疼痛的醫(yī)療護(hù)理培訓(xùn)課件

1、疼痛概述疼痛影響因素疼痛評估方法疼痛護(hù)理主要內(nèi)容疼痛概述疼痛影響因素疼痛評估方法疼痛護(hù)理主要內(nèi)容一、疼痛概述1995年 James Campbell 提出將疼痛列為心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第五大生命體征； 2000年 、2001年 歐洲及亞太地區(qū)疼痛論壇提出 “消除產(chǎn)痛是患者的基本權(quán)利”； 2002年 第10屆國際疼痛學(xué)會（IASP） ：“慢性疼痛是一種疾病”。 2004年IASP大會：10月11日為“世界鎮(zhèn)痛日”一、疼痛概述1995年 James Campbell 提出將疼痛定義一、疼痛概述 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。 疼痛是一種身心不舒適的感覺. 世界衛(wèi)

2、生組織 (WHO ， 1979 年 ) 國際疼痛研究協(xié)會 (IASP ， 1986 年 )疼痛定義一、疼痛概述 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷一、疼痛概述Margo McCaffery 1968“一個(gè)人說感到痛，這就是痛；他說痛仍在，痛就仍在?！盤ain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever he says it does.一、疼痛概述Margo McCaffery 1968疼痛的概念疼 痛痛覺痛反應(yīng)個(gè)人的主觀知覺體驗(yàn)機(jī)體對疼痛刺激產(chǎn)生的生理病理變化疼痛的概念疼 痛痛覺痛反應(yīng)個(gè)人的主觀知覺體驗(yàn)機(jī)疼痛的發(fā)

3、生機(jī)制感知調(diào)節(jié)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)換疼痛的發(fā)生機(jī)制感知調(diào)節(jié)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)換疼痛是怎樣發(fā)生的？傷害性刺激受損部位釋放致痛物質(zhì)痛覺感受器脊髓丘腦大腦皮層產(chǎn)生痛感外周機(jī)制疼痛是怎樣發(fā)生的？傷害性刺激外周機(jī)制疼痛傳導(dǎo)發(fā)生圖疼痛傳導(dǎo)發(fā)生圖疼痛的發(fā)生機(jī)制各種傷害性刺激機(jī)體受損部位作用釋放某些致痛物質(zhì)痛覺感受器組胺、緩激肽、5-羥色胺、乙酰膽堿、H+、K+、前列腺素等作用產(chǎn)生大腦皮質(zhì)疼痛痛覺沖動脊髓沿傳入神經(jīng)傳導(dǎo)脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束上行通過 傳至 丘腦投射 引起疼痛的發(fā)生機(jī)制各種傷害性刺激機(jī)體受損部位作用釋放某些致痛物質(zhì) “閘門理論” 神經(jīng)沖動 脊髓后角 膠質(zhì)細(xì)胞（-）T細(xì)胞 丘腦 大腦皮層 痛感 中樞性機(jī)制 “閘門理論”中樞

4、性機(jī)制心理生理學(xué)機(jī)制嚴(yán)重的情緒緊張 骨骼肌痙攣 局部血管收縮 內(nèi)臟功能障礙致痛物質(zhì)釋放心理生理學(xué)機(jī)制嚴(yán)重的情緒緊張 骨骼肌痙攣致痛物質(zhì)釋二、影響疼痛感受的因素 直接原因： 溫度刺激 化學(xué)刺激 物理損傷 病理改變 心理因素 二、影響疼痛感受的因素 直接原因：二、疼痛影響因素 （一）生理因素 年齡 性別 疲勞二、疼痛影響因素二、疼痛影響因素 （二）社會文化因素 文化背景 個(gè)人經(jīng)歷 個(gè)性差異 情緒心境 注意力 支持系統(tǒng)二、疼痛影響因素 （二）社會文化因素二、疼痛影響因素（三）治療護(hù)理因素（1）治療和護(hù)理操作（2）護(hù)士掌握的疼痛理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（3）護(hù)士缺少必要的藥理知識（4）護(hù)士評估疼痛的方法不當(dāng)

