抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值培訓(xùn)課件

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則前言 .指導(dǎo)原則對(duì)感染性疾病中最重要的細(xì)菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預(yù)防應(yīng)用指征以及合理給藥方案的制訂原則進(jìn)行闡述，并列出常用抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)，各種常見細(xì)菌性感染的病原治療，以期達(dá)到提高我國(guó)感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用的目的。 10/6/20222抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則前言10/2/20222抗菌藥物如何發(fā)揮“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”在指導(dǎo)臨床合理用藥中的作用10/6

2、/20223抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值如何發(fā)揮“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”在指導(dǎo)臨床合理用藥中抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用目的預(yù)防，治療抗菌藥物的品種選擇目標(biāo)性和經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的使用方法局部與全身（口服，肌注，靜脈）單用與聯(lián)合療程特殊人群中的應(yīng)用抗菌治療的策略序貫治療，逐步升級(jí)與降階梯治療，輪換用藥10/6/20224抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用目的10/2/20224抗菌抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌

3、藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測(cè)結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用1周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會(huì)引起二重感染嗎？（對(duì)正常菌群的影響）會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）10/6/20225抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥

4、決策要不要進(jìn)行抗感染治療在中國(guó)臨床有供貨的抗菌藥物超過100種！青霉素類一代頭孢二代頭孢三代頭孢與四代頭孢B內(nèi)酰胺酶與酶抑制劑的復(fù)合制劑碳青霉烯類頭霉素類與其他B內(nèi)酰胺類氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類糖肽類抗真菌藥物10/6/20226抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值在中國(guó)臨床有供貨的抗菌藥物超過100種！青霉素類10/2/臨床醫(yī)師在感染領(lǐng)域已陷入有史以來最嚴(yán)重的困境在傳統(tǒng)的感染病尚未完全控制的同時(shí)，新的感染病和病原體仍在不斷涌現(xiàn)在抗感染化療藥物不斷增加的同時(shí)，許多微生物對(duì)化療藥的耐藥現(xiàn)象在迅速加劇感染-微生物-抗生素的學(xué)科發(fā)展和知識(shí)爆炸程度不亞于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)，但臨床缺乏足夠

5、認(rèn)識(shí)藥物選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致藥費(fèi)增加、治療失敗的現(xiàn)象屢屢發(fā)生10/6/20227抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值臨床醫(yī)師在感染領(lǐng)域已陷入有史以來最嚴(yán)重的困境在傳統(tǒng)的感染病細(xì)菌耐藥防治策略建立醫(yī)院處方委員，對(duì)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)院用藥方針作出決策 提高病原學(xué)診斷水平，改善臨床用藥的針對(duì)性和選擇性有限藥敏報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室報(bào)告藥敏從簡(jiǎn)單藥物開始，僅報(bào)告12種，限制臨床用藥的隨意性和不適當(dāng)使用高新品種）制定抗菌藥物治療指南停用高耐藥抗生素或定期“開放”高新抗生素為決策和管理部門提供咨詢抗生素處方附加申請(qǐng)表（包括病原學(xué)診斷和選藥指征）48h醫(yī)囑自動(dòng)停止（48h后是否繼續(xù)或更改由上級(jí)醫(yī)師根據(jù)病原學(xué)診斷和臨床

6、重新評(píng)價(jià)后決定）研究和開發(fā)新藥，包括新型抗生素和非抗生素抗感染藥物臨床醫(yī)師分級(jí)處方權(quán)開展耐藥性監(jiān)測(cè)，與臨床密切結(jié)合，為臨床服務(wù)并指導(dǎo)臨床對(duì)非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的抗生素及其應(yīng)用進(jìn)行管理普及和強(qiáng)化抗菌藥物學(xué)及其相關(guān)教育管理學(xué)術(shù)和教育10/6/20228抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值細(xì)菌耐藥防治策略建立醫(yī)院處方委員，對(duì)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)院用藥方針作社區(qū)呼吸道感染經(jīng)驗(yàn)性治療 VS 目標(biāo)(病原學(xué))治療需要時(shí)間檢驗(yàn)技術(shù)落后尚未認(rèn)識(shí)的病原菌感染菌與污染菌區(qū)分常規(guī)培養(yǎng)病原菌分離不出常規(guī)抗菌藥物容易覆蓋10/6/20229抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值社區(qū)呼吸道感染經(jīng)驗(yàn)性治療 VS 目標(biāo)

