慢性心力衰竭chronicheartfailure培訓(xùn)課件

1、慢性心力衰竭chronicheartfailure慢性心力衰竭chronicheartfailure亦稱慢性充血性心力衰竭。引起心衰的基礎(chǔ)心臟病（病因）： 我國(guó)，過(guò)去以心瓣膜病為主，但 近年來(lái)所占比例有所下降，而高 血壓、冠心病的比例呈上升趨勢(shì)。 西方國(guó)家：以高血壓、冠心病為主。是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要死亡原因。2慢性心力衰竭chronicheartfailure亦稱慢性充血性心力衰竭。2慢性心力衰竭chronichear臨床表現(xiàn) clinical manifestation3慢性心力衰竭chronicheartfailure臨床表現(xiàn) clinical manifestatio

2、n一、左心衰竭 主要為肺淤血及心排血量降低的表現(xiàn)，臨床上最常見。4慢性心力衰竭chronicheartfailure一、左心衰竭 主要為肺淤血及心排血量降4慢性心力衰竭chro（一）癥狀1.肺淤血為主的癥狀（1）程度不同的呼吸困難： 隨著病情發(fā)展，程度逐漸加重。 勞力性呼吸困難 左心衰時(shí)最早出現(xiàn)的癥狀，系因運(yùn)動(dòng)時(shí)回心血量左心房壓力加重肺淤血，表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解。5慢性心力衰竭chronicheartfailure（一）癥狀1.肺淤血為主的癥狀5慢性心力衰竭chronich 端坐呼吸 肺淤血達(dá)到一定程度時(shí)，患者不能平臥， 被迫采取高枕臥位、半臥位、甚至坐位 以減輕癥狀。 平

3、臥位回心血量且膈上抬 加重肺淤血 坐位回心血量且膈下降 減輕肺淤血原因6慢性心力衰竭chronicheartfailure 端坐呼吸 原因6慢性心力衰竭chronicheartfa夜間陣發(fā)性呼吸困難 患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫 采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鳴音， 稱之為“心源性哮喘”。大多數(shù)端坐休息 后可自行緩解。其發(fā)生機(jī)制 睡眠平臥位因心血量肺血量加重肺淤血。i i 入睡時(shí)迷走神經(jīng)張力小支氣管收縮肺泡通氣iii 平臥位膈上抬肺活量減少。7慢性心力衰竭chronicheartfailure夜間陣發(fā)性呼吸困難 7慢性心力衰竭chronicheart（2）咳嗽、咳痰、咯血肺泡和支氣管粘膜

4、淤血所致。咳嗽：開始常于夜間發(fā)生，坐位或立 位時(shí)可減輕?？忍担撼榘咨菽瓲钐?，肺水腫時(shí) 可為粉紅色泡沫狀痰。咯血：有時(shí)痰中帶血絲，偶有大咯血。8慢性心力衰竭chronicheartfailure（2）咳嗽、咳痰、咯血8慢性心力衰竭chronicheart2.心排血量（CO）不足為主的癥狀（1）乏力、疲倦、頭昏、心慌：由于 CO、器官、組織灌注不足及代償性心率所致。（2）少尿、腎功能損害：CO腎血流量減少少尿。長(zhǎng)期腎血流量減少可出現(xiàn)BUN、血Cr并有腎功能不全相應(yīng)癥狀。9慢性心力衰竭chronicheartfailure2.心排血量（CO）不足為主的癥狀（1）乏力、疲倦、頭昏、心（二）體征 1

