎：腸壁的環(huán)形均勻性增厚38急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022女，42歲，惡心嘔吐腹脹月余伴消瘦；系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致缺血性腸壁增厚，結(jié)腸袋襞顯影不良，以及結(jié)腸周圍脂肪束條狀改變39急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022腸壁增厚，結(jié)腸袋襞顯影不良，以及結(jié)腸周圍脂肪束條狀改變39急慢性潰瘍性結(jié)腸炎：左圖，增厚的直腸壁表現(xiàn)為脂肪暈征，可見明顯的直腸周圍脂肪； 右圖，內(nèi)環(huán)為粘膜層，外環(huán)為固有肌層，中間層為水腫的粘膜下層40急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷10/6/2022慢性潰瘍性結(jié)腸炎：左圖，增厚的直腸壁表現(xiàn)為脂肪暈征，可見明顯id：8224161，女，20歲，腹痛、大便帶血2月。升結(jié)腸、橫結(jié)腸肝曲管壁明顯不均勻增厚，管腔狹窄