7、(病原學(xué))治療需要時(shí)間社區(qū)獲得性肺炎病原菌門診病人4050%病原體不明肺炎鏈球菌920，所有痰培養(yǎng)的病人肺炎支原體1337，所有血清學(xué)的病人肺炎衣原體17%嗜肺軍團(tuán)菌0.713%住院但不入ICU肺炎鏈球菌2060流感嗜血桿菌310%金黃色葡萄球菌 、 GNB腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒10%入ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌10/6/202210抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值社區(qū)獲得性肺炎病原菌門診病人4050%病原體不明10/2哪些CAP需要病原學(xué)檢查？積累當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)流行病學(xué)資料需要住院的中度

8、病情的肺炎需要住ICU的重癥肺炎必須做診斷有疑難或抗菌治療反應(yīng)不佳是否感染：肺栓塞、血管炎、過敏性肺炎是否耐藥菌感染：綠膿桿菌，MRSA，PRSP是否特殊病原感染：結(jié)核，真菌，PCP，肺吸蟲10/6/202211抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值哪些CAP需要病原學(xué)檢查？積累當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)流行病學(xué)資料10/應(yīng)該建立什么樣的經(jīng)驗(yàn)性用藥？經(jīng)驗(yàn)性用藥不是憑個(gè)人意志隨意制訂的用藥方案良好的經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)該建立在以往類似感染的病原學(xué)診斷、耐藥性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性治療或具有良好效果的經(jīng)驗(yàn)性治療基礎(chǔ)上的用藥方案“抗菌藥物應(yīng)用指南”可以規(guī)范經(jīng)驗(yàn)性用藥10/6/202212抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則

9、在合理用藥中的價(jià)值應(yīng)該建立什么樣的經(jīng)驗(yàn)性用藥？經(jīng)驗(yàn)性用藥不是憑個(gè)人意志隨意制訂指導(dǎo)文件該如何稱呼？抗菌藥物臨床應(yīng)用指南抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)治療指南抗菌藥物使用規(guī)范抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案抗菌藥物應(yīng)用原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則須強(qiáng)制執(zhí)行的程度差別：指南，規(guī)范，方法，原則。10/6/202213抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值指導(dǎo)文件該如何稱呼？抗菌藥物臨床應(yīng)用指南10/2/20221“零售藥店出售抗菌藥物須憑醫(yī)生處方”的規(guī)定減少尋常百姓濫用一些口服抗菌藥物和由此引起的細(xì)菌耐藥現(xiàn)象引起公眾對(duì)抗菌藥物問題的關(guān)注抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則在制度上和技術(shù)層面上科學(xué)、全面地規(guī)范臨床醫(yī)生合理使

10、用各個(gè)品種、各個(gè)劑型的抗菌藥物提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越來越嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥現(xiàn)象、節(jié)省有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源和減低抗菌藥物的毒副反應(yīng)10/6/202214抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值“零售藥店出售抗菌藥物須憑醫(yī)生處方”的規(guī)定10/2/2022指導(dǎo)原則VS應(yīng)用指南由于我國(guó)地廣人多，不同地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院所面對(duì)的病種、病人的病情、抗菌藥物供應(yīng)和用藥習(xí)慣等都有很大的差異，要求這些醫(yī)院都用統(tǒng)一的“指南”來指導(dǎo)臨床用藥是不現(xiàn)實(shí)的，也是不合理的如果只有原則而沒有細(xì)則（ “指南”），即對(duì)某種感染性疾病的常見病原體的判讀、具體抗菌治療的給藥方案、劑量、療程、不同人群的給藥方法等，則很難

11、有效發(fā)揮指導(dǎo)臨床用藥的作用不同地區(qū)、不同醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各自的情況、根據(jù)自己醫(yī)院所收治的病人的病種和病情，制定實(shí)施細(xì)則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則抗菌藥物臨床應(yīng)用指南10/6/202215抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值指導(dǎo)原則VS應(yīng)用指南由于我國(guó)地廣人多，不同地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院所應(yīng)該制訂怎樣的抗菌藥物應(yīng)用指南？10/6/202216抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值應(yīng)該制訂怎樣的抗菌藥物應(yīng)用指南？10/2/202216抗菌抗菌藥物應(yīng)用指南的類型總體原則與大綱專門領(lǐng)域或疾病的具體細(xì)則全國(guó)性、省市級(jí)、醫(yī)院層面10/6/202217抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合