5、.肺部濕羅音：由于肺毛細(xì)血管壓， 液體滲出到肺泡所致，隨病情的由 輕到重，肺濕羅音從局限于肺底直 至全肺（下垂性濕羅音）。2.心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的體征外， 慢性左心衰的患者一般均有：心臟 擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）、P2 亢進(jìn)、心率快、舒張期奔馬律。隨體位變化而變化10慢性心力衰竭chronicheartfailure（二）體征 1.肺部濕羅音：由于肺毛細(xì)血管壓，隨體位變化二、右心衰竭 主要為體靜脈淤血的表現(xiàn)。11慢性心力衰竭chronicheartfailure二、右心衰竭 主要為體靜脈淤血的表現(xiàn)。11慢性心力衰竭（一）癥狀：Symptom1.消化道癥狀：由于胃腸道及肝淤血 所致。可有腹

6、脹，食欲不振、惡心、 嘔吐等。2.勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的 右心衰已有呼吸困難存在，單純性 右心衰為分流性先心病或肺部疾病 所致呼吸困難。12慢性心力衰竭chronicheartfailure（一）癥狀：Symptom1.消化道癥狀：由于胃腸道及肝淤血（二）體征 Sign1.水腫：因體靜脈壓增高所致。 特征：為重力性水腫，表現(xiàn)為首先出現(xiàn)身 體下垂部位，常為對(duì)稱性，壓陷性。 胸腔積液：也是體靜脈壓所致，胸水多 為雙側(cè)，如為單側(cè)以右側(cè)多見（可能與右 膈下肝游血有關(guān)）。心衰好轉(zhuǎn)時(shí)，胸水常 可吸收。13慢性心力衰竭chronicheartfailure（二）體征 Sign1.水腫：因體靜脈壓增高

7、所致。13慢性2.頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張（主要體征）。肝頸靜脈反流征陽(yáng)性具有特征性。3.肝大：因肝淤血所致，肝大常伴壓痛。長(zhǎng)期右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸及腹水。4.心臟體征：基礎(chǔ)心臟病的原有體征，右心衰時(shí)因右心室擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。14慢性心力衰竭chronicheartfailure2.頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張（主要體征）。肝頸靜三、全心衰竭 1.臨床上常見左心衰后繼發(fā)右心衰而形成全心衰。 當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，右心排血，使左 心衰的肺淤血癥狀反而減輕。2.單純右心衰出現(xiàn)很少見：如肺動(dòng)狹窄、ASD等。3.擴(kuò)張型心肌等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭。

8、 此時(shí)肺淤血不很嚴(yán)重，左心衰主要為心排血量所致臨床表現(xiàn)。15慢性心力衰竭chronicheartfailure三、全心衰竭 1.臨床上常見左心衰后繼發(fā)右心衰而形成全心衰。輔 助 檢 查 16慢性心力衰竭chronicheartfailure輔 助 檢 查 16慢性心力衰竭chronichear一、X線檢查（X-ray）1.心影大小及外形 為心臟病的病因 診斷提供依據(jù)。心胸比值（CTR） 觀察心臟大小的指標(biāo)。17慢性心力衰竭chronicheartfailure一、X線檢查（X-ray）1.心影大小及外形 為心臟病的病 2.肺淤血的有無(wú)及其程度，直接反映心 功能狀態(tài)。（1）早期肺靜脈壓時(shí)：肺門血

9、管影 增強(qiáng)，上肺血管影增多與下肺影 密度相仿。（2）肺動(dòng)脈高壓時(shí)：右肺下動(dòng)脈增寬。18慢性心力衰竭chronicheartfailure 2.肺淤血的有無(wú)及其程度，直接反映心 18慢性心力衰竭（3）間質(zhì)性肺水腫：使肺野模糊。（4）肺小葉間隔積液：出現(xiàn)Kerley B 線（肺野外側(cè)可見的水平線狀 影）。是慢性肺淤血特征性表現(xiàn)。（5）急性肺泡性肺水腫：肺門呈蝴蝶 狀，肺野可見大片融合陰影。19慢性心力衰竭chronicheartfailure（3）間質(zhì)性肺水腫：使肺野模糊。19慢性心力衰竭chroni二、超聲心動(dòng)圖（UCG）1.比X線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化， 心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。2.估計(jì)心臟