5、二、疼痛影響因素（三）治療護(hù)理因素三、疼痛評估 評估內(nèi)容疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、伴隨 癥狀患者自身控制疼痛的方式、對疼痛的耐受性疼痛發(fā)生時(shí)的表達(dá)方式以及引起、加重或減輕疼痛的各種因素三、疼痛評估 評估內(nèi)容疼痛評估要點(diǎn) 部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間部位伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素影響因素影響因素影響因素影響因素疼痛評

6、估要點(diǎn) 部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間部位伴隨癥狀誘發(fā)因疼痛評估要點(diǎn) 部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系，但不一定與該器官的體表投影一致；讓病人在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導(dǎo)。部位疼痛評估要點(diǎn) 部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間疼痛的部位和病變的部疼痛評估要點(diǎn) 部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間脹痛 鈍痛（隱痛） 刀割樣（刺痛） 絞痛 抽搐痛 燒灼痛 麻痛 撕裂痛悶痛或壓榨性疼痛 疼痛評估要點(diǎn) 部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間脹痛 鈍痛（疼痛評估要點(diǎn) 部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。 附:疼痛分級WHO 對疼痛程度的評估采用評估工具 疼痛評估要點(diǎn)

7、 部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間分為輕度、中度、重度疼痛分級WHO 0級 1級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥疼痛分級WHO 0級 1級(輕度疼痛) 2級疼痛評估要點(diǎn) 部位性質(zhì)程度發(fā)作及時(shí)間疼痛發(fā)作: 急緩 時(shí)間: 開始的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、有無規(guī)律性等疼痛評估要點(diǎn) 部位性質(zhì)程度發(fā)作及時(shí)間疼痛發(fā)作: 急緩 疼痛評估要點(diǎn) 誘發(fā)因素影響因素體格檢查局部有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)； 有無肢體的功能障礙； 腹痛是否伴腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂； 頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn)；

8、有無生命體征變化等。 伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀體格檢查影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀潮、濕、涼的環(huán)境中激動、咳嗽、大便、憋氣時(shí) 疼痛常與季節(jié)、時(shí)辰、天氣、活動、月經(jīng)、性別、年齡、職業(yè)、工種等有關(guān)意識、血壓、表情、體位、姿勢、運(yùn)動功能、發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié) 疼痛評估要點(diǎn) 誘發(fā)因素影響因素體格檢查局部有無紅、腫、熱、痛三、疼痛評估方法 詢問病史 感覺神經(jīng)末梢的分布情況 觀察及體格檢查 面部表情、身體運(yùn)動情況；聲音 使用評估量表三、疼痛評估方法 詢問病史三、常用量表1、數(shù)字疼痛分級法（NRS）2、Wong-Baker臉譜量表（FRS）3、

9、語言評價(jià)量表(VDS）4、視覺模擬評分法（VAS）5、長海痛尺6、疼痛問卷三、常用量表1、數(shù)字疼痛分級法（NRS）1、數(shù)字評分量表：（numerical rating scale，NRS）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛極度疼痛 常用量表1、數(shù)字評分量表：0 1 2 3 4 2、面部表情圖（face expressional，F(xiàn)ES）常用量表簡單直觀，適用于 3 歲及以上人群 常用量表簡單直觀，適用于 3 歲及以上人群 常用量表 3、語言評價(jià)量表：(verbal descriptor scale，VDS）無痛輕微痛中度痛重度痛極重疼痛無法忍受的痛常用量表 3、語言評價(jià)量表：無痛

10、輕微痛中度痛重度痛極 4、視覺模擬尺 （visual analogue scale，VAS） 不痛巨痛常用量表 4、視覺模擬尺 不痛巨痛常用量表常用量表國內(nèi)外首次將數(shù)字與語言結(jié)合的新型痛尺 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛輕度:可忍受,能正常生活睡眠中度:輕度影響睡眠,需用止痛藥重度:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀無法忍受,嚴(yán)重干擾睡眠伴有其他癥狀或被動體位5、長海痛尺常用量表國內(nèi)外首次將數(shù)字與語言結(jié)合的新型痛尺 0 常用量表McGill疼痛問卷法（MPQ）簡潔疼痛問卷(BPI)中國人癌痛評估工具(CCPAT)老年癡呆患者疼痛評估表(PADE)兒童

