急診急救系列知識v講座腹部損傷課件

1、腹部損傷威海市中醫(yī)院外二科郭鷺急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/61腹部損傷威海市中醫(yī)院急診急救系列知識v講座腹部損傷2022災害急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/62災害急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/22事故急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/63事故急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/23爭斗急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/64爭斗急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/24現(xiàn)狀據(jù)統(tǒng)計：中國傷害（自然災害、意外事故）200,000,000人次年，死亡700,000人年，占死亡總?cè)藬?shù)的9%，死因第五位。道路交通事

2、故 和 生產(chǎn)事故 是主要原因青壯年多見潛在的生命喪失年數(shù)遠大于其他疾病創(chuàng)傷：現(xiàn)代文明的孿生兄弟 發(fā)達社會病急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/65現(xiàn)狀據(jù)統(tǒng)計：中國傷害（自然災害、意外事故）200,000,0第一節(jié) 概述定義:腹部損傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙。占各種損傷的0.4-1.8%。特點:發(fā)生率高:戰(zhàn)傷、工傷、交通事故、自然災害；涉及面廣:包含多系統(tǒng)的臟器和組織；傷情復雜:可同時出現(xiàn)多臟器和組織損傷；危險性大:大出血和感染是死亡的主因。急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/66第一節(jié) 概述定義:急診急救系列知識v講

3、座腹部損傷2分類 開放傷:腹膜是否破損？分穿透傷和非穿透傷。有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等。閉合傷:有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更重要的臨床意義醫(yī)源性損傷:如穿刺、內(nèi)窺鏡檢查、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)等。急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/67分類 開放傷:急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10病因戰(zhàn)爭、交通事故、工傷意外、打架斗毆暴力強度、速度、硬度、著力部位、作用力方向內(nèi)臟解剖特點、功能狀態(tài)、病理改變急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/68病因戰(zhàn)爭、交通事故、工傷意外、打架斗毆急診急救系列知識v講臨床表現(xiàn) 致傷原因及傷情不同，差異極大?？涨慌K器破裂，主要表現(xiàn)為彌

4、漫性腹膜炎。實質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，即失血性休克。兩類臟器同時破裂。多發(fā)性損傷更為復雜。 腹部以外的嚴重損傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷。急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/69臨床表現(xiàn) 致傷原因及傷情不同，差異極大?？涨慌K器破裂，主要表診斷 受傷史:受傷時間；暴力的性質(zhì)、大小、方向、速度和作用部位；傷后急救處理經(jīng)過。癥狀與體征:開放傷診斷容易，注意傷道方向與出入口。閉合傷診斷的關(guān)鍵是要確定有無內(nèi)臟傷。輔助檢查：血、尿常規(guī)等。診斷步驟:最根本的要明確有無剖腹探查指征！有無內(nèi)臟損傷什么臟器受到損傷是否無多發(fā)性損傷診斷困難怎么辦?可腹穿，灌洗，

5、影像，密切觀察，腹腔鏡探查，剖腹探查。急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/610診斷 受傷史:急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10有無內(nèi)臟損傷早期失血性休克；持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐；有明顯的腹膜刺激征；有氣腹出現(xiàn)移動性濁音；便血、嘔血或尿血；直腸指檢有波動感或指套血染。急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/611有無內(nèi)臟損傷早期失血性休克；急診急救系列知識v講座腹部損傷什么臟器受到損傷惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷有膈面腹膜刺激表現(xiàn)(同側(cè)肩部

6、牽涉痛)者，提示上腹臟器(肝或脾)損傷有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/612什么臟器受到損傷惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合是否有多發(fā)性損傷腹部以外的合并傷腹內(nèi)某一臟器的多處破裂腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/613是否有多發(fā)性損傷腹部以外的合并傷急診急救系列知識v講座腹部診斷有困難怎么辦？其他輔助檢查急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/614診斷有困難怎么辦？其他輔助檢查急診急救系列知識v講座腹部損診斷性腹腔穿刺、腹腔灌洗診斷準確率較高，90%以上禁忌證:嚴重腹脹、大月份妊娠、腹