10、功能 （1）收縮功能：以收縮末及舒張末的 容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值），正常 EF值50%，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加50%。20慢性心力衰竭chronicheartfailure二、超聲心動(dòng)圖（UCG）1.比X線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化（2）舒張功能：UCG是臨床上最實(shí) 用的判斷舒張功能 的方法。 心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸?大值為E峰，舒張晚期（心房收縮） 心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者 之比。 正常人：E/A值不應(yīng)小于1.2（中青年 應(yīng)更大）。21慢性心力衰竭chronicheartfailure（2）舒張功能：UCG是臨床上最實(shí) 21慢性心力衰竭chr心電圖：一般沒有特異性。22慢性心

11、力衰竭chronicheartfailure心電圖：一般沒有特異性。22慢性心力衰竭chronichea診斷及鑒別診斷 diagnosis and differential23慢性心力衰竭chronicheartfailure診斷及鑒別診斷 diagnosis and differe一、診斷 心衰的診斷是綜合病因、病史、 癥狀、體征及客觀檢查而作出的。1.首先明確基礎(chǔ)心臟病的病因，病理 解剖。2.評(píng)價(jià)心功能：心功能分級(jí) 根據(jù)癥狀 客觀指標(biāo)24慢性心力衰竭chronicheartfailure一、診斷 心衰的診斷是綜合病因、病史、24慢性心力衰竭ch二、鑒別診斷25慢性心力衰竭chroniche

12、artfailure二、鑒別診斷25慢性心力衰竭chronicheartfail1.支氣管哮喘 心源性哮喘 支氣管哮喘年 齡 多見老年人 多見青少年 病 因 高血壓 過(guò)敏史 慢性心瓣膜病史等臨床表現(xiàn) 發(fā)作時(shí)必須坐起 發(fā)作時(shí)不一定強(qiáng)迫坐起 重者肺部有干濕 肺部以哮鳴音為主 性羅音 甚至咳粉紅色 咳白粘痰后呼吸困難 泡沫樣痰 可緩解26慢性心力衰竭chronicheartfailure1.支氣管哮喘 2.心包積液、縮窄性心包炎 心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，由 于腔靜脈回流受阻，可引起肝大、下 肢浮腫等表現(xiàn)。應(yīng)根據(jù)病史、心臟及 周圍血管體征進(jìn)行鑒別，UCG可確診。27慢性心力衰竭chronichear

13、tfailure2.心包積液、縮窄性心包炎 心包積液、縮窄3.肝硬化腹水伴下肢浮腫 （1）基礎(chǔ)心臟病體征可資鑒別。（2）非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸 V怒張等上 腔V回流受阻體征。 4.水腫鑒別 心源性、腎源性、肝源性癥狀學(xué)已學(xué)。28慢性心力衰竭chronicheartfailure3.肝硬化腹水伴下肢浮腫 （1）基礎(chǔ)心臟病體征可資鑒別。28一、治療原則和目的1.治療原則：病因治療調(diào)節(jié)心衰的代償機(jī)制，減少其負(fù)面 效應(yīng)；拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，防 止左室重構(gòu)，減輕心肌負(fù)荷。2.治療目的：提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；防止心肌損害進(jìn)一步加重；降低死亡率。29慢性心力衰竭chronicheartfailur

14、e一、治療原則和目的1.治療原則：29慢性心力衰竭chroni（一）一般治療1.休息 resting限制體力活動(dòng)，避免精神刺激。休息原則：根據(jù)心功能狀態(tài)而定：心功能級(jí)：避免過(guò)重體力活動(dòng)級(jí)：休息、適當(dāng)活動(dòng)級(jí)：限制活動(dòng)，增加臥床休息級(jí)：臥床休息為主（為防止肺栓塞， 應(yīng)進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)），病情 好轉(zhuǎn)逐漸增加活動(dòng)量。30慢性心力衰竭chronicheartfailure（一）一般治療1.休息 resting限制體力活動(dòng)，避免精2.控制鈉鹽攝入 有利于減輕水腫等癥狀。輕度心衰5g/日中度3g/日重度1g/日。注意：應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)不要過(guò)嚴(yán)控制鈉鹽攝入，過(guò)分嚴(yán)格控制鈉鹽，可導(dǎo)致低鈉血癥。31慢性心力衰