11、疼痛評估6、疼痛問卷表常用量表McGill疼痛問卷法（MPQ）6、疼痛問卷表01 /21無偶爾經(jīng)常 3、因?yàn)樘弁疵刻?躺著的時(shí)間01 /21無偶爾經(jīng)常 2、非語言性的 （呻吟、喘氣）01 /21無偶爾經(jīng)常 1、語言性的評分 行為表現(xiàn)疼痛行為量表0無 3、因?yàn)樘弁疵刻?無 2、非語言性的0無 1、語言性的01 /21無偶爾經(jīng)常 6、身體語言01 /21觀察不出影響輕度影響行走吃力行走 5、運(yùn)動01 /21無輕微和/或偶爾嚴(yán)重和/或經(jīng)常 4、臉部怪相疼痛行為量表0無 6、身體語言0觀察不出影響 5、運(yùn)動0無 4、臉部怪相WHO的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)0級：指無痛。1級（輕度疼痛）：平臥時(shí)無疼痛，翻身咳嗽時(shí)有

12、輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。2級（中度疼痛）：靜臥時(shí)痛，翻身咳嗽時(shí)加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級（重度疼痛）：靜臥時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。WHO的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)0級：指無痛。Prince-Henry評分法主要適用于胸腹部大手術(shù)后或氣管切開插管不能說話的患者，需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢來表達(dá)疼痛程度 。Prince-Henry評分法主要適用于胸腹部大手術(shù)后或氣管Prince-Henry評分法可分為5個(gè)等級，04分，其評分方法為：0分：咳嗽時(shí)無疼痛。1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生。2分：安靜時(shí)無疼痛，但深呼吸時(shí)有疼痛發(fā)生。3分：靜息狀態(tài)時(shí)即有疼痛，但較輕微

13、，可忍受。4分：靜息狀態(tài)時(shí)即有劇烈疼痛，并難以忍受。Prince-Henry評分法可分為5個(gè)等級，04分，其評四、疼痛護(hù)理（一）減少導(dǎo)致或加重疼痛的可能因素 傷口處理，體位，環(huán)境，活動與休息安排等四、疼痛護(hù)理（一）減少導(dǎo)致或加重疼痛的可能因素四、疼痛護(hù)理（二）緩解或解除疼痛的方法藥物止痛患者自控鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用物理止痛針灸止痛經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）四、疼痛護(hù)理（二）緩解或解除疼痛的方法止痛藥物的應(yīng)用原則 診斷未明確前不隨便用藥 疼痛發(fā)生前給藥 及時(shí)停藥，避免成癮止痛藥物的應(yīng)用原則 診斷未明確前不隨便用藥藥物止痛WHO所推薦的癌癥疼痛三階梯療法-目的：逐漸升級，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑來緩解疼痛 -原

14、則：按藥效的強(qiáng)弱依階梯順序使用；使用口服藥；按時(shí)、聯(lián)合服藥；用藥劑量個(gè)體化 藥物止痛WHO所推薦的癌癥疼痛三階梯療法第一階段 -選用非阿片類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎類藥。 -主要用于輕度疼痛的患者。第二階段 -選用弱阿片類藥。主要適用于中度疼痛的患者。 第三階段 -選用強(qiáng)阿片類藥。 藥物止痛第一階段藥物止痛WHO推薦的癌性疼痛三階梯療法123非阿片類弱阿片類1階段強(qiáng)阿片類12階段最痛無痛階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化用藥WHO推薦的癌性疼痛三階梯療法123非阿片類弱阿片類強(qiáng)阿片類護(hù)士與疼痛護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的主要評估者護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者護(hù)士是疼痛患者及家屬的教育

