神外慢性硬膜下血腫小講課培訓課件

1、神外慢性硬膜下血腫小講課神外慢性硬膜下血腫小講課顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起腦疝危及生命。據(jù)血腫來源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。一、硬膜外血腫： 指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間 臨床表現(xiàn) 意識障礙 典型有中間清醒期 顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn) 處理：確診后手術(shù)清除血腫二、硬腦膜下血腫： 血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。神外慢性硬膜下血腫小講課2顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又顱內(nèi)血腫三、腦內(nèi)血腫： 分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重

2、要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。 神外慢性硬膜下血腫小講課3顱內(nèi)血腫三、腦內(nèi)血腫：神外慢性硬膜下血腫小講課3神外慢性硬膜下血腫小講課4神外慢性硬膜下血腫小講課4二、硬膜下血腫分類 硬膜下血腫是常見的顱內(nèi)血腫之一，可分為急性，亞急性及慢性三種。 （一）急性硬膜下血腫：急性硬膜下血腫(血液積聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間,通常是由于橋靜脈破裂出血)與腦內(nèi)血腫常見于嚴重的頭部外傷.配合嚴重的腦水腫,它們是大多數(shù)死亡病例的致死原因.這三種情況都能引起通過小腦幕切跡的腦疝,造成昏迷進展性加深,脈壓增寬,瞳孔中等大或散大伴對光反應(yīng)消失,強直性偏癱伴腱反射亢進,四肢強直,去皮

3、層強直或去大腦強直(由于進展性自頭端向下擴展的神經(jīng)功能障礙).CT或MRI通常能顯示可以進行手術(shù)治療的一些病變.巨大血腫的手術(shù)切除可能挽救生命,但外傷后致殘率往往很高. 神外慢性硬膜下血腫小講課5二、硬膜下血腫分類 硬膜下血腫是常見的顱內(nèi)血腫之一，（二）慢性硬膜下血腫： 是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后三周以上出現(xiàn)癥狀者。目前對于血腫的出血來源和發(fā)病機理尚無統(tǒng)一的認識。其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達100-300毫升。 1 臨床表現(xiàn) （1）、顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。嬰幼兒常有驚厥、嘔吐、喂飼困難，前囟膨隆和頭圍增大等。 （2）、精神

4、障礙；癡呆、淡漠、記憶力下降、定向力障礙和智力遲鈍等。 (3)、局源性腦癥狀：偏癱、麻木、失語和局灶性癲癇等。 神外慢性硬膜下血腫小講課6（二）慢性硬膜下血腫： 是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下2 輔助檢查1、顱骨X線攝片列入常規(guī)檢查，其能提示有顱內(nèi)壓增高的跡象，如腦回壓跡加深、蝶鞍擴大和骨質(zhì)吸收、局部顱骨變薄?；疾《嗄甑牟∪?，血腫壁可有圓弧形的條狀鈣化。嬰幼兒病人可有前囪擴大、顱縫分離和頭顱增大等。2、頭部CT或MRI檢查是較為理想的診斷方法，具有簡便、安全、可在短時間內(nèi)顯示血腫的位置、大小和數(shù)目等優(yōu)點，對于腦血管造影難以同時顯示的兩側(cè)性血腫，CT檢查能準確地診斷。當CT及MRI顯示的血腫為等

5、密度時，可增強掃描或作MR檢查。神外慢性硬膜下血腫小講課72 輔助檢查1、顱骨X線攝片列入常規(guī)檢查，其能提示有顱內(nèi)壓3 診斷依據(jù)1、常有頭部輕傷或被忽略的受傷史，癥狀常在傷后周以上出現(xiàn)。 2、慢性顱內(nèi)增高癥狀如頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫，嬰幼兒出現(xiàn)驚厥、嘔吐、前囟膨隆和頭圍增大，至晚期可出現(xiàn)腦疝。部分病人以精神癥狀較為突出或以局灶性腦癥狀為主。 3、頭部線攝片多顯示慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，少數(shù)可見血腫鈣化征象。幕上血腫者，超聲波檢查中線波向?qū)?cè)移位。腦血管造影、頭部或核磁共振檢查可顯示血腫部位和范圍。 4、顱骨鉆孔探查發(fā)現(xiàn)硬腦膜下血。5、嬰幼兒患者常有急產(chǎn)或生產(chǎn)困難史。神外慢性硬膜下血腫小講課83

