玻璃體病臨床培訓(xùn)課件

1、1.玻璃體的解剖 位于玻璃體腔內(nèi)，透明膠質(zhì)體。主要成分為膠原(collagen)、透明質(zhì)酸和少量玻璃體細(xì)胞。 玻璃體腔(vitreous cavity)：占球內(nèi)容積4/5，容積約4.5ml。 前晶體、懸韌帶和睫狀體的后面。 后視網(wǎng)膜的前面。 前面有一凹面稱玻璃體凹，容納晶狀體。其他部位與視網(wǎng)膜及睫狀體相貼。 一、概 述玻璃體病臨床10/7/202211.玻璃體的解剖 位于玻璃體腔內(nèi)，透明膠質(zhì)體。主要成玻璃體病臨床10/7/20222玻璃體病臨床10/3/202222. 玻璃體的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和成分 透明的凝膠狀態(tài) 膠原纖維網(wǎng)支架及透明質(zhì)酸分子組成 玻璃體基底部（vitreous base）、視盤、黃

2、斑中心凹及視網(wǎng)膜的主干血管處玻璃體與視網(wǎng)膜結(jié)合緊密 玻璃體病臨床10/7/202232. 玻璃體的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和成分玻璃體病臨床10/3/2023. 玻璃體的生理在胚胎期對(duì)眼球發(fā)育起重要作用保持高度透明，對(duì)光線散射極少對(duì)周圍組織有支持、減震作用視網(wǎng)膜玻璃體屏障作用對(duì)新生血管和細(xì)胞增生的抑制作用玻璃體病臨床10/7/202243. 玻璃體的生理在胚胎期對(duì)眼球發(fā)育起重要作用玻璃體病臨床14. 組織病理學(xué)改變 玻璃體液化（liquefaction） 玻璃體劈裂 玻璃體后脫離（PVD） 基底層增厚玻璃體病臨床10/7/202254. 組織病理學(xué)改變 玻璃體液化（liquefaction 玻璃體液化 （vi

3、treous liquefaction）透明質(zhì)酸解聚，玻璃體由凝膠狀態(tài)為溶膠狀態(tài)。液化從玻璃體中央開始，在裂隙燈下，出現(xiàn)一光學(xué)空間（液化腔），以后逐漸擴(kuò)大。液化腔內(nèi)除澄清的液體外，尚有半透明的灰白色絲束樣或絮狀漂浮物晃動(dòng)。玻璃體病臨床10/7/20226 玻璃體液化 （vitreous liquefa玻璃體病臨床10/7/20227玻璃體病臨床10/3/20227【原因】 1.常見高度近視眼 2.與年齡相關(guān)玻璃體病臨床10/7/20228【原因】玻璃體病臨床10/3/20228【臨床表現(xiàn)】 1.從玻璃體中心部開始, 逐漸出現(xiàn)含水空腔名腔洞(1acuna)。 2.空腔附近纖維組織因脫水收縮而致密

4、化，可看到許多細(xì)小白色顆?；蛐鯛钇∥铩?玻璃體病臨床10/7/20229【臨床表現(xiàn)】玻璃體病臨床10/3/20229【治療和預(yù)防】 玻璃體液化常有玻璃體脫離，但如無玻璃體視網(wǎng)膜粘連或條索牽引，則不至導(dǎo)致嚴(yán)重視力損害。 本病無需特殊治療。玻璃體病臨床10/7/202210【治療和預(yù)防】玻璃體病臨床10/3/202210玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment,PVD) 玻璃體后皮質(zhì)從視網(wǎng)膜內(nèi)表面分離 特點(diǎn)：1. 隨年齡增長(zhǎng)而多發(fā)，好發(fā)于高度 近視患者 2. 常在玻璃體液化基礎(chǔ)上發(fā)生 3. 視網(wǎng)膜前出現(xiàn)視盤大小的Weiss環(huán)， 是PVD確切體征 4. 閃光感 眼前