12、理用藥中的價(jià)值抗菌藥物應(yīng)用指南的類型總體原則與大綱10/2/202217抗合理地使用抗生素原則（醫(yī)院感染管理規(guī)范）1、抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，用一種能解決問題的就不用聯(lián)合2、病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使用抗生素。對(duì)發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可針對(duì)性地選用抗生素，并密切注意病情變化，一旦確認(rèn)為非細(xì)菌性感染者，應(yīng)立即停用抗生素。3、對(duì)重癥細(xì)菌感染、醫(yī)院感染或難治性感染，應(yīng)力爭(zhēng)采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)。根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感的抗生素。4、要避免外用青霉素類、頭

13、孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對(duì)眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科使用的外用抗生素也應(yīng)嚴(yán)格管理，掌握適應(yīng)癥。5、細(xì)菌性感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失后，要及時(shí)停用抗生素。明確診斷的急性細(xì)菌性感染，在使用某種抗生素72小時(shí)后，臨床效果不明顯，或病情加重者，應(yīng)分析原因，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，改用其它敏感的藥物。6、一般情況不要因預(yù)防目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。圍術(shù)期抗菌藥物使用的時(shí)間不要過長(zhǎng)，不要過分依賴抗菌藥物。7、預(yù)防和減少抗生素的毒副作用，要注意劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株，同時(shí)要密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，以免因此而誘發(fā)二重感染。 10/6/202218抗

14、菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值合理地使用抗生素原則（醫(yī)院感染管理規(guī)范）1、抗生素使用的原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂（一）品種選擇： （二）給藥劑量： （三）給藥途徑：（四）給藥次數(shù)： （五）療程： （六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征： 10/6/202219抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌

15、性感染者，方有指征抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征病因未明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物難以控制的混合感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(頑固感染)感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎)較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥10/6/202220抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征病因未明的嚴(yán)重感染10/2/202220內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）預(yù)防潛伏感染激活再治療高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機(jī)會(huì)性感染10/6/202221抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值內(nèi)科領(lǐng)域抗菌

16、藥物的預(yù)防應(yīng)用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則1. 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。10/6/202222抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則1. 清潔手術(shù)：10/2/2022

17、22. 清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 3. 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。10/6/202223抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值2. 清潔-污染手術(shù)：10/2/202223抗菌藥物臨床應(yīng)用外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)

18、金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。10/6/202224抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。10/給藥方法接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物

19、的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(24 h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36)多劑6 months after repair)physiological, functional or innocent murmurs10/6/202235抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值Prevention of endocarditis: CDental procedures and antibiotic prophylaxis Prophylaxis recommended Not

20、recommendedSee Dental procedures and upper respiratory interventions for antibiotic regimens.Any procedure that causes bleeding from the gingiva, mucosa or bone including:dental extractionssurgical drainage of dental abscessmaxillary or mandibular osteotomiessurgical repair or fixation of a fracture

21、d jawdental implant and re-implantation of avulsed teethperiodontal procedures including probing, scaling, root planing and surgeryendodontic surgery and instrumentation beyond root apexplacement of orthodontic bands (but not brackets)intraligamentary local anaesthetic injectionsnatural shedding of

22、primary deciduous teethdental examination, other than periodontal probinglocal anaesthetic injections (apart from intraligamentary)intracanal endodontic treatmentrestorative dental treatment (operative or prosthetic)rubber-dam placementplacement/removal of prosthetic or orthodontic appliancestaking

23、of impressionsfluoride treatmenttaking of intraoral radiographsorthodontic appliance adjustmentbrushing, flossing10/6/202236抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值Dental procedures and antibiotOther procedures and antibiotic prophylaxis Prophylaxis recommendedNot recommendedRespiratory tract (see Dental procedure

24、s and upper respiratory interventions for antibiotic regimens)tonsillectomy/adenoidectomyrigid bronchoscopysurgery involving bronchial mucosaflexible bronchoscopy +/- biopsyendotracheal intubationtympanostomy tube insertionGenitourinary tract (see Genitourinary and gastrointestinal procedures for an