6、 診斷依據(jù)1、常有頭部輕傷或被忽略的受傷史，癥狀常在傷后4 鑒別診斷1、慢性硬腦膜下積液：又稱硬腦膜下水瘤，多數(shù)與外傷有關(guān)，與慢性硬膜下血腫極為相似，甚至有診斷硬膜下水瘤就是引起慢性血腫的原因。鑒別主要靠CT或MRI，否則術(shù)前難以區(qū)別。2、大腦半球占位病變：除血腫外其他尚有腦腫瘤、腦膿腫及肉芽腫等占位病變，均易與慢性硬膜下血腫發(fā)生混淆。區(qū)別主要在于無頭部外傷史及較為明顯的局限性神經(jīng)功能缺損體征。確診亦需借助于CT、MRI或腦血管造影。3、正常顱壓腦積水與腦萎縮：這兩種病變彼此雷同又與慢性硬膜下血腫相似，均有智能下降及/或精神障礙。不過上述兩種病變均無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，且影像學檢查都有腦室擴大、腦

7、池加寬及腦實質(zhì)萎縮，為其特征。神外慢性硬膜下血腫小講課94 鑒別診斷1、慢性硬腦膜下積液：又稱硬腦膜下水瘤，多數(shù)與外5 治療（1） 首選的方法是鉆孔引流，療效堪稱滿意，如無其他并發(fā)癥，預后多較良好。 鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù) 前囪側(cè)角硬腦膜下穿刺術(shù) （2） 骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)：適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。神外慢性硬膜下血腫小講課105 治療神外慢性硬膜下血腫小講課10 （1）繼發(fā)性顱內(nèi)血腫 ： 繼發(fā)腦內(nèi)血腫是因為腦挫裂傷灶出血或術(shù)中血腫清除過快腦組織迅速復位造成損傷而出血，或再灌注損傷后出血。 預防措施：1、鉆孔部位盡量靠近血腫較厚的地方。 2、硬膜上的出血及骨孔滲血應(yīng)妥

8、善止血。 3、術(shù)中應(yīng)緩慢減壓。 4、術(shù)后及時復查頭部CT，及時采取相應(yīng)措施。 6 術(shù)后并發(fā)癥神外慢性硬膜下血腫小講課11 6 術(shù)后并發(fā)癥神外慢性硬膜下血腫小講課11（2）腦脊液漏 表現(xiàn)術(shù)后的引流量200400ml，且引流漸漸清亮。經(jīng)抬高引流1520cm，引流量漸漸少且清亮，1周內(nèi)拔出引流。 原因是術(shù)中造成蛛網(wǎng)膜破裂以致蛛網(wǎng)膜下腔與血腫腔相通所致。 預防措施：術(shù)中放置引流管應(yīng)避免反復多次多方向放置，沖洗時應(yīng)避免高壓沖洗。術(shù)后如發(fā)生腦脊液漏應(yīng)及時抬高頭部2030cm，引流液漸漸變淡35天拔出引流管。神外慢性硬膜下血腫小講課12（2）腦脊液漏 神外慢性硬膜下血腫小講課12神外慢性硬膜下血腫小講課培訓

9、課件（4）氣顱癥： 主要原因是術(shù)中沖洗時把空氣注入血腫腔，或從硬膜切口進入空氣。 預防措施：沖洗后夾閉引流管防止空氣倒流，沖洗后注入生理鹽水排除殘腔氣體。 （5）術(shù)后癲癇 ： 主要原因是引流管刺激皮層或繼發(fā)腦內(nèi)血腫所致。 預防措施：引流管置入不宜過深，引流管不能過硬、過粗。發(fā)生癲癇，給予抗癲癇治療。神外慢性硬膜下血腫小講課14（4）氣顱癥：神外慢性硬膜下血腫小講課147 用藥原則1、輕癥病人對癥處理即可。2、有精神障礙者給予抗精神病藥物，有癲癇表現(xiàn)者給予抗癲癇藥物。3、顱內(nèi)壓增高的病人，給予脫水利尿藥物降低顱內(nèi)壓。4、嬰幼兒病人注意給予止血藥物，特別是維生素K。5、病人術(shù)后給予適量抗生素預防感

10、染的發(fā)生。6、重癥病人加強支持療法和防止并發(fā)癥。神外慢性硬膜下血腫小講課157 用藥原則1、輕癥病人對癥處理即可。神外慢性硬膜下血腫小現(xiàn)病史： 肖代舉 男，76歲 已婚。因2+月前摔倒傷及頭部，傷后當時無昏迷，未引起重視未處理。5+天再次摔倒，傷及頭部.神志不清.大小便失禁，無惡心.嘔吐.抽搐。在當?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT掃描發(fā)現(xiàn)右側(cè)額顳頂慢性硬膜下血腫，給予治療后有所改善，神志不清.反射稍遲鈍，為進一步治療轉(zhuǎn)入我院。T36.3。C P78 次分 R20次分 BP158 102mmHg，左：右=0.3:0.3 等大等圓.對光反射靈敏，腱反射對稱引出，病理征陰性。痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果：氨芐西林 阿莫西林 四環(huán)