7、腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/615診斷性腹腔穿刺、腹腔灌洗診斷準確率較高，90%以上急診急救系腹腔穿刺急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/616腹腔穿刺急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/21腹腔灌洗急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/617腹腔灌洗急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/21輔助檢查（首選最適合的）X線檢查:傷情允許時選用。超:實質(zhì)臟器準確率在90%以上，CT:實質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超。（目前我院首選檢查手段。）診斷性腹腔鏡

8、檢查：推薦其他檢查：DSA、MRI、MRCP。 （不推薦。）急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/618輔助檢查（首選最適合的）X線檢查:傷情允許時選用。急診急救系診斷性腹腔鏡檢查適應癥: 經(jīng)以上檢查仍不能確定，仍疑有內(nèi)臟損傷時，在傷員的血液動力學狀況穩(wěn)定、能耐受全麻及氣腹、且無腹內(nèi)廣泛粘連可行腹腔鏡探查。腹腔積血50ml左右時，即可經(jīng)腹腔鏡發(fā)現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血較多，應即中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有胃腸液、膽汁或糞便等，提示為空腔臟器破裂，有時能看到器官的破口。在排除多發(fā)傷之前，不要貿(mào)然經(jīng)腹腔鏡修補治療。急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/619診斷性腹腔鏡檢查適應癥: 經(jīng)

9、以上檢查仍不能確定，仍疑有內(nèi)臟損剖腹探查術(shù)指征腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴大 腸蠕動逐漸減少、消失或出現(xiàn)腹脹 膈下游離氣體 胃腸出血RBC進行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物全身情況有惡化趨勢積極抗休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/620剖腹探查術(shù)指征腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴大 急診急救剖腹探查術(shù)注意事項 判斷有無內(nèi)臟傷比判斷何種臟器傷更重要；切開腹膜時，應注意有無出血、氣體、胃腸內(nèi)容物溢出 。注意探查次序：先探查肝脾等實質(zhì)性器官、同時探查膈肌。接著胃、十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸及其系膜，然后探查

10、盆腔器官。再切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。必要時切開腹膜探查十二指腸二、三、四段。處理原則:先止血后修補，先處理污染重后輕的。徹底清理腹腔、沖洗、放置有效引流。急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/621剖腹探查術(shù)注意事項 判斷有無內(nèi)臟傷比判斷何種臟器傷更重要；急處理 現(xiàn)場急救:優(yōu)先處理威脅生命的因素ABC內(nèi)臟脫出不能強行回納診斷未明不能使用麻醉類鎮(zhèn)痛劑傷口包扎，補液，抗生素，TAT，后送。急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/622處理 現(xiàn)場急救:急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/1 A = Air Way（呼吸道） B = Breathing（呼吸） C

11、 = Cardiac（心臟） D = Digestion System（消化系統(tǒng)） E = Excretion（排泄、泌尿系統(tǒng)） F = Fracture（骨折）急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/623 A = Air Way（呼吸道）急診急救系列知急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/624急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/224非手術(shù)治療（觀察期間三可、三不可）動態(tài)觀察生命體征、腹部體征不可隨便搬動患者不可使用鎮(zhèn)痛劑不可進食可抗休克可廣譜抗生素 可胃腸減壓 急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/625非手術(shù)治療（觀察期間三可、三不可）動態(tài)觀察生命體征

12、、腹部體征確定性手術(shù)治療:剖腹探查手術(shù)前準備:吸氧，建立靜脈通道，補充血容量，交叉配血，如有休克，迅速輸血，放置胃管、尿管，靜滴抗生素，開放傷注射破傷風抗毒素1500u 。手術(shù):經(jīng)右腹直肌切口或正中切口先止血后修補，先處理污染重的后污染輕的清理、引流腹腔:生理鹽水沖洗腹腔，放置引流術(shù)后處理:禁食，胃腸減壓、維持水電酸堿平衡、維持臟器功能及營養(yǎng)、防治感染、處理并發(fā)癥急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/626確定性手術(shù)治療:剖腹探查手術(shù)前準備:急診急救系列知識v講座第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理 脾破裂肝破裂胰腺損傷胃十二指腸損傷小腸破裂結(jié)腸破裂直腸損傷腹膜后血腫急診急救系列知識v講座腹

