慢性腎病早期實(shí)驗(yàn)診斷的研究進(jìn)展課件

1、慢性腎病早期實(shí)驗(yàn)診斷的研究進(jìn)展慢性腎病早期實(shí)驗(yàn)診斷的研究進(jìn)展慢性腎病早期實(shí)驗(yàn)診斷的研究進(jìn)展的定義及危險(xiǎn)因素 慢性腎臟病的概念慢性腎臟病的誘因慢性腎病早期實(shí)驗(yàn)診斷的研究進(jìn)展慢性腎病早期實(shí)驗(yàn)診斷的研究進(jìn)展的定義及危險(xiǎn)因素 慢性腎臟病的概念慢性腎臟病的誘因的定義及危險(xiǎn)因素 慢性腎臟病的概念慢性腎臟病的概念慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南規(guī)定：腎臟損害（血、尿成分異常，或影像學(xué)檢查異?；虿±韺W(xué)檢查異常）3個(gè)月，有或無下降 601.733個(gè)月，有或無腎損傷證據(jù)。腎臟病人生存質(zhì)量指導(dǎo)() 慢性腎臟病的概念慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南規(guī)定：慢性腎病的分期根據(jù)，將分為5期階段描述（ 1.73m2）方案慢性腎臟病危險(xiǎn)性增加90

2、（有慢性腎臟病危險(xiǎn)因素）篩查減少慢腎危險(xiǎn)因素1腎損傷正?；蛟黾?0診斷和治療治療合并癥延緩進(jìn)展減少患病危險(xiǎn)2腎損傷輕度下降6089評(píng)估進(jìn)展3中度下降3059評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥4嚴(yán)重下降1529做腎臟替代治療準(zhǔn)備5腎衰竭15（或透析）替代治療（尿毒癥）慢性腎病的分期根據(jù)，將分為5期階段描述（ 1.73m2）方案慢性腎病早期實(shí)驗(yàn)診斷的研究進(jìn)展課件慢性腎病的易感因素和始動(dòng)因素： 高血壓 糖尿病 藥物損傷 肺心病 自身免疫病 系統(tǒng)性感染 家族史 泌尿系感染 泌尿系結(jié)石 其它慢性腎病的易感因素和始動(dòng)因素： 高血壓 糖尿病 藥物損傷 肺慢性腎臟病的發(fā)病現(xiàn)狀及趨勢(shì)目前國際腎臟病流行病學(xué)調(diào)查顯示，慢性腎臟病的發(fā)

3、病率達(dá)10%左右，40歲以上人群高達(dá)18.7%，我國各地區(qū)的流調(diào)顯示的發(fā)病率也接近這一數(shù)據(jù)，這意味著約10名成年人中就有1人患有慢性腎臟病，但知曉率尚不足10%。慢性腎臟病已成為一個(gè)威脅全世界公共健康的主要疾病。慢性腎臟病的發(fā)病現(xiàn)狀及趨勢(shì)慢性腎臟病的發(fā)病特點(diǎn) “三性” “三高” “一低”三性 1.隱匿性 2.進(jìn)行性 3.難治性三高 1.高發(fā)病率 2.高致殘率 3.高醫(yī)療費(fèi)一低 低知曉率慢性腎臟病的發(fā)病特點(diǎn) “三性” “三高” “一低”慢性腎臟病的發(fā)病特點(diǎn)隱匿性 國外相關(guān)資料顯示: 58.7%89.7%的患者是篩查發(fā)現(xiàn)的。 因此,早期如果不是刻意的有目的檢查，很難診斷。慢性腎臟病的發(fā)病特點(diǎn)隱匿性

4、 慢性腎臟病的發(fā)病特點(diǎn)低知曉率 國外研究資料顯示，大約58.7 %89.7%的病人是被篩選發(fā)現(xiàn)的。 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科于2006年2007年在廣州市區(qū)以及斗門縣進(jìn)行了慢性腎病流初步結(jié)果顯示：在抽取的6311名18歲以上普通人群中，腎病發(fā)病率高達(dá)10.9%，而對(duì)于腎病的知曉率則只有9.4%。 我國北京地區(qū)調(diào)查40歲以上的人群，發(fā)病率為9.4%，部分資料顯示農(nóng)村人群為20.2%。知曉率6.5% 慢性腎臟病的發(fā)病特點(diǎn)低知曉率造成慢性腎臟病高發(fā)的原因從業(yè)者對(duì)原因的忽略環(huán)境污染不良工作習(xí)慣不良生活習(xí)慣藥品不良反應(yīng)被忽略知曉率低造成慢性腎臟病高發(fā)的原因從業(yè)者對(duì)原因的忽略慢性腎病早期診斷的意義 慢性