15、竭chronicheartfailure2.控制鈉鹽攝入 有利于減輕水腫等癥狀。31慢性心力衰竭ch（二）病因治療1.基礎(chǔ)病因的治療 如高血壓和甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物控制， 通過(guò)介入或冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)改善冠心 病心肌缺血，心臟瓣膜病瓣膜置換和先 天性心血管畸型的糾正手術(shù)等。2.消除誘因 最常見誘因是感染、心律失常、肺梗死、 貧血及水電解質(zhì)紊亂等因素32慢性心力衰竭chronicheartfailure（二）病因治療1.基礎(chǔ)病因的治療32慢性心力衰竭chroni（三）藥物治療利尿劑ACEIARB-R-B正性肌力藥33慢性心力衰竭chronicheartfailure（三）藥物治療33慢性心力衰竭c

16、hronicheartfai349.2慢性心力衰竭的藥物治療傳統(tǒng)的心衰治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管新的“常規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)治療”以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主利尿劑ACE抑制劑受體阻滯劑地高辛34慢性心力衰竭chronicheartfailure349.2慢性心力衰竭的藥物治療傳統(tǒng)的心衰治療新的“常利尿劑 利尿治療是心力衰竭治療的基石，利尿劑是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物。所有有液體潴留癥狀的心衰患者，都必須應(yīng)用利尿劑。注意：當(dāng)左室充盈壓不太高情況下， 大量利尿可使心排血量。35慢性心力衰竭chronicheartfailure利尿劑 利尿治療是心力衰竭治療的基石，利尿劑是唯一能夠完全控（1）排鉀利尿劑噻嗪類利尿

17、劑：以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞HDCT）為代表。機(jī)理：作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸 收，由于鈉-鉀交換也使鉀吸收降低， 為中效利尿劑，可用于各種慢性心 衰（輕中度為主）。用法：輕度心衰：25mg每周二次或隔日一 次，不必加用鉀鹽。較重心衰：每 日75-100mg分2-3次服用，同時(shí)補(bǔ)鉀。副作用：低鉀、低鈉、低氯，可引起高尿 酸血癥，干擾糖及膽固醇代謝。高脂血癥，糖尿病時(shí)，應(yīng)慎用噻嗪類。36慢性心力衰竭chronicheartfailure（1）排鉀利尿劑噻嗪類利尿劑：36慢性心力衰竭chroni袢利尿劑以呋塞米（速尿）為代表 機(jī)理：作用于髓袢的升支，排鈉、排鉀， 為強(qiáng)效利尿劑，適用于重度慢性心衰

18、， 急性左心衰。用法：口服20mg 24h達(dá)高峰（20-40mg/次 Qd、Bid、tid）重度慢性心衰可增至 100mg每日2次?？诜Ч患颜呖捎?靜注 100mg/次，每日二次（一般20- 40mg/次 iv）。副作用：主要為低血鉀，必須注意補(bǔ)鉀； 亦可引起低鈉、低氯、低血容量。腎功不全時(shí)，選袢利尿劑，禁用保鉀利尿劑。37慢性心力衰竭chronicheartfailure袢利尿劑37慢性心力衰竭chronicheartfailu（2）保鉀利尿劑 螺內(nèi)酯（安體舒通）機(jī)理：作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀吸收增加，同時(shí)排鈉利 尿，但利尿效果不強(qiáng)。作用：常于排鉀利尿劑合用，起到保鉀作用

