2022預防心力衰竭至關重要（全文）

1、2022預防心力衰竭至關重要(全文)心力衰竭(心衰)是一種預后不良的臨床綜合征，5年生存率不到 50%。故心衰的一級預防極為重要。心衰全球通用定義將心衰分為A、B、 C、D4個階段，這樣分類的目的是將預防關口前移,其中A階段是指有 心衰風險，但無癥狀、無心臟結構及功能改變，且沒有心臟生物標志物水 平增高。最近，歐洲心衰協(xié)會與歐洲預防心臟病學協(xié)會發(fā)表了合作的立場 文件，論述了心衰的一級預防，本文對其重點進行解讀。心血管風險因素的目標水平和健康飲食的特征分別見表1和表2。表1.心血管風險因素的目標水平吸煙不接觸任何形式的煙草飲食低飽和脂肪的健康飲食，重點是全谷物產(chǎn)品、蔬菜、水果和魚類體力活動每周3

2、. 5-7小時中等強度的體力活動或每周5天以上30-60 分鐘的運動體重BMI： 20-25 kg/m2o 腰圍：男性94 cm 或女性80 cm血壓140/90 mmHgLDL-C一級或二級預防的極高風險：比基線。降鮭50% ,目標為1.4 mmol/L 55 mg/dL)-目前未使用他汀：可能需要高強度的降低LDL-C治療-當前在降低LDL-C治療：需要増加治療強度高風險：比基銭B降低250% ,目標為1. 8 mmol/L 70 mg/dL) 中風險：2.6 mmol/L (100 mg/dL)低風險：3.0 mmol/L (116 mg/dL)非 HDL-C2.2、2.6 和 3.4

3、mmoLL (85、100 和 130 mg/dL)分別適用 于極高危、高危和中危人群ApoB65、80和100mg，dL,分別適用于極高危、高危和中危人群TG沒有目標，但1.7 mmolL (150 mgdL)表明風險較低，而較 高水平表明需要尋找其他風險因素DMHbAlc 7% (53 mmol mol)Apo=g脂蛋白；EU=體質(zhì)指數(shù)!HbAlc=化血紅羣白Alc；HDL-C=密度脂蛋白膽固醴； 114=低密度脂1白膽固酔。對于大多數(shù)接受治療的高血壓患者，只要治療耐受性良好，推薦較低的治療目標。術語“基線”是指未服用任何降脂藥物的人的LDL-C水平，或目前正在接受治療的人的外推基線值。表

4、2.健康飲食的特征-通過用多不飽和脂肪酸替代，飽和脂肪酸占總能量攝入量的10%以下-反式不飽和脂肪酸：盡可能少，最好不從加工食品中攝入，并且天然來源的也要小于總能量攝入的1%-每天5克食鹽-每天30-45克纖維，最好來自全谷物產(chǎn)品每200克水果（2.3份）每天/00克蔬菜2-3份）-每周吃魚1-2次，其中一次是油性魚每天30克無鹽堅果-酒精飲料的消費量應限制為男性每天2杯（酒精20克/天）和女性每天1杯（酒精10克/天）-必須勸阻含糠軟飲料和酒精飲料的消費1 經(jīng)典可變的風險因素1 1動脈高血壓動脈高血壓是心衰最常見可改的變危險因素。30-45%的普通人群 患有高血壓，并且終生發(fā)生高血壓的概率7

5、5% ,因此，控制高血壓的策 略是預防心衰的重要措施之與血壓正常的人相比，高血壓患者發(fā)生心 衰的風險要大得多。血壓水平升高，尤其是收縮壓水平升高是心衰事件的 主要危險因素。高血壓弓I起心衰的人群歸因風險估計為20%。動脈高血壓是引發(fā)冠心病導致HFrEF的潛在危險因素，其中高血壓代表最初的暴露激發(fā)，而冠心?。–AD ）是最終導致失代償性心衰發(fā)展 的真正臨床事件。在不是由CAD引發(fā)HFpEF的情況下，高血壓被認為 是高血壓介導的心臟損傷的直接原因，特別是左心莓巴大。高血壓的長期治療可將心衰的風險降低約50% ,并與較低的心衰死 亡率相關。在SPRINT (收縮壓干預試驗)試驗中，與SBP目標140