5、腎臟病的一些不良后果，如腎衰竭、心血管疾病、過早死亡等，可以被 避免或延緩?？赏ㄟ^實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病的早期階段，在慢性腎臟病的早期給予治療，可有效延緩腎臟病向腎衰竭的進(jìn)展速度。在慢性腎臟病早期對(duì)心血管疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，可減少心血管事件的發(fā)生。慢性腎病早期診斷的意義 慢性腎臟病的一些不良后果，如腎慢性腎病防治應(yīng)遵循的原則：在常規(guī)體檢中，所有的人都應(yīng)該接受評(píng)估，確定是否有發(fā)展成為慢性腎臟病的危險(xiǎn)?？赡馨l(fā)生慢性腎病的高危人群應(yīng)該接受腎損傷指標(biāo)的檢查和腎功能的評(píng)估。對(duì)有高危因素而未發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病的人，應(yīng)進(jìn)行減少高危因素的治療，并定期復(fù)查。在這些檢查和評(píng)估中，早期腎損傷的指標(biāo)起著重要的作用。

6、慢性腎病防治應(yīng)遵循的原則：在常規(guī)體檢中，所有的人都應(yīng)該接受早期診斷的方法 早期發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病的方法并不復(fù)雜，大多數(shù)醫(yī)院均能通過簡單的方法進(jìn)行篩選。尿檢（沉渣） C微量白蛋白尿尿轉(zhuǎn)鐵蛋白尿酶21-微球蛋白視黃醇結(jié)合蛋白早期診斷的方法 早期發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病的方法并不復(fù)雜早期診斷的方法尿檢蛋白尿 （需排除運(yùn)動(dòng)性、高熱等生理因素）一般醫(yī)院尿檢通過干化學(xué)方法(150-300)即可。沉渣 血尿（形態(tài)）、管型早期診斷的方法尿檢 早期診斷的方法（管型的應(yīng)用）紅細(xì)胞管型提示腎單位有出血性改變白細(xì)胞管型 提示腎臟有化膿性或細(xì)菌性感染上皮細(xì)胞管型各種原因?qū)е碌哪I小管損傷時(shí)出現(xiàn)透明管型常與其他病理性管型同時(shí)出現(xiàn)；慢性間

7、質(zhì)性腎炎患者尿中可長期大量出現(xiàn)脂肪管型腎病綜合征、亞急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎小管中毒及類脂性腎病等。顆粒管型 提示腎臟有實(shí)質(zhì)性改變。蠟樣管型 腎病的慢性化和嚴(yán)重化 ，慢性腎功能衰竭、腎病綜合征 寬幅管型 急性腎功能衰竭、慢性腎炎晚期預(yù)后不良 早期診斷的方法（管型 的定義和意義是單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過的血漿量（）是反映腎小球?yàn)V過能力非常好的指標(biāo)的下降是各種進(jìn)展性腎臟病導(dǎo)致腎功能衰竭的前奏的水平是預(yù)測(cè)腎衰竭發(fā)生時(shí)間和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)烈指標(biāo)估算便于調(diào)整經(jīng)腎排泄藥物的劑量，避免藥物毒性反應(yīng)。 的定義和意義是單位早期診斷的方法 金標(biāo)準(zhǔn) 菊粉、 碘海群(1) (腎小球?yàn)V過型顯像劑,二乙三胺戊乙酸）