15、者 疼痛護(hù)理學(xué)趙繼軍,2002護(hù)士與疼痛護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的主要評估者 疼痛的護(hù)理措施減少或消除引起疼痛的原因緩解和解除疼痛心理護(hù)理健康教育促進(jìn)舒適 疼痛的護(hù)理措施減少或消除引起疼痛的原因癌癥疼痛三階梯止痛的標(biāo)準(zhǔn) 要求達(dá)到夜間睡眠時(shí)，白天休息時(shí)，日間活動和工作時(shí)無痛。即三個(gè)“3”的標(biāo)準(zhǔn) 1、0-10數(shù)字評估法評估疼痛程度3 2、24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛3次 3、24小時(shí)內(nèi)需要解救藥3次癌癥疼痛三階梯止痛的標(biāo)準(zhǔn) 要求達(dá)到夜間睡眠時(shí)，白天 馬上行動！主動詢問患者的疼痛情況規(guī)范使用疼痛評估工具為病人評估疼痛凡是中、重度疼痛的患者，根據(jù)病人的情況選擇理想的鎮(zhèn)痛藥物注意正確的使用方法緩解疼痛，改善睡眠，全面提高

16、患者的生活質(zhì)量 馬上行動！主動詢問患者的疼痛情況1.藥物治療（1）解熱消炎鎮(zhèn)痛藥 常用阿司匹林、吲哚美辛栓、布洛芬、雙氯氛酸鈉等。（2）麻醉性鎮(zhèn)痛藥 嗎啡、哌替啶、芬太尼等（3）催眠鎮(zhèn)靜藥 地西泮 、硝西泮、艾司唑侖等。（4）抗癲癇藥 苯妥英鈉和卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛有效。（5）抗憂郁藥 丙咪嗪、阿米替林等常用治療方法1.藥物治療常用治療方法2、神經(jīng)阻滯3、椎管內(nèi)注藥4、痛點(diǎn)注射5、針灸療法6、推拿療法7、物理療法8、經(jīng)皮神經(jīng)點(diǎn)刺激療法9、心理療法常用治療方法2、神經(jīng)阻滯常用治療方法術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的藥物1.第一階段 輕度疼痛時(shí)，選用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，代表藥物是阿司匹林。也可選用胃腸道反應(yīng)輕的布洛

17、芬和對乙酰氨基酚等。2.第二階段 在輕、中度疼痛時(shí)，單用非阿片類鎮(zhèn)痛藥不能控制疼痛，應(yīng)加用弱阿片類藥以提高鎮(zhèn)痛效果，代表藥物為可待因。術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的藥物1.第一階段 輕度疼痛時(shí)，選用非阿片類術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的藥物3.第三階段 選用強(qiáng)阿片類藥，代表藥物是嗎啡。其選用應(yīng)根據(jù)疼痛的強(qiáng)度（如中、重度癌痛者）而不是根據(jù)癌癥的預(yù)后或生命的時(shí)限。常用緩釋或控釋劑型。4.輔助用藥 在癌痛治療中，常采用聯(lián)合用藥的方法，即加用一些輔助藥以減少主藥的用量和副作用。輔助藥有：（1）弱安定藥，如地西泮和艾司唑侖等。（2）強(qiáng)安定藥，如氯丙嗪和氟哌啶醇等。（3）抗憂郁藥，如阿米替林。術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的藥物3.第三階段 選用強(qiáng)

18、阿片類藥，代表藥物1）藥物止痛三階梯止痛方法第一步-非麻醉性：芬必得、諾福丁、達(dá)寧、曲馬多第二步-弱麻醉性：可待因、強(qiáng)痛定、第三步-強(qiáng)麻醉性：度冷丁、嗎啡給藥時(shí)間：疼痛發(fā)作前給藥及時(shí)評估：給藥2030分鐘后疼痛原因未明確禁止使用護(hù)理活動安排在藥物顯效時(shí)間內(nèi)止痛方法1）藥物止痛止痛方法2）物理止痛：冷、熱、按摩、推拿等3）針灸止痛-神經(jīng)性疼痛4）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）-慢性疼痛止痛方法2）物理止痛：冷、熱、按摩、推拿等止痛方法（一）硬膜外鎮(zhèn)痛：通過留置的硬膜外導(dǎo)管單次或持續(xù)給藥。常用嗎啡，嗎啡可透過硬膜外腔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓后角的受體。不良反應(yīng)：常有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿儲溜和