19、并增強(qiáng)利尿。用法：一般20mg，每日1-2次 口服。副作用：高鉀血癥（單獨(dú)用時(shí)），不能和鉀鹽合用。臨床研究證明小劑量安體舒通（20mg，1-2次/日），阻斷醛固酮效應(yīng)，對(duì)抑制心肌的重構(gòu)，改善心衰患者的遠(yuǎn)期有很好的作用。38慢性心力衰竭chronicheartfailure（2）保鉀利尿劑 螺內(nèi)酯（安體舒通）38慢性心力衰竭chr氨苯蝶啶 機(jī)理：直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉 保鉀、利尿作用不強(qiáng)。作用：與排鉀利尿劑合用，能加強(qiáng)利 尿，并起到保鉀作用。用法：50-100mg，每日2次，口服。 副作用同螺內(nèi)酯。39慢性心力衰竭chronicheartfailure氨苯蝶啶 39慢性心力衰竭chronic

20、heartfail阿米諾利（amiloride）機(jī)理：同氨苯蝶啶相似，利尿作用 強(qiáng)，保鉀作用弱，可單獨(dú)應(yīng) 用于輕型心衰的患者。用法：5-10mg，每日2次，口服。40慢性心力衰竭chronicheartfailure阿米諾利（amiloride）40慢性心力衰竭chroni利尿劑應(yīng)用的注意事項(xiàng) 1）間斷應(yīng)用排鉀利尿劑（因排鈉、排鉀 強(qiáng)）持續(xù)用保鉀利尿劑，因起效慢。2）保鉀利尿劑可產(chǎn)生高血鉀，當(dāng)與排鉀利 尿劑合用時(shí)，發(fā)生高血鉀的可能性不 大，不宜同時(shí)服用鉀鹽。3）長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑最易發(fā)生電解質(zhì)紊亂的 副作用，特別是高血鉀或低血鉀均可導(dǎo) 致嚴(yán)重后果，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。41慢性心力衰竭chronichear

21、tfailure利尿劑應(yīng)用的注意事項(xiàng) 1）間斷應(yīng)用排鉀利尿劑（因排鈉、排鉀 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）所有心衰均應(yīng)使用ACEI。無(wú)癥狀的左心室收縮性心衰，EF45%，也應(yīng)給予ACEI，除非有禁忌癥或不能耐受。ACEI應(yīng)無(wú)限期終生用藥。ACEI要逐漸增加至靶劑量。42慢性心力衰竭chronicheartfailure血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）所有心衰均應(yīng)使用ACEI。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）慎用的情況：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（3mg/dl）；高血鉀癥（5.5mmol/L）；低血壓（收縮壓80mmHg）。低血壓患者需先經(jīng)其它處理，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)

22、用ACEI43慢性心力衰竭chronicheartfailure血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）慎用的情況：43慢性心力衰血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可用于不能耐受ACEI的病人；心衰病人對(duì)-阻滯劑有禁忌癥時(shí)，可以纈沙坦和ACEI合用。44慢性心力衰竭chronicheartfailure血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可用于不能耐受ACEI的病人；45表2：心力衰竭治療中常用的ACEI、ARB藥物起始劑量（日）最大劑量（日）ACEI 卡托普利依那普利福辛普利賴諾普利哌道普利喹那普利雷米普利群多普利6.25mg 2.5mg 5-10mg 2.5-5mg 2mg 5mg 1.25-2.5mg

23、1mg 3次2次1次1次1次2次1次1次50mg 10-20 mg 40mg 20-40mg8-16mg20mg 10mg 4mg 3次2次1次1次1次2次1次1次ARBs坎地沙坦氯沙坦纈沙坦4-8mg 25-50mg 20-40mg1次1次2次32mg 50-100mg160mg1次1次2次45慢性心力衰竭chronicheartfailure45表2：心力衰竭治療中常用的ACEI、ARB藥物起始劑量（受體阻滯劑受體阻滯劑治療心衰的有益作用主要有：保護(hù)心肌免受兒茶酚胺直接損害；使受體密度上調(diào)，恢復(fù)交感神經(jīng)對(duì)衰竭心臟的支持作用，阻斷惡性循環(huán)；間接阻斷腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)；減慢心率，減輕心肌