13、部損傷2022/10/627第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理 脾破裂急診急救系列知識v脾破裂腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官。脾臟長約1274cm，重約150200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d。主要危險大出血，單純傷10死亡率。包膜下破裂(被膜完整、實質(zhì)撕裂)、中央破裂(實質(zhì)內(nèi)破裂)和真性破裂(實質(zhì)+被膜)，后者最為常見。損傷特點:閉合傷中發(fā)生率高。診斷要點:受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。治療原則:保命第一，保脾第二。急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/628脾破裂腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官。急診急救系列知識v講座脾臟損傷:保守治療適應證:血液動力學穩(wěn)定；腹膜刺激征

14、不明顯；影象學提示血腫包裹在脾內(nèi)；無活動性出血現(xiàn)象；具有隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)條件；能排除腹內(nèi)其它臟器傷可能。急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/629脾臟損傷:保守治療適應證:急診急救系列知識v講座腹部損傷2脾臟損傷:分級級:包膜撕裂級:脾實質(zhì)破裂較淺未及脾門級:脾實質(zhì)破裂延及脾門或脾部分斷裂級:脾血管主干離斷或粉碎性破裂急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/630脾臟損傷:分級級:包膜撕裂急診急救系列知識v講座腹部損傷脾臟損傷手術(shù)治療脾切除術(shù):脾破裂級；病理性脾臟破裂多發(fā)傷或腹內(nèi)其它臟器傷。脾臟部分切除術(shù):脾破裂級脾修補術(shù):脾破裂I、II級脾動脈結(jié)扎術(shù) 纖維蛋白粘合劑自體脾移植術(shù):

15、全脾切除后2320.30.4cm脾組織片，移植量為1/3脾臟急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/631脾臟損傷手術(shù)治療脾切除術(shù):脾破裂級；病理性脾臟破裂急診急救脾臟損傷分級與治療方法選擇 非手術(shù)治療 粘合凝固止血 縫合修補術(shù) 脾部分切除術(shù) 脾破裂捆扎 脾動脈結(jié)扎 全脾切除自體脾組織移植急診急救系列知識v講座腹部損傷32脾臟損傷分級與治療方法選擇 急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/633急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/233急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/634急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/234保脾原則:先保命后保脾是基本原則。

16、年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留性手術(shù)。根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳術(shù)式。聯(lián)合應用幾種術(shù)式更為安全實際。急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/635保脾原則:先保命后保脾是基本原則。急診急救系列知識v講座腹脾臟損傷:延遲性脾破裂發(fā)生脾包膜下血腫或由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，36-48小時后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典型的癥狀。特點:傷后有間歇期，癥狀大部分緩解；再次破裂一般發(fā)生在兩周以內(nèi)。表現(xiàn):失血性休克和腹膜炎治療:脾臟切除急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/636脾臟損傷:延遲性脾破裂發(fā)生脾包膜下血腫或由于周圍組織包繞而形病例延遲性脾破裂一例。急診急救系列知識v講座腹部損傷20

17、22/10/637病例延遲性脾破裂一例。急診急救系列知識v講座腹部損傷202脾切除后兇險性感染Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI1952年，King發(fā)現(xiàn)。主要發(fā)生在兒童。死亡率:50%-80%。 主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)死亡時間:24小時以內(nèi)突發(fā):惡心、嘔吐、頭痛、神志模糊、昏迷，伴隨:DIC、低血糖、電解質(zhì)紊亂、休克。急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/638脾切除后兇險性感染Overwhelming Postsple肝破裂 體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運豐富，結(jié)構(gòu)功能復雜，死亡率和并發(fā)癥率高診斷要點:

18、受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。處理原則:早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。手術(shù)方法:縫合(suture)、填塞(packing)肝動脈結(jié)扎 (hepatic artery ligation)切除(resection)、補片修補(mesh hepatorrhaphy)肝門阻斷(inflow occlusion)急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/639肝破裂 體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷急診急救系列知識v肝損傷分級美國創(chuàng)傷外科學會(AAST)1994年分為-級。級:深度1cm的淺表裂傷或10%肝表面積的包膜下小血腫；級:占肝表面10%50%的包膜下血腫或2 cm

19、的肝實質(zhì)內(nèi)血腫，或伴活動性出血的深1-3cm，而10 cm的裂傷；級:是包膜下大血腫(50%)或肝包膜下血腫破裂伴活動性出血，或肝實質(zhì)內(nèi)血腫2cm或擴展，或肝裂傷深度3cm；級:肝實質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動性出血，肝實質(zhì)破裂達25%50%的肝葉；級:肝實質(zhì)破裂50%的肝葉，近肝靜脈損傷(即肝后腔靜脈或主肝靜脈損傷)；級是肝撕脫傷。 急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/640肝損傷分級美國創(chuàng)傷外科學會(AAST)1994年分為-級肝損傷修補術(shù)1剪去創(chuàng)緣碎片 2間斷褥式縫合 3大網(wǎng)膜覆蓋止血急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/641肝損傷修補術(shù)1剪去創(chuàng)緣碎片急診急救系列知識v講座腹部

20、損傷2肝外膽道損傷損傷特點:多伴合并傷，膽汁污染重。診斷要點:探查時肝下積有膽汁。手術(shù)方法:膽囊損傷:切除膽囊；膽道損傷:修補+管引流,或膽腸吻合術(shù)急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/642肝外膽道損傷損傷特點:多伴合并傷，膽汁污染重。急診急救系列知胰腺損傷 injury of pancreas受傷機會少。死亡率取決于合并傷的多少和程度。損傷特點:位置隱蔽，合并傷多，死亡率高。診斷要點:上腹部受傷史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，超和提示。治療原則:全面探查，徹底清創(chuàng)、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘺、處理合并傷。 手術(shù)方法:胰腺挫裂傷:縫扎止血+引流術(shù)；胰腺體尾斷裂傷:

21、近斷端縫合+遠斷端胰腺、脾切除術(shù)；近斷端胰腺空腸吻合+胰尾、脾切除術(shù)；近斷端縫合+遠斷端胰腺空腸吻合；胰頭嚴重挫裂、斷裂或胰十二指腸損傷:十二指腸憩室化術(shù)；胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))。手術(shù)的目的是曠置十二指腸，減少胰腺分泌。胰十二指腸修補后，十二指腸內(nèi)置乳膠管減壓至體外，胃竇部切除B-式胃空腸吻合術(shù)，迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，膽總管或膽囊切開減壓。胃大部切除，胰大部及十二指腸切除，胰管空腸吻合，膽管空腸吻合，胃空腸吻合。急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/643胰腺損傷 injury of pancreas受傷機會少。死胃損傷 損傷特點:穿透傷多。診斷要點:上腹部受傷史，休克，腹

22、膜刺激征，胃管內(nèi)有血，線示膈下游離氣體。治療原則:止血、清創(chuàng)、修補。手術(shù)方法:胃修補術(shù)；胃部分切除術(shù)。注意:不要遺漏胃后壁。 急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/644胃損傷 損傷特點:穿透傷多。急診急救系列知識v講座腹部損傷十二指腸損傷 injury of duodenum損傷特點:少見，合并傷多，容易遺漏，死亡率高。診斷要點:上腹或右上腹受傷史，術(shù)前不易確診；術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)以下情況，應考慮:腹膜后組織變黃綠色，腹膜后蜂窩織炎、脂肪壞死，十二指腸周圍腹膜隆起并有水腫、血腫，腹膜后組織間氣腫，右腎周圍有空氣、腫脹。治療原則:手術(shù)為主。手術(shù)方法:腸壁內(nèi)血腫:小血腫自行吸收；大血腫切開清除