8、 目前臨床最常用的方法: 血清肌酐濃度 24小時(shí)肌酐清除率早期診斷的方法用血清肌酐/尿肌酐評(píng)價(jià)腎功能很可能造成較大偏差肌酐生成量與肌肉量呈正比，隨著年齡、性別、種族等因素變化。營養(yǎng)和肉類飲食也影響血清肌酐值除腎臟外，小腸也排泌一定量的肌酐受損的患者近40血清肌酐值在正常范圍肌酐自由濾過腎小球，也被近曲小管分泌，高估了很多常用藥物也會(huì)影響到腎臟對(duì)肌酐的排泌收集尿液的過程很繁瑣，容易產(chǎn)生偏差用血清肌酐/尿肌酐評(píng)價(jià)腎功能很可能造成較大偏差與血中尿素、肌酐濃度變化間的關(guān)系 與血中尿素、肌酐濃度變化間的關(guān)系 腎臟病臨床實(shí)踐指南 以血肌酐為基礎(chǔ)計(jì)算的估算的 或者 方程推算。此二公式考慮了血肌酐、年齡、性別

9、、種族、體重等的影響，對(duì)臨床有較好的指導(dǎo)意義。腎臟病飲食調(diào)整研究() 腎臟病臨床實(shí)踐指南 公式：(1.73m2) = 186（）-1.154 年齡-0.203 （0.742女性） （1.210非裔美國人）中國公式： (1.73m2) = 186（）-1.154 年齡-0.203 （0.742女性） （中國人1.233 ）單位為 188.4，體重單位為公式：方程： （）(140年齡)體重(女性 0.85)/（72） 兒童：用方程推算 （） =0.55 身高()() 或者43 身高()(） 1.73m2/實(shí)際體表面積 體表面積=身高00061+體重()00128一01529。方程：公式法的不足1.

10、 方程會(huì)高估2. 對(duì)無人群準(zhǔn)確性偏低3. 對(duì) 、期會(huì)低估 對(duì) 、有較高準(zhǔn)確性4.應(yīng)注意判讀接近60(1.73m2)的 5.肌酐（苦味酸動(dòng)力學(xué)、終點(diǎn)法、酶法）公式法的不足1. 方程會(huì)高估半胱氨酸蛋白酶抑制劑C ( C) 屬胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族，由有核細(xì)胞產(chǎn)生， C可以自由通過腎小球基底膜，由近曲小管重吸收并完全代謝，且無腎小管的分泌。在多數(shù)人體組織中穩(wěn)定表達(dá)，恒定的產(chǎn)生速率使之排出只受腎小球?yàn)V過率的影響，而不受其他因素如性別、年齡、飲食、炎癥、血脂水平和肝臟疾病等干擾，近年來血漿或血清之中的測(cè)定作為的評(píng)價(jià)參數(shù)逐漸被確認(rèn)。研究證實(shí)與同位素標(biāo)記物測(cè)定有很好的相關(guān)性半胱氨酸蛋白酶抑制劑C ( C)

11、 屬胱氨酸蛋白酶抑 C , C a a C 慢性腎病早期實(shí)驗(yàn)診斷的研究進(jìn)展課件不同分期、比較1.73m2例數(shù)陽性率 陽性率1期809038 42.2 %12 13.3 %2期50-805645 80.3 %31 55.3 %3期25-506362 98.4%53 84.1%4期10-254040 100%40 100%5期101616 100 %16 100 %0.6-1.02 63-110北大第一醫(yī)院不同分期、比較1.73m2例數(shù)陽性率陽性率1期809038曲線下的面積()分別為0.907、0.862、0.85曲線下的面積()分別為0.907、0.862、0.85尿的應(yīng)用1特異性反映近曲小管

12、的早期損傷2藥物性腎損傷的早期診斷尿的應(yīng)用 微量白蛋白尿微量白蛋白尿： 尿中白蛋白排出量在3030024h或排出率在20200范圍內(nèi)，用常規(guī)方法檢測(cè)陰性的白蛋白尿。 是腎小球損傷的重要標(biāo)志物，其排出量的多少直接反映出腎小球通透性改變和基底膜損傷的程度。 微量白蛋白指南：1.早期腎小球損傷的標(biāo)志物2.預(yù)測(cè)糖尿病腎病的標(biāo)志物3.預(yù)測(cè)高血壓腎病的標(biāo)志物4.預(yù)測(cè)的標(biāo)志物 微 微量白蛋白鑒于24h尿蛋白定量的方法在時(shí)間控制和標(biāo)本收集上較易出現(xiàn)誤差建議以休息狀態(tài)下晨尿白蛋白濃度20或 尿白蛋白/肌酐比值： 2.5 (30，男)、3.5 (40，女)作為篩查指標(biāo)異常者應(yīng)進(jìn)一步準(zhǔn)確收集定時(shí)尿或24h尿標(biāo)本進(jìn)行