24、張力，改善心肌順應(yīng)性及降低心肌氧耗。46慢性心力衰竭chronicheartfailure受體阻滯劑受體阻滯劑治療心衰的有益作用主要有：46慢性心受體阻滯劑適應(yīng)癥：病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌征；無(wú)液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力藥的心衰患者；EF值下降心功能尚能代償?shù)男乃セ颊?；近期心肌梗死的患者?7慢性心力衰竭chronicheartfailure受體阻滯劑適應(yīng)癥：47慢性心力衰竭chronicheart受體阻滯劑禁忌癥：支氣管痙攣性疾??；心動(dòng)過(guò)緩（心率60次/分） ；II度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）；有明顯液體潴留，需大量利尿者。48慢性心力衰竭chronichear

25、tfailure受體阻滯劑禁忌癥：48慢性心力衰竭chronicheart受體阻滯劑臨床經(jīng)強(qiáng)心、利尿治療，已經(jīng)消除水鈉潴留，身體達(dá)到干重，即經(jīng)利尿治療，體重基本恒定的情況下，開始應(yīng)用受體阻滯劑；受體阻滯劑必須從極小劑量開始（美托洛爾 12.5mg/日、比索洛爾 1.25mg/日、卡維地洛 3.125mg一日二次。每24周劑量加倍）；達(dá)目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持；在應(yīng)用受體阻滯劑中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心衰的癥狀、體征，包括體重。如癥狀或水腫、充血等體征加重，則須暫緩增加或略減藥物的劑量，避免驟然停藥，可加強(qiáng)利尿劑或ACEI的用量。49慢性心力衰竭chronicheartfailure受體阻滯劑臨床經(jīng)強(qiáng)心、利尿

26、治療，已經(jīng)消除水鈉潴留，身體達(dá)到洋地黃類制劑可緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力和提高生活質(zhì)量；但不能降低死亡率。心力衰竭伴房顫或房撲室率快時(shí)，使用洋地黃制劑最合適。洋地黃能使竇性心律心衰病人心功能改善：毒毛旋花子甙K。50慢性心力衰竭chronicheartfailure洋地黃類制劑可緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力和提高生活質(zhì)量；但不能降洋地黃類制劑（1）藥理作用 1）正性肌力作用：通過(guò)抑制心肌細(xì) 胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使細(xì) 胞內(nèi)Na+、K+，Na+與Ca2+交 換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+，而使心肌 收縮力。51慢性心力衰竭chronicheartfailure洋地黃類制劑（1）藥理作用51慢性心力衰竭ch

27、roniche2）電生理作用：可抑制心臟傳導(dǎo) 系統(tǒng)，尤其是房室交界區(qū)，大 劑量可提高心房、交界區(qū)、心 室自律性。當(dāng)血K+，易出現(xiàn) 快速性心律失常。3）迷走神經(jīng)興奮作用，減慢心室 率。52慢性心力衰竭chronicheartfailure2）電生理作用：可抑制心臟傳導(dǎo)52慢性心力衰竭chronic（2）常用制劑1）地高辛（digoxin） 口服制劑，每 片 0.25mg，口服后2-3h血濃度達(dá) 高峰，4-8h獲最大效應(yīng)，85%由腎 臟排出。本藥半衰期為1.6天，連 續(xù)口服相同劑量7天后，血漿濃度 可達(dá)穩(wěn)定。本制劑適用于中度心衰 維持治療，每日一次0.25mg。53慢性心力衰竭chronichea