6、 mmHg相比控制SBP目標120 mmHg可將心衰發(fā)生率降低38%, 死亡率降低23 %。一項網(wǎng)絡薈萃分析顯示，與安慰劑相比,三類降壓藥 是降低心衰發(fā)生率最有效的藥物，利尿劑的比值比(OR)為0.59 . ACEI 為0.70 , ARB為0.76。這些藥物比CCB、p受體阻滯劑和a受體阻滯 劑更有效。另一項評估P受體阻滯劑效果的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，P受體阻滯 劑除了降低血壓外，似乎對降低心衰發(fā)生率沒有顯著的效果，盡管B受體 阻滯劑仍然是治療HFrEF的主要藥物。1 2糖尿病無論基線心血管風險如何，心衰是T2DM最常見的心血管并發(fā)癥之 一，當代T2DM治療已成為預防心衰發(fā)展的可行策略。在最近一項針

7、對 190萬無心血管病(CVD )人群的社區(qū)研究中(中位隨訪5.5年),心 衰是T2DM患者常見的首次心血管表現(xiàn)，僅次于外周動脈疾病。與非 T2DM患者相比,T2DM患者發(fā)生心衰的調(diào)整后的HR為1.56 (95% CI 1.45-1.69)。同樣，在包括了 16項T2DM患者心血管結局試驗(CVOT ) 的薈萃分析中,無論有無既往CVD的患者，心衰住院率均高于卒中，僅 略低于心梗。T2DM中心衰的發(fā)生可能是多因素的，如心肌缺血、高血壓、 狙D血管合并癥(如肥胖、慢性腎病)以及可能由T2DM弓|起的直接心肌 損傷。早期旨在嚴格控制血糖(即達到HbA1c的正常水平)的策略，主要 使用胰島素促泌劑和

8、胰島素,尚未被證明能有效降低發(fā)生心衰的發(fā)生率。 此外，強化血糖控制已被證明會增加死亡率,而使用某些藥物(例如羅格 列酮)可能會增加心衰的風險。然而，最近的CVOT是預防心衰的一項重大突破，這些試驗采用了一 類新型降糖藥物鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2 (SGLT2)抑制劑。在對確診 CVD或具有CVD多重危險因素的T2DM患者進行的多項RCT中, SGLT2抑制劑(恩格列凈、卡格列凈、達格列凈和埃格列凈)可持續(xù)降 低心衰住院風險,而對死亡率和其他相關結局的影響各不不同。此外，在 患有T2DM和腎病的高危人群中也觀察到對心衰預防的有益作用,后來 在更廣泛的伴和不伴T2DM的慢性腎病(CKD )患者中得

9、到了證實。對 達格列凈、卡格列凈和恩格列凈的關鍵試驗的薈萃分析顯示，無論是否存 在CVD ,心血管死亡或心衰住院的復合終點均顯著降低(HR 0.77,95% CI 0.71-0.84 ;P 0.0001 )，以及心衰住院風險顯著降低(HR 0.69, 95% CI 0.61-0.79; P 5公里/小時）的能力與心衰風險降低相關。內(nèi)分泌和代謝因素. 1血脂濃度在弗雷明漢心臟研究中，基線無CAD的6860名參與者（平均年齡 44歲；54%為女性），在26年的平均隨訪期間，680名參與者發(fā)展為 心衰?；€非 HDL-Q 190 mg/dL 廂 低HDL-C （男性 40 mg/dL , 女性 30

10、 kg/m 2 ) 引起HFpEF高于HFrEF ,但在這兩種情況下體重都是一個風險因素。從 肥胖開始到發(fā)生心衰的平均時間為16年。肥胖者發(fā)生心衰的人群歸因風 險估計為12%。導致肥胖相關心衰的確切機制尚不清楚。過多的脂肪堆積可導致循環(huán) 血量增加。隨后，心輸出量、心臟做功和全身血壓的持續(xù)增高以及脂毒性 誘導的心肌細胞損傷和心肌脂質(zhì)積累和氧化應激已被認為是導致明顯心 衰的潛在機制。在分子、神經(jīng)激素和中樞血流動力學水平上，過多的脂肪 組織、代謝綜合征和心衰之間存在病理生理學聯(lián)系。減肥與有利的血流動 力學效應相關。對于肥胖的心衰患者通過飲食、運動或手術減肥的安全性 或有效性，目前尚無大規(guī)模研究。然而