25、tibiotic regimens)prostatic surgery, transrectal prostatic biopsy; urethral dilatation, cystoscopyvaginal delivery in presence of infection or prolonged labourcircumcision (ritual, especially in Aborigines)surgical procedures in the presence of infection (eg urethral catheterisation, uterine dilatat

26、ion and curettage, therapeutic abortion, sterilisation procedures, insertion or removal of intrauterine contraceptive device)vaginal hysterectomyvaginal deliverycaesarean section (see Obstetric and gynaecological surgery for information on surgical prophylaxis for caesarean section)surgical procedur

27、es in the absence of infection (eg urethral catheterisation, uterine dilatation and curettage, therapeutic abortion, sterilisation procedures, insertion or removal of intrauterine contraceptive device)Gastrointestinal tract (see Genitourinary and gastrointestinal procedures for antibiotic regimens)s

28、clerotherapy for oesophageal varicesendoscopic retrograde cholangiographybiliary tract surgerysurgical operations involving the intestinal mucosa except for endoscopy (including colonoscopy), biopsy and percutaneous endoscopic gastrostomytransoesophageal echocardiographyendoscopy +/- biopsy, includi

29、ng colonoscopypercutaneous endoscopic gastrostomyOther procedures10/6/202237抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值Other procedures and antibioti Standard treatment guidelines 標(biāo)準(zhǔn)治療方案(STG) Step 1- Identify working group Step 2- Develop an overall plan for developing and implementing STG Step 3- Identify the diseas

30、es for which STGs are needed Step 4- Determine the appropriate treatment Step 5 Determine what information should be included in the STGs Step 6- Draft the STGs for comments and pilot test Step 7- Implement: publish, launch, disseminate, train and superviseStep 8- Update 10/6/202238抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在

31、合理用藥中的價(jià)值 Standard treatment guidelines急性支氣管炎的抗生素治療背景：對(duì)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)最常見的急性支氣管炎的抗生素治療尚有爭(zhēng)議。大多數(shù)臨床醫(yī)生不顧專家的勸告仍然使用抗生素處方。目的：急性支氣管炎患者可能很少顯示細(xì)菌感染證據(jù)。如果抗生素有效可縮短病程；如果無效,則抗生素耐藥危險(xiǎn)性可能增加。本評(píng)價(jià)的目的在于評(píng)估臨床診斷急性支氣管炎患者應(yīng)用抗生素的效果。檢索策略：我們檢索了Medline，Embase，文章所列的參考文獻(xiàn)和作者收集至1996年止的文獻(xiàn)，1989年至1996年的科技情報(bào)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：比較任何抗生素與安慰劑治療急性支氣管炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。資料收集

32、和分析：至少兩名評(píng)價(jià)員提取資料并評(píng)估試驗(yàn)的質(zhì)量。10/6/202239抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值急性支氣管炎的抗生素治療背景：對(duì)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)最常見的急性支氣主要結(jié)果：8項(xiàng)研究共包括750名患者，年齡8-65歲以上，包括吸煙和非吸煙者。試驗(yàn)質(zhì)量不一。對(duì)結(jié)果測(cè)量變異進(jìn)行了評(píng)估。在許多情況下,只報(bào)道了兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異的結(jié)果?？傊?，抗生素使用組效果略勝于安慰劑組,隨訪中少有報(bào)道感覺不適（OR：0.42；95%CI:0.22至0.82），內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估無明顯改善（OR:0.43；95%CI:0.23至0.79），或有異常的肺部結(jié)果（OR:0.33，95%CI: 0.13至0

33、.86），較快重返工作或恢復(fù)日?；顒?dòng)（加權(quán)均數(shù)差：早0.7天，95%CI: 0.2至1.3）?？股刂委煹幕颊邎?bào)告更多的副作用（OR：1.64：95%CI:1.05至2.57）如:惡心，嘔吐，頭痛，皮疹或陰道炎。評(píng)價(jià)者結(jié)論：抗生素治療急性支氣管炎有少許治療效果，副作用危險(xiǎn)相對(duì)小。由于發(fā)表的研究?jī)A向于報(bào)道那些僅僅是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果數(shù)據(jù),所以本分析對(duì)抗生素的效果可能估計(jì)過高。10/6/202240抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值主要結(jié)果：8項(xiàng)研究共包括750名患者，年齡8-65歲以上，包新加坡成人抗生素使用指南（2000.1）新加坡衛(wèi)生署 新加坡醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì) 新加坡醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科分