28、rtfailure（2）常用制劑1）地高辛（digoxin） 口服制劑，每5 2）毛花甙丙（Lanatoside c） 西地蘭Cedilanid 為靜脈注射制劑，iv后5min起作用， 1-2h達(dá)高峰，每次0.20.4mg（+10% GS 20ml）稀釋后緩慢靜注，24小時(shí) 總量0.81.2mg（4-6小時(shí)重復(fù)）。 適用于急性心衰、慢性心衰加重時(shí)， 特別適用于心衰伴快速房顫者。54慢性心力衰竭chronicheartfailure 2）毛花甙丙（Lanatoside c） 西地蘭 3）毒毛花甙K 亦為快速作用類，iv后5分鐘起 作用，0.51h達(dá)高峰。每次iv 量為0.25mg（+10% GS

29、 20ml）。 24h總量0.5-0.75mg適用于急性心 衰時(shí)。55慢性心力衰竭chronicheartfailure 3）毒毛花甙K 55慢性心力衰竭chronicheartf慢性心力衰竭chronicheartfailure培訓(xùn)課件（4）禁忌證 相對(duì)禁忌癥： 肥厚型心肌病主要是舒張不全。 WPW伴房顫 以上AVB，病態(tài)竇房結(jié)綜合 征（SSS） 單純二尖瓣狹窄伴竇性心律而無(wú) 右心衰者 AMI 24h內(nèi)。 絕對(duì)禁忌癥：洋地黃中毒57慢性心力衰竭chronicheartfailure（4）禁忌證 相對(duì)禁忌癥： 57慢性心力衰竭chronic（5）洋地黃中毒及其處理 1）影響洋地黃中毒的因素：用

30、藥安全窗?。狠p度中毒劑量約為有效治療量的2倍，易中毒。病因：i心臟缺血，缺氧情況下，中毒劑量更小。 ii水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低血K+。 iii腎功不全以及與其他藥物的相互作用。 iv心血管常用藥：胺碘酮、維拉帕米、 Aspirin等均可降低地高辛的經(jīng)腎臟排 泄率而引起中毒。58慢性心力衰竭chronicheartfailure（5）洋地黃中毒及其處理 1）影響洋地黃中毒的因素：58慢性2）中毒表現(xiàn) 各類心律失常：最重要、最常見。 最常見者為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，房性期前收縮，房顫及AVB。快速性心律失常（心肌興奮性）及伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒特征性表現(xiàn)。59慢性心

31、力衰竭chronicheartfailure2）中毒表現(xiàn) 各類心律失常：最重要、最常見。59慢性心力衰胃腸道反應(yīng)：最早食欲不振，繼之 惡心、嘔吐。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視力模糊、黃 視、倦怠、頭痛等。測(cè)定血藥濃度有助于洋地黃中毒的 診斷，在治療劑量下，地高辛血藥 度1.0-2.0mg/ml。60慢性心力衰竭chronicheartfailure胃腸道反應(yīng)：最早食欲不振，繼之60慢性心力衰竭chroni3）洋地黃中毒的處理 早期診斷及時(shí)停藥是關(guān)鍵。立即停藥：隨訪血K+ 輕中毒者：胃腸反應(yīng)，某些心律失 常?？捎谕Ｋ幒笙А?1慢性心力衰竭chronicheartfailure3）洋地黃中毒的處理 早期診斷及時(shí)快速性心律失常，室性期前收縮二聯(lián)律等 如血鉀低可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可 用利多卡因，苯妥英鈉 禁用電復(fù)律，因易室顫。傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常： 用阿托品0.51.0mg皮下注射或靜脈射， 一般不需要安置臨時(shí)心臟起搏器。62慢性心力衰竭chronicheartfailure快速性心律失常，室性期前收縮二聯(lián)律等 62慢性心力衰2.非洋地黃正性肌力藥 主要有腎上腺受體興奮劑和磷酸二酯酶抑制劑用途：此類藥物僅在心衰惡性或其他治療無(wú)效時(shí)短期靜脈應(yīng)用。 63慢性