11、，在大型隊列分析中，體重控制已 被證實可以降低心衰的風險。甲狀腺疾病和其他內(nèi)分泌疾病多種內(nèi)分泌疾病有時可能與心衰相關。內(nèi)分泌疾病可能是心功能不全 的真正可逆因素，因此為心衰的病因治療甚至預防提供了可能悝見表3 )。表3.可能導致或促成心衰發(fā)展的主要內(nèi)分泌疾病激素內(nèi)分泌疾病主要的心衰機制醛固酮醛固酮増多癥高血壓、心肌纖維化、左室舒張功能障礙、 容量超負荷兒茶酚膠暗銘細胞瘤高血壓、兒茶酚胺性心肌病及質(zhì)幣庫欣綜合征（內(nèi)源性 或醫(yī)源性）咼血壓、左室肥厚、左室舒張功能障礙、 代謝改變生長激素肢端肥大癥肢端肥大性心肌病生長激素生長激素缺乏左室質(zhì)量減少，心肌收縮力和心輸出量受 損甲狀旁腺激 素甲狀旁腺功能低

12、下低鈣血癥引起的心肌功能障礙（可鑰是由 于興奮-收縮絹聯(lián)中斷）泌乳素18 kDa催乳素片 段圍產(chǎn)期心肌病甲狀腺激素甲狀腺功能減退舒張期左室功能不全，心輸出量減少甲狀腺激素甲亢快速性心律失常、咼血壓、左室肥厚、左 室舒張功能障礙、心輸出量増加甲狀腺功能障礙可能導致心衰。甲狀腺功能減退很常見，因為它影響 了 4-10%的普通人群，而亞臨床甲減的患病率約為5-15%o它會影響 心臟，因為它可引發(fā)心律失常，包括竇性心動過緩、QT間期延長或房室 傳導阻滯、舒張期高血壓、脈壓狹窄的低心輸出量以及加速動脈粥樣硬化 的高膽固醇血癥（研究表明，甲減時血漿PCSK9水平升高，從而使LDL-C 水平升高）o這種情況

13、下的心衰可能與舒張期左室功能障礙?口低心輸出量 相關。一項針對2730名70-79歲基于人群的研究,發(fā)現(xiàn)與正常TSH 值相比，亞臨床甲減TSH 7.0-9.9 mIU/L發(fā)生心衰的風險增加2.6倍； 在TSH 10 mIU/L的患者中，這種相對風險增加至3.3倍。心血管健 康研究等后續(xù)研究證實了這些發(fā)現(xiàn)。由于竇性心動過速或心房顫動，甲亢導致心率增加,全身血管阻力降 低，隨后RAAS激活和前負荷增加;這些變化反過來導致心輸出量增加（前 負荷增加和后負荷降低）和收縮期高血壓（心率和心輸出量增加），隨后 導致左室肥大和舒張期左室功能障礙。這些異常均可導致心衰。有毒因素4 . 1酒精濫用過度飲酒是擴張

14、型心肌?。ǘx為酒精性心肌病,ACM ）的最重要原 因之一。據(jù)估計，40%的擴張型心肌病可歸因于過度飲酒。相比之下， 每天飲酒40克（每天約2.5-3標準杯）超過5年與較高的風險相關。 對50萬當前飲酒的個體參與者數(shù)據(jù)進行的大型綜合分析證實了這一點; 這項研究表明，在每日酒精攝入量245克的整個范圍內(nèi)，死亡風險都會增 加。這表明對于飲酒超過推薦水平的患者，個體遺傳易感性在其ACM發(fā) 病機制中起重要作用。據(jù)報道，停止飲酒后左室功能可恢復，在這種情況下，戒酒者的ACM 預后優(yōu)于擴張型心肌病。盡管需要更多的證據(jù),但綜合起來,現(xiàn)有數(shù)據(jù)支 持為預防心衰，應建議將酒精攝入量限制在低于許多當前指南中建漢的水

15、 平,并建議ACM患者停止飲酒。4.2吸煙吸煙是CVD的一項很強的可改變風險因素。在多項研究中，吸煙與 發(fā)生HFrEF的較高風險相關，獨立于其他生活方式風險因素。在婦女健 康倡議研究中,與當前吸煙者相比,從未吸煙者的HFrEF事件調(diào)整風險為 0.43 （ 95%CI 0.33-0.55 ）,過去吸煙者的HFrEF事件調(diào)整風險為0.47(95%CI 0.37-0.60 )。在這項研究中，吸煙還與HFpEF相關，具有相 似的風險比。由于引起缺血性心臟病,吸煙還可間接導致心衰，但也由于對心臟結 構和功能的直接影響：在吸煙者中，左室質(zhì)量增加，左右心室收縮功能和 舒張功能均較差,如與非吸煙者相比，吸煙者