13、尿微量白蛋白測(cè)定。 微量白蛋白鑒于 糖尿病腎病 20糖尿病腎病 糖尿病 1220 3個(gè)月重測(cè)一次 133 時(shí)， 危險(xiǎn)性增加1.4-2.05 倍 出現(xiàn)微量白蛋白尿的患者， 患病危險(xiǎn)增加 1.53.5倍 與心血管疾病的關(guān)系中醫(yī)學(xué)腎、心、肺、脾、肝 腎心：水火既濟(jì)、陰陽互補(bǔ)、精血互化、精神互用 腎肺：肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。 肺主通調(diào)水道 ，腎為主水之臟 。肺腎協(xié)同，相互為用。 腎肝：精血同源 ，陰陽互補(bǔ) ，同俱相火 腎脾： “人之初胎，以先天生后天；人之既生，以后天生先天?！?中醫(yī)學(xué)腎、心、肺、脾、肝 腎心：水火既濟(jì)、陰陽互補(bǔ)、精 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白：分子量較白蛋白稍大，但所帶負(fù)電荷比弱，

14、當(dāng)腎小球?yàn)V過膜上出現(xiàn)電荷改變時(shí)，比更易從腎小球漏出，因此腎小球?yàn)V過膜負(fù)電荷已減少而裂孔尚無變化時(shí)，比尿更早期更敏感的反映腎損害。 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 2 2：是一種相對(duì)分子量小的蛋白質(zhì)，可以從腎小球自由濾過，約99.9%被近端小管重吸收。近端小管是2在體內(nèi)處理的唯一場(chǎng)所，故近端小管受損時(shí)尿2濃度明顯增加，說明腎小管重吸收障礙。但是2穩(wěn)定性較差2顯著升高，稱腎小管性蛋白尿，區(qū)別于以白蛋白為主的腎小球性蛋白尿 21.判斷腎小管受損的程度2.腎小管性蛋白尿的診斷 3.用于鑒別上、下尿路的感染 4.用于糖尿病、高血壓腎病早期診斷 5.監(jiān)視藥物、重金屬對(duì)腎小管的損害 1-微球蛋白 1：是相對(duì)分子量較小的糖蛋白。

15、由于該蛋白的產(chǎn)生恒定，容易通過腎小管重吸收降解，濾過的絕大部分又被腎小管重吸收，且其測(cè)定不受尿等因素的影響，而腎小管對(duì)1重吸收障礙又先于2，因此尿1比尿2更能反映早期腎小管損傷。 1-微 乙酰-氨基葡萄糖苷酶是細(xì)胞內(nèi)溶酶體水解酶之一，在人體腎臟中含量最高，特別是在近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)，其次為附睪、脾臟和肝臟。人體各組織中都含有，但是血清中和尿中的是不同的同工酶，前者一般不能進(jìn)入尿中，兩者也不能相互轉(zhuǎn)換，故尿活性升高不是血清經(jīng)腎小球?yàn)V過增加的結(jié)果，而是腎小管受損后直接釋放所致，且其上升程度與腎小管損傷程度成正比 乙酰-氨基葡萄糖苷酶是細(xì)胞內(nèi)溶酶體水 （）蛋白 是一種腎小管固有抗原 、合成于髓袢升支粗段及遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)的高爾基體，并分布其上皮細(xì)胞表面。尿與血、呈負(fù)相關(guān)，而正常者與無明顯相關(guān)性。當(dāng)小管病變時(shí)，可漏入間質(zhì)引起免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗抗體。 （）蛋白 是一種腎小管固有抗原 、合成于髓袢升支 視黃醇結(jié)合蛋白（） 正常人尿中含量很少，約為0.1以下，其排量增加被認(rèn)為是一種敏感的近端腎小管診斷指標(biāo)、與尿白蛋白，、2等有顯著相關(guān)，且尿作為腎小管操作的指標(biāo)較敏感，在疾病狀態(tài)下，尿濃度是的10倍，在堿性環(huán)境中較2穩(wěn)定，37下亦不分解