19、呼吸抑制。（二）病人自控鎮(zhèn)痛：這項(xiàng)技術(shù)是近十年提出的按需鎮(zhèn)痛概念與微電腦技術(shù)相結(jié)合而發(fā)展起來的。即在病人感到疼痛時(shí)，可自行按壓PCA裝置的給藥鍵，按設(shè)定的劑量注入鎮(zhèn)痛藥，從而達(dá)到止痛效果。鎮(zhèn)痛方法（一）硬膜外鎮(zhèn)痛：通過留置的硬膜外導(dǎo)管單次或持續(xù)給藥。常用嗎抬高腫脹部位有繃帶、石膏固定的患者要注意血運(yùn)情況檢查患者的姿勢和體位指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰主動耐心與患者交談傾聽患者述說醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行操作時(shí)動作輕柔，解釋耐心，態(tài)度和藹。去除疼痛的刺激因素抬高腫脹部位去除疼痛的刺激因素疼痛患者的心理護(hù)理患者的錯誤理解一個(gè)好患者應(yīng)勇敢面對并承受手術(shù)所引起的疼痛，不應(yīng)抱怨疼痛只是術(shù)后一種較常見的癥狀鎮(zhèn)痛以后會

20、影響醫(yī)生評估患者病情的精確性，還是忍忍吧我現(xiàn)在不想使用鎮(zhèn)痛藥，因?yàn)槲蚁肓舻揭院笤儆?鎮(zhèn)痛藥物會成癮鎮(zhèn)痛藥物會有副作用疼痛患者的心理護(hù)理患者的錯誤理解一個(gè)好患者應(yīng)勇敢面對并承受手疼痛患者的心理護(hù)理1）減輕患者的心理壓力 建立信賴關(guān)系 鼓勵表達(dá) 尊重行為反應(yīng)2）分散注意力 參加活動 選聽音樂 有節(jié)律的按摩 深呼吸 想象 松馳法疼痛患者的心理護(hù)理1）減輕患者的心理壓力健康教育什么是疼痛手術(shù)后疼痛會對機(jī)體帶來什么不利影響幫助患者采取正確的態(tài)度對待疼痛，患者有權(quán)享受術(shù)后無痛的經(jīng)歷如何表達(dá)自己的疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和部位告知病人或家屬鎮(zhèn)痛泵的作用自我緩解疼痛的方法：放松、想象、分散注意力家屬的重要性健

21、康教育什么是疼痛術(shù)后疼痛護(hù)理的重要性 有效的疼痛管理可以減輕患者的痛苦病人對有效緩解術(shù)后疼痛的迫切需要有效的疼痛控制可以促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)術(shù)后疼痛護(hù)理的重要性 有效的疼痛管理可以減輕患者的痛苦術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 消化、泌尿系統(tǒng) 免疫系統(tǒng) 凝血系統(tǒng) 影響康復(fù)進(jìn)程術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響 心血管系統(tǒng) 術(shù)后疼痛對心血管系統(tǒng)的影響 兒茶酚胺-心率增快、心動過速 血管緊張素-血管收縮、血壓升高 醛固酮、抗利尿激素-水鈉潴留 心力衰竭常時(shí)間痛刺激使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)，交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮表現(xiàn)為釋放術(shù)后疼痛對心血管系統(tǒng)的影響 兒茶酚胺-心率增快、心動過速心術(shù)后疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響 肌肉緊張 水鈉潴留 肺順應(yīng)性下降 肺間質(zhì)體液增多 通氣功