34、會(huì)證據(jù)等級(jí)a 證據(jù)來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomised controlled trial, RCT）的薈萃分析b 證據(jù)至少來自1份RCTa 證據(jù)至少來自1份對(duì)照非隨機(jī)研究文獻(xiàn)b 證據(jù)至少來自1份設(shè)計(jì)周密設(shè)計(jì)的卡方檢驗(yàn)論文 證據(jù)來自周密設(shè)計(jì)的非卡方檢驗(yàn)論文，如比較研究、相關(guān)研究及病例研究。 證據(jù)來自專家委員會(huì)報(bào)告或意見和/或有關(guān)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)推薦意見A （證據(jù)等級(jí)a、b） 在大量高質(zhì)量論文基礎(chǔ)上，至少有1篇RCT論文。B （證據(jù)等級(jí)a、b、） 需要有實(shí)用的嚴(yán)格的臨床研究，但不是隨機(jī)臨床研究。C （證據(jù)等級(jí)）證據(jù)來自專家委員會(huì)報(bào)告或意見和/或有關(guān)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)；未直接用于臨床研究10/6/202

35、241抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值新加坡成人抗生素使用指南（2000.1）新加坡衛(wèi)生署 新無癥狀的細(xì)菌尿A 無癥狀的細(xì)菌尿病人不推薦使用抗生素，但孕婦需要使用。（A， b）UTI婦女A 女性膀胱炎可選用第一、二代頭孢霉素呋喃妥因。長(zhǎng)效磺胺、氟喹諾酮及甲氧氨芐嘧啶（A,b）B 女性膀胱炎使用頭孢霉素、呋喃妥因、長(zhǎng)效磺胺，療程7天；或用萘啶酸治療，療程7天。A 女性膀胱炎治療，用長(zhǎng)效磺胺或氟喹諾酮治療，推薦療程為3天。（A，b）A 單次劑量比多日療法效果差，不推薦為女性膀胱炎常規(guī)治療。（A，a）B 女性反復(fù)發(fā)作UTI的治療方法是，用小劑量持續(xù)預(yù)防或性交后預(yù)防，為期36個(gè)月。有

36、效藥物是長(zhǎng)效磺胺、呋喃妥因、頭孢霉素或甲氧氨芐嘧啶(B,a)男性UTIB 急性前列腺炎推薦治療藥物有長(zhǎng)效磺胺、氟喹諾酮，療程4周。（B，）B 慢性前列腺炎推薦治療藥物有長(zhǎng)效磺胺、氟喹諾酮，療程12周。（B，）C 慢性無菌性前列腺炎的治療選擇是土霉素或紅霉素。（C，）10/6/202242抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值無癥狀的細(xì)菌尿10/2/202242抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議女性腎盂腎炎B 女性急性腎盂腎炎的初始治療是用靜脈第1、2代頭孢霉素加氨基糖甙類住院治療；或用內(nèi)酰胺酶抑制劑或氟喹諾酮類藥物亦有效；輕癥病人可選用口服第1、2代頭孢霉素、內(nèi)酰胺酶抑制劑。如有尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)

37、果，可依次調(diào)整抗生素，療程為14天。（B，）孕婦UTIA 孕婦無癥狀細(xì)菌尿應(yīng)用根據(jù)培養(yǎng)與敏測(cè)結(jié)果選用抗生素，以減少腎盂腎炎及其他合并征。（A，a）B 孕婦急性膀胱炎推薦的經(jīng)驗(yàn)治療是第1、2代頭孢霉素、呋喃妥因、長(zhǎng)效磺胺（后3個(gè)月妊娠慎用）?？筛鶕?jù)細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)調(diào)整抗生素，療程為7天。(B,)B 孕婦腎盂腎炎的推薦經(jīng)驗(yàn)治療是第3代頭孢霉素。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)調(diào)整抗生素，療程為14天。(B, )有合并癥UTIC 有合并征的UTI應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)選用抗生素，出現(xiàn)癥狀后可用經(jīng)驗(yàn)治療，但用抗生素前應(yīng)先取標(biāo)本，作細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物。(C,)A 輕、中度有合并征的UTI 病人，推薦用