11、素 頭孢噻嗪。MRI示：右側(cè)額顳頂枕部硬膜下血腫，腦白質(zhì)脫髓鞘改變，腦萎縮，左側(cè)上頜竇炎。神外慢性硬膜下血腫小講課16現(xiàn)病史： 肖代舉 男，76歲 已婚。因2+病史：自發(fā)病以來精神萎靡，飲食減少.睡眠不佳.體重無變化。既往史：否認肝炎.結(jié)核，10+年高血壓.冠心病.慢性支氣管炎病史，治療不規(guī)則。否認糖尿病.腦血管疾病.精神疾病史。5+天前行左側(cè)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，否認輸血史，否認食物藥物過敏史，預防接種史不詳。家族史：家族中無同類病人，無遺傳傾向史。神外慢性硬膜下血腫小講課17病史：自發(fā)病以來精神萎靡，飲食減少.睡眠不佳.體重無變化。神目前診斷：右側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫雙側(cè)基底節(jié)區(qū)部急

12、性腦梗塞高血壓病冠心病COPD急性加重雙側(cè)陳舊性肋骨骨折第8胸椎陳舊性壓縮性骨折神外慢性硬膜下血腫小講課18目前診斷：右側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫神外慢性硬膜下血腫小講課護理問題與診斷P1：焦慮恐懼與擔心手術(shù)效果、環(huán)境的改變有關(guān)P2: 有腦疝加重的危險與水腫壓迫腦組織有關(guān)P3: 睡眠紊亂與環(huán)境改變、焦慮有關(guān)P4: 知識缺乏知識來源受限P5：再出血的可能P6：感染的可能與手術(shù)有關(guān)P7: 疼痛與手術(shù)有關(guān)P8：潛在并發(fā)癥：癲癇神外慢性硬膜下血腫小講課19護理問題與診斷P1：焦慮恐懼與擔心手術(shù)效果、環(huán)境的改變有關(guān)神P1：焦慮恐懼1.向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師與責任護士，使其消除陌生感。

13、2.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預后，以消除病人的疑慮。3.經(jīng)常與病人進行交流，了解病人恐懼的原因，鼓勵其表達心中感受，并有針對性的采取疏導措施，給予安慰與支持。4.進行各項操作前，向病人解釋清楚，做檢查時，由親屬陪。神外慢性硬膜下血腫小講課20P1：焦慮恐懼神外慢性硬膜下血腫小講課20P2:有腦疝加重的危險1.密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2.安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3.根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4.如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作5.有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。神外慢性硬膜下血腫小講課21P2:有腦疝加重的危險

14、神外慢性硬膜下血腫小講課21P3:睡眠紊亂1.積極尋求并處理引起睡眠型態(tài)紊亂的客觀因素。2.盡量提供安靜舒適無不良刺激的環(huán)境。3.各項治療、護理及檢查盡量集中進行，減少刺激。4.告訴病人睡前避免喝濃茶、咖啡等刺激性飲料，宜喝熱牛奶或聽輕音樂，使大腦放松，促進睡眠。5.必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、催眠藥，并觀察療效。神外慢性硬膜下血腫小講課22P3:睡眠紊亂神外慢性硬膜下血腫小講課22P4:知識缺乏1.觀察病人的心理及進食狀況，囑保持心情舒暢，多食水果蔬菜。2.囑保持病室安靜、整潔、空氣流通、溫濕度適宜。3.囑病人勿抓撓傷口，保持傷口清潔，敷料干燥。4.囑病人勿負重，勿用力排便，保證充足的睡眠。5.

15、囑病人避免劇烈運動及重體力勞動6.出院病人要給予各方面的指導: 1心理衛(wèi)生指導2正確指導患者的營養(yǎng)攝入3半個月內(nèi)不洗頭4復查的指導:半個月后復查，不適門診隨診神外慢性硬膜下血腫小講課23P4:知識缺乏1.觀察病人的心理及進食狀況，囑保持心情舒暢，P5：再出血的可能1.頭低位、臥向患側(cè)2.密切觀察患者的神智，瞳孔，及有無嘔吐。3.不用強力脫水劑，必要時適當補充低滲液體。神外慢性硬膜下血腫小講課24P5：再出血的可能神外慢性硬膜下血腫小講課24P6：感染的可能1.定時測量患者體溫2.遵醫(yī)囑給予抗生素3.保持呼吸道通暢，臥床期間定時翻身叩背4.保持引流管的通暢，防止折疊，扭曲，和逆流。更換引流管遵循無菌技術(shù)原則5.囑患者勿抓撓及沾濕傷口6.加強營養(yǎng)神外慢性硬膜下血腫小講課25P6：感染的可能1.定時測量患者體溫神外慢性硬膜下血腫小講課P7:疼痛1.鼓勵病人訴說疼痛的感受，及時給予心理安慰與精神支持。2做各種操作應(yīng)準確、輕柔，以