16、的E/e*更高。在最近的一 項薈萃分析中,在診斷出心衰后繼續(xù)吸煙與死亡風險增加38%和再入院 風險增加45%相關。4.3可卡因可卡因增加中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的活性,阻斷多巴 胺、去甲腎上腺素和血清素的再攝取，并調(diào)節(jié)內(nèi)源性阿片受體，從而使警 覺性、欣快感增高并降低疲倦感。可卡因使用引起的交感神經(jīng)介導的心血管并發(fā)癥包括冠脈和外周血 管收縮、快速性心律失常、心肌耗氧量增加和高血壓。可卡因還通過激活 肥大細胞、血小板和凝血級聯(lián)反應來誘導促炎和促血栓形成狀態(tài)?？煽ㄒ?還促進早發(fā)性動脈粥樣硬化、囊性中層壞死和超敏反應，可進一步加重心 血管損傷。所有這些機制都與急性冠脈綜合征、早發(fā)動脈粥樣硬化

17、有關， 但也與非缺血性并發(fā)癥有關，如應激性心肌病、心肌炎、心肌肥厚等。據(jù)報道，在可卡因濫用者中，有4-18%的人左心室功能降低而沒有心 衰癥狀,且獨立于CAD。幾項CMR研究證實，在無癥狀的可卡因使用者 中，高達47%的人存在心肌水腫，高達73%的人存在心肌纖維化。4 . 4心臟毒性和營養(yǎng)因素許多毒性因素與HF發(fā)展有關，例如氯哇、鉆、氯氮平和兒茶酚胺。 有幾種藥物也可能與真正的中毒性心肌病有關，最顯著的是抗癌藥物、抗 逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物和嚏哩烷二酮類抗糖尿病藥物。嚴重的營養(yǎng)缺乏，例如發(fā)生在神經(jīng)性厭食癥中的那些,也可能引起心 肌病。4.5化學治療積極抗癌治療可顯著提高癌癥患者的長期生存率，這與短期和

18、長期心 血管不良反應的風險增加相關。其中一些藥物的心臟毒性對患者的生存和 生活質(zhì)量具有重要影響，獨立于腫瘤學過程。與化療相關的心臟毒性主要 導致左室功能障礙。左室功能障礙和心衰是已知的與暴露于幾種化療藥物 相關的后果。與化療相關的心肌病的經(jīng)典描述源于蔥環(huán)類藥物。使用這類 藥物，典型的與劑量相關的心肌病發(fā)作可以呈急性（甚至在治療期間或治 療后不久）、亞急性（治療后數(shù)天或數(shù)周）或慢性（治療后數(shù)月至數(shù)年） 發(fā)生。較新的藥物如曲妥珠單抗似乎具有不同的心功能不全模式，這些模式 不一定與劑量相關，并且被認為是由于心肌信號傳導的改變所致而沒有細 胞凋亡,這在許多情況下是可逆的。一類新的靶向和抑制血管內(nèi)皮生長

19、因 子（VEGF）的化療藥物通常會導致嚴重的高血壓。通常，這先于心肌病的 發(fā)展，而舒張性心衰可能是早期的臨床表現(xiàn)。此外，具有抗VEGF活性 的小分子（酪氨酸激酶抑制劑）可導致左室功能障礙。免疫檢查點抑制劑 是一類較新的抗癌藥物，進一步與心臟毒性相關，主要以心肌炎和心衰的 形式出現(xiàn)。迄今為止,尚未推薦使用心血管藥物對腫瘤患者進行心臟保護，但定 期運動訓練與預防乳腺癌患者左室功能障礙的保護作用相關。需要進行基 線風險分層和定期I缶床、影像學和實驗室隨訪，以促進心衰的預防和早期 檢出，目的是使心血管優(yōu)化、正確設計抗癌方案和監(jiān)測副作用。4.6放射治療胸部區(qū)域的放射治療通常是霍奇金氏淋巴瘤和肺癌、食道癌

20、或乳腺癌 治療的一部分。當大量心肌暴露于高劑量輻射時，心臟毒性是一種風險。 顯著的心肌間質(zhì)纖維化在放療弓I起的心臟毒性中很常見，病變的體積和分 布不一。在幸存者中,心衰風險可增加4.9倍。放療在微觀水平上,膠原 蛋白不僅整體增加，而且I型膠原蛋白與III型膠原蛋白成比例地增加。 膠原合成的這種顯著改變可能導致在這組患者中看到的心室舒張期擴張 性受損。大多數(shù)心肌受累患者有間質(zhì)纖維化。心肌的損失導致RAAS和腎 上腺素能系統(tǒng)驅(qū)動的心肌重塑，這是進行性的并導致終末期癥狀。改變放療區(qū)域或精準照射，避開和/或屏蔽心臟，仍然是預防輻射引起 的心臟損傷和最終預防心衰的最重要的措施之一。5.病毒感染病毒感染引