38、口服氟喹諾酮、長(zhǎng)效磺胺。(A, b)C 輕、中度有合并征的UTI 病人，另一種治療方案是用第1、2代頭孢霉素或內(nèi)酰胺酶抑制劑。(C, )C 有基礎(chǔ)病或住院病人罹患有合并癥的UTI,推薦使用靜脈第3代頭孢霉素、氟喹諾酮或內(nèi)酰胺酶抑制劑；另一種治療方案是用靜脈氨芐青霉素加氨基糖甙類亦有效。(C，) 10/6/202243抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值女性腎盂腎炎10/2/202243抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌軍團(tuán)菌肺炎衣原體肺炎支原體病毒金葡菌革蘭陰性桿菌10/6/202244抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理

39、用藥中的價(jià)值社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見病原體肺炎鏈球菌10/2/202University of Pennsylvania Medical Center Guidelines for Antibiotic Use PULMONARY INFECTIONS Clinical SettingEmpiric TreatmentLikely PathogensDefinitive TreatmentDosage RegimenDurationCommunity Acquired PneumoniaWithout comorbidity1 and 60 years of age or gram nega

40、tive bacilli on sputum Gram stainlevofloxacin5as aboveas aboveas above10-14 days4H. influenzaeTMP/SMX8-10mg/kg/d TMP,IV in 3-4 divided dosesLegionella spp.azithromycin500 mg IV q 24 hr (change to PO within 48 hr)5 daysTransplant recipient (on cyclosporin A or tacrolimus)levofloxacin5 S. pneumoniaepe

41、nicillin G2,3600,000mu IV q 6 hr14-21 days4H. influenzaelevofloxacin500 mg q 24 hr10-14 days4Mycoplasma spp.Chlamydia pneumoniaeLegionella spp.10/6/202245抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值University of Pennsylvania MedAspiration PneumoniaOutpatient acquiredpenicillin G + metronidazoleoral florapenicillin G +

42、10-12mu IV q day in 4 divided doses10-14 days1metronidazole500mg IV/PO q 12 hourNosocomial (includes nursing home)ampicillin/sulbactam + gentamicinoral floraampicillin/sulbactam1.5gm IV q 6 hour10-14 daysgentamicinsee Table VIEnterobacteriaceaeTMP/SMX +8-10mg/kg/d TMP IV in 3-4 divided dosesmetronid

43、azole500mg IV/PO q 12 hourP. aeruginosapiperacillin +3gm IV q 6 hourgentamicinsee Table VIS. aureusnafcillin2 or2gm IV q 4-6 hourcefazolin2500mg IV q 8 hourA. baumaniireview susceptibility data10/6/202246抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值A(chǔ)spiration PneumoniaOutpatientCommunity-Acquired Pneumonia（CAP）的有關(guān)診治指南加

44、拿大感染性疾病學(xué)會(huì)和胸科學(xué)會(huì)CIDS和CTS1993, 2000Candian Guidelines for the Initial Management of CAP美國(guó)胸科學(xué)會(huì)ATS 1993, 2001Guidelines for management of Adults with CAP美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)IDSA 1998, 2000, 2003Practice Guidelines for the Management of CAP in Adults美國(guó)American Health Consultants: ASCAP Panel 2002CAP Year 2002 Antibi

45、otic Selection and Management update英國(guó)胸科學(xué)會(huì)BTS 1993, 2001（A）, 2002（C）Guidelines for Management of CAP in AdultsGuidelines for Management of CAP in Childhood10/6/202247抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值Community-Acquired Pneumonia（美國(guó)醫(yī)院感染控制發(fā)展歷史1. Beginning Explorations （1960s）2. Era of Expansion （1970s）3. React

46、ion and Response （1980s）4. Regulations and Guidelines （1990s）5. Interventional Epidemiology （2000 and beyond）10/6/202248抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值美國(guó)醫(yī)院感染控制發(fā)展歷史1. Beginning Explo2001年成人CAP 診治指南美國(guó)胸科協(xié)會(huì) I組： 無耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）、革蘭陰性腸道細(xì)菌和銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，無心肺疾病的門診病人II組：有心肺疾病和/或上述三類細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素的門診病人IIIA組：輕中度住院病人，有心肺疾病和/或上