23、，漿肌層縫合； 十二指腸穿孔:兩層橫向修補；十二指腸斷裂:側(cè)側(cè)吻合術(shù)或十二指腸憩室化術(shù)；胰十二指腸傷:胰十二指腸切除術(shù)。 Lucos(1977)將十二指腸損傷分為四級：級:十二指腸挫傷，有十二指腸壁血腫，但無穿孔和胰腺損傷；級:十二指腸破裂，無胰腺損傷；級:十二指腸損傷伴輕度胰腺挫裂傷；級:十二指腸損傷合并嚴重胰腺損傷。 急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/645十二指腸損傷 injury of duodenum損傷特點:小腸破裂rupture of small intestine 損傷特點:發(fā)生率最高，可多處穿孔。診斷要點:腹膜刺激征。治療原則:手術(shù)為主。手術(shù)方法:修補；切除吻合。

24、腸切除術(shù)指征:缺損過大或長的縱行裂傷，多處破裂集中在一段腸管上，腸管嚴重挫傷，血運障礙，腸壁內(nèi)或系膜緣大血腫，系膜嚴重挫裂傷或撕脫，需注意短腸綜合征。 急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/646小腸破裂rupture of small intestine結(jié)、直腸損傷 rupture of colon損傷特點:多為開放傷，合并傷；血運差，污染重。直接外力:橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸多擠壓:盲腸；骨盆傷多傷直腸。診斷要點:腹膜刺激征(細菌性)。治療原則:盡早手術(shù)。手術(shù)方法： 各段腸管損傷的常用手術(shù)方法： 結(jié)腸造口或外置腸管回納時機： . 一期手術(shù): 指征:休克不嚴重；不超過兩個以上腹內(nèi)臟器傷；糞便

25、流出少，腹腔污染輕；傷后8小時以內(nèi)手術(shù)；右半結(jié)腸損傷；腹壁無廣泛的組織損傷。方法: 縫合修補；切除吻合。. 二期手術(shù):指征:不適合于一期手術(shù)者。方法:損傷腸袢外置術(shù)；傷部縫（吻）合修補+近端造口術(shù)；傷段切除+兩端造口；傷段切除+近端造口+遠端縫閉。 全身狀況恢復；局部炎癥控制；縫(吻)合口愈合；其他傷部愈合；鋇灌遠端通暢；腸道準備完善。 急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/647結(jié)、直腸損傷 rupture of colon損傷特點:多為病 例鋼筋刺入肛門導致多發(fā)腸破裂一例。急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/648病 例鋼筋刺入肛門導致多發(fā)腸破裂一例。急診急救系列知識v腹

26、膜后血腫 原因:骨盆骨折；腹膜后臟器傷；大血管傷。診斷:失血性休克，超、提示；術(shù)中發(fā)現(xiàn)。原則:單純性腹膜后血腫，不伴有腹內(nèi)臟器或大血管傷，血液動力學穩(wěn)定，采用非手術(shù)治療;手術(shù)中，穩(wěn)定而非進性行性增大者，可不必打開后腹膜;上腹、中央?yún)^(qū)腹膜后血腫應探查。方法:清除血塊，徹底止血，修復或切除臟器。 急診急救系列知識v講座腹部損傷2022/10/649腹膜后血腫 原因:骨盆骨折；腹膜后臟器傷；大血管傷。急診急救一些體會:閉合性腹部損傷臨床表現(xiàn)復雜，受傷初期可無明確體征。在行保守治療時，應由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行連續(xù)觀察，如仍難以確定有無內(nèi)臟傷或醫(yī)生經(jīng)驗不足感到遲疑難決時，寧可盡早探查。對于閉合性腹部損傷的病人應掌握“寧寬不緊”的手術(shù)原則。腹腔穿刺是