21、發(fā)病毒性心肌炎可能導致心衰,這種情況是病毒感染心臟 后加重炎癥反應的結果。引發(fā)心肌炎的病毒包括常見的上呼吸道病毒、腸 道病毒、細小病毒B19和人類皰疹病毒-4和-6等。免疫遺傳易感性以及 其他因素，例如與其他病毒的共同感染，可能在心臟病毒存在時引發(fā)心肌 炎。為了預防心衰復發(fā)，病毒性心肌炎后至少4年需要每年對心臟功能 和癥狀進行隨訪。101如果出現(xiàn)復發(fā)性心肌炎、持續(xù)性或進行性收縮功能 障礙,或懷疑可能存在潛在的（自身）免疫問題，建議進行心內(nèi)膜心肌活 檢（EMB）。免疫抑制治療可預防持續(xù)性免疫激活病例中的心衰，以及通過 EMB定量的細胞毒性T細胞增加來確定自身免疫疾病患者中的心衰。在 心臟拷貝數(shù)高

22、和病毒復制活躍的情況下，抗病毒治療可能有助于減少病毒 的存在，因此可能會預防心衰的發(fā)展。鑒于在沒有病毒性心肌炎的情況下, 循環(huán)中嗜心肌病毒的IgG抗體檢出率很高,病毒血清學檢查沒有幫助。目前還沒有直接的數(shù)據(jù)表明在廣大人群中新發(fā)心衰的發(fā)生率與流感 疫苗接種的關系。相反，流感疫苗接種已被證明可以降低某些人群發(fā)生心 血管事件（包括心衰住院）的風險，但缺乏流感引發(fā)心肌炎的直接證據(jù)。最近,2019年冠狀病毒感染性疾病（COVID-19）已被證明是心衰的 f 可能原因。心肌損傷存在于相當一部分（10-60%或更多）患者中, 具體取決于年齡和合并癥。這可能是由于非特異性機制，例如發(fā)熱和腎上 腺素能激活，以及

23、通常與COVID-19相關的機制，例如血管緊張素II的 釋放和過度的炎癥反應，導致許多患者岀現(xiàn)肺炎和急性呼吸窘迫綜合征。 在大多數(shù)病例中，心肌炎的典型組織病理學征象尚未得到證實。盡管心臟 成像顯示了一些異常，但尚未完全闡明COVID-19對心臟功能的長期影 響。6.風濕性心臟病風濕性心臟病(RHD)是皮膚或咽喉感染A組鏈球菌的下游結果。 嚴重或反復發(fā)作的A組鏈球菌異常免疫反應，稱為急性風濕熱，可導致 RHD的永久性心臟瓣膜損傷，并包括心衰、卒中、心律失常和過早死亡 等并發(fā)癥。RHD影響約4000萬人，每年造成超過30萬人死亡,幾 乎都發(fā)生在低收入和中等收入國家。RH D的長期因果途徑意味著有很

24、多機會可以干預和減少突發(fā)疾病。 旨在預防RHD的策略必須從對疾病的間接原因采取行動開始，然后轉(zhuǎn)向 通過一級、二級和三級預防方法解決直接生物醫(yī)學原因的策略。必須采取 行動解決導致風濕熱和RHD的A組鏈球菌感染的環(huán)境和社會經(jīng)濟原因， 特別是減少家庭擁擠和改善衛(wèi)生基礎設施。一級預防包括改善皮膚和喉嚨感染的評估和治療策略,以預防該病高 危人群中的風濕熱。A組鏈球菌性咽炎的抗生素治療可以顯著降低發(fā)生后 續(xù)風濕熱的風險?？诜嗝顾刂委熆墒癸L濕熱的發(fā)生率降低70% ,如果 肌肉注射茉星青霉素(BPG)，則增加至80%。二級預防的重點是那些有風濕熱復發(fā)風險的人,因為他們患有風濕 熱或患有RHDO自20世紀50年代藥物研發(fā)以來,每3-4周肌肉注射一 次BPG的抗生素預防一直是風濕熱預防的全球標準。這旨在預防A組鏈 球菌感染，以防止風濕熱反復發(fā)作，從而帶來更好的臨床結果，包括降低 總體死亡率。風濕熱的早期確診是預防RHD的關鍵機會，因為它提示應 盡快開始改變疾病的二級預防。同樣，在心臟瓣膜損傷進展之前早期診斷 RHD，可提供更快開始