47、述三類細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素IIIB組：輕中度住院病人，無心肺疾病，無上述三類細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素A組：重度住院病人，無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素B組：重度住院病人，有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素10/6/202249抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值2001年成人CAP 診治指南I組： 無耐藥肺炎鏈球菌（DRI組：門診病人，無心肺疾病史，無修正因子常見病原治療肺炎鏈球菌新一代大環(huán)內(nèi)酯類肺炎支原體 阿奇霉素或克拉霉素肺炎衣原體（單獨(dú)或混合）或流感嗜血桿菌多西環(huán)素呼吸道病毒其他病原體軍團(tuán)菌結(jié)核桿菌地方性真菌備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)5090病原體不能檢出；(3)紅霉素對(duì)流感

48、嗜血桿菌作用差，而新一代大環(huán)內(nèi)酯類的耐受性好；(4)許多肺炎鏈球菌對(duì)四環(huán)素類耐藥；(*)病死率1510/6/202250抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值I組：門診病人，無心肺疾病史，無修正因子常見病原治療II組：門診病人，有心肺疾?。ǔ溲孕乃セ駽OPD），和/或其他修正因子（DRSP或GNB的危險(xiǎn)因素）常見病原治療肺炎鏈球菌（包括DRSP）肺炎支原體肺炎衣原體混合感染(細(xì)菌+不典型病原,V)流感嗜血桿菌腸道革蘭陰性桿菌呼吸道病毒其他病原體卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌吸入（厭氧菌）、結(jié)核桿菌、地方性真菌備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)5090病原體不能檢出；(3)抗菌治療無

49、特別的次序；(4)阿莫西林1g q8h；同時(shí)加多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類以覆蓋流感桿菌；(*)病死率5%。應(yīng)該住院而在門診治療病死率可達(dá)20%B-內(nèi)酰胺類（口服頭孢泊肟、頭孢呋辛、大劑量阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸；或先頭孢曲松然后轉(zhuǎn)口服頭孢泊肟）加大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或（單用）抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類10/6/202251抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值II組：門診病人，有心肺疾病（充血性心衰或COPD），和/或IIIa組：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其他修正因子（包括住護(hù)理院）常見病原治療肺炎鏈球菌（包括DRSP）流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體混合感染(細(xì)

50、菌+不典型病原)腸道革蘭陰性桿菌吸入（厭氧菌）病毒軍團(tuán)菌其他：結(jié)核桿菌、地方性真菌、卡氏肺孢子蟲備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/31/2病原體不能檢出；(3)抗菌治療無特別的次序；(4) 使用多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類可提供合適的覆蓋面如果B-內(nèi)酰胺類對(duì)酶敏感；(5)抗假單胞菌的藥物不作常規(guī)使用（如果無此項(xiàng)危險(xiǎn)因素）；(*)病死率525，常發(fā)生于頭7天內(nèi)靜脈用B-內(nèi)酰胺類（頭孢呋肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、大劑量阿莫西林）加（靜脈或口服）大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或（靜脈單用）抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類10/6/202252抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值IIIa

51、組：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其他修IIIb組：住院病人，未入ICU，無心肺疾病和其他修正因子常見病原治療肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體混合感染(細(xì)菌+不典型)病毒軍團(tuán)菌其他結(jié)核桿菌、地方性真菌、卡氏肺孢子蟲備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/31/2病原體不能檢出；(3)抗菌治療無特別的次序；(4) 使用多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類可提供合適的覆蓋面如果B-內(nèi)酰胺類對(duì)酶敏感靜脈單用阿奇霉素或多西環(huán)素B-內(nèi)酰胺類（大環(huán)內(nèi)酯類過敏或不能耐受）或（單用）抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類10/6/202253抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值IIIb組：

52、住院病人，未入ICU，無心肺疾病和其他修正因子常IVa組：ICU病人，無綠膿桿菌危險(xiǎn)因素常見病原治療肺炎鏈球菌（包括DRSP）軍團(tuán)菌腸道革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體呼吸道病毒其他：肺炎衣原體、結(jié)核桿菌、地方性真菌備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/31/2病原體不能檢出；(3)抗菌治療無特別的次序；(4)抗假單胞菌的藥物不作常規(guī)使用（如果無此項(xiàng)危險(xiǎn)因素）；(*)病死率可達(dá)50%靜脈用B-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）加（靜脈用）大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或加（靜脈用）氟喹諾酮類10/6/202254抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值IVa組：ICU病

53、人，無綠膿桿菌危險(xiǎn)因素常見病原治療IVb組：ICU病人，有綠膿桿菌危險(xiǎn)因素常見病原 治療綠膿桿菌肺炎鏈球菌(包括DRSP)軍團(tuán)菌腸道革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體呼吸道病毒其他肺炎衣原體、結(jié)核桿菌、地方性真菌備注：(1)需要聯(lián)合用藥；(2)如果B-內(nèi)酰胺類過敏，用氨曲南氨基糖苷類抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類替代靜脈用抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林/三唑巴坦）靜脈用抗假單胞菌的氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）或靜脈用抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類靜脈用氨基糖苷類靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）（或靜脈用不抗假單胞菌的氟喹諾酮類）10/6/202255抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議

54、建議原則在合理用藥中的價(jià)值IVb組：ICU病人，有綠膿桿菌危險(xiǎn)因素常見病原 The epidemiology of CAP among hospitalized adultsPorath A, Schlaeffer F, Lieberman D. J Infect 1997 Jan;34(1):41-8 ；Thorax 1996 Feb;51(2):179-84%病例：346。男占53% ，平均年齡 49.3 +/- 19.5（17-94）；方法： 1年。血和胸水pleural fluid培養(yǎng)，特異血清試驗(yàn)確定病原結(jié)果：80.6%找到病原，133（38.4）為超過1種的病原體621483510

556/202256抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值The epidemiology of CAP among 美國(guó)近十年軍團(tuán)菌病死率大幅度下降19801998年CDC監(jiān)測(cè)6757例軍團(tuán)菌病總體病死率為20%，1980年為34%，而1998年僅為11.5%（P0.001）院內(nèi)感染病死率平均28%，由早期的46%降至目前的14%（P60 years, no risk factors; age 16 years with risk factors; age 16 years, recent neurosurgery. An antibiotic regimen

56、 was recommended for patients in each of the categories. The guidelines were disseminated in booklet form and the audit was begun 1 year after they were issued. Overall, only 87 patients (33%) received treatment that was in accordance with the guidelines; the rates of compliance for patients in the

57、four groups ranged from 16% to 49%. Reassuringly, although adoption of the guidelines was poor, 95% of patients were treated with antibiotics to which their pathogens were susceptible. In the case of the 87 patients whose treatment was in accordance with the guidelines, 98% of pathogens were suscept

58、ible.van de Beek, D. et al. (2002) Journal of Antimicrobial Chemotherapy 49, 6616 10/6/202264抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值A(chǔ)ntibiotic guidelines and anti抗菌藥物應(yīng)用指南的缺陷沒有指南適用于所有臨床情況指南建議所依據(jù)的證據(jù)并非均很充分指南很少考慮合并存在的疾病或其他同時(shí)進(jìn)行的治療指南不能考慮病人的意愿以往的指南編寫存在方法學(xué)上的不足執(zhí)行指南的理想方法尚無一致的觀點(diǎn)編寫和執(zhí)行指南可能花費(fèi)較大指南剝奪臨床醫(yī)生的自主權(quán)，威脅他們的醫(yī)療自由一些指南質(zhì)量存在問題，

59、可影響病人的醫(yī)療指南對(duì)醫(yī)療常規(guī)能否有效改變還存在不同研究結(jié)果10/6/202265抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值抗菌藥物應(yīng)用指南的缺陷沒有指南適用于所有臨床情況10/2/2指南的接受率為20% 90% 指南沒有有效的散發(fā)對(duì)指南建議缺乏足夠的熟悉對(duì)指南的一至多項(xiàng)建議不贊同缺乏對(duì)預(yù)期良好結(jié)果的信心不能克服慣性作用外部障礙：指南、病人或環(huán)境等指南缺乏科學(xué)性和有效性不能代表重要成員的觀點(diǎn)非臨床因素：補(bǔ)償機(jī)制，害怕被起訴指南對(duì)某些人群不合適當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)不支持衛(wèi)生保健系統(tǒng)存在問題10/6/202266抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議建議原則在合理用藥中的價(jià)值指南的接受率為20% 90% 指南沒有有

60、效的散發(fā)10/2通過多種渠道散發(fā)“指南” publication in journals; newsletters; local reports or documents; junior doctors handbooks; configuration into a brief and portable format that is readily accessible to clinicians; posters on wards and in relevant departments; patient literature; group educational programmes; pe