5、漂浮物 5. 可導(dǎo)致視網(wǎng)膜、黃斑裂孔玻璃體病臨床10/7/202211玻璃體后脫離(posterior vitreous d【分類】1部分性后玻璃體脫離多由后上方脫離形成水泡狀間隙，其中充有液體。以后可因重力逐漸下沉而變成囊狀，稱為部分后玻璃體脫離合并玻璃體坍陷。 此時(shí)玻璃體在上方與視網(wǎng)膜相連處有較大的牽引力，容易將該處的視網(wǎng)膜撕裂，產(chǎn)生馬蹄形破孔。玻璃體病臨床10/7/202212【分類】玻璃體病臨床10/3/2022122完全性后玻璃體脫離上述脫離擴(kuò)展容易把黃斑部的生理性粘連扯開，但在乳頭上的生理性粘連緊密。 如遇偶然外傷或劇烈震動(dòng)時(shí)玻璃體與視乳頭粘連被扯開，并留下一個(gè)乳頭大小的混濁環(huán)，稱

6、Weiss環(huán)。 混濁環(huán)表明由乳頭上扯下來的膠質(zhì)纖維的殘跡,有時(shí)在檢眼鏡下后者投影在視網(wǎng)膜上更易發(fā)現(xiàn)。玻璃體病臨床10/7/2022132完全性后玻璃體脫離上述脫離擴(kuò)展容易把黃斑部的生完全玻璃體后脫離及下沉前移的Weiss環(huán)玻璃體病臨床10/7/202214完全玻璃體后脫離及下沉前移的Weiss環(huán)玻璃體病臨床10/Weiss環(huán)玻璃體病臨床10/7/202215Weiss環(huán)玻璃體病臨床10/3/202215玻璃體積血（vitreous hemorrhage)【病因】 1. 視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離 2. 眼外傷或手術(shù) 3. 視網(wǎng)膜血管性疾患 4.視網(wǎng)膜血管瘤 5.炎癥疾患 6.黃斑下出血 7.視網(wǎng)膜

7、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 8.Terson綜合征 玻璃體病臨床10/7/202216玻璃體積血（vitreous hemorrhage)【病因】【臨床表現(xiàn)】 1.少量積血表現(xiàn) 飛蚊癥 眼底 細(xì)小混濁點(diǎn)、漂浮物 視力 無影響 2.大量積血表現(xiàn) 玻璃體高度混濁 眼底 無紅光或微弱的紅光發(fā)射 視力 急劇減退或僅有光感 裂隙燈 前玻璃體大量紅細(xì)胞、血塊 玻璃體病臨床10/7/202217【臨床表現(xiàn)】 1.少量積血表現(xiàn) 玻璃體病臨床10/3【分級(jí)分期】 1.按出血量多少分為3級(jí) 級(jí) 玻璃體積血較少，可窺及眼底，但不清晰。 級(jí) 玻璃體積血較多，眼底窺不進(jìn)，但有紅光反射，眼底接觸鏡檢查隱約可見模糊之眼底，可有0.1以

8、下視力。 級(jí) 玻璃體積血較重，無法窺及眼底，且無紅光反射，視力僅有光感。玻璃體病臨床10/7/202218【分級(jí)分期】玻璃體病臨床10/3/202218 2. 按出血時(shí)間長(zhǎng)短分為3期 早期：玻璃體積血為鮮紅色。 中期：玻璃體積血為棕紅色或棕黃色。 晚期：玻璃體積血為灰白色機(jī)化物或部分機(jī)化。玻璃體病臨床10/7/202219 2. 按出血時(shí)間長(zhǎng)短分為3期玻璃體病臨床10/3/20【診 斷】癥狀眼底檢查超聲波檢查 間接眼底鏡檢查 直接眼底鏡檢查玻璃體病臨床10/7/202220【診 斷】癥狀 間接眼底鏡檢查 直接眼底鏡檢查1.尋找病因治療原發(fā)病2.少量無需特殊處理。3.大量出血吸收困難可行玻璃體切

9、割術(shù) 如合并網(wǎng)脫及早手術(shù)【治療】玻璃體病臨床10/7/2022211.尋找病因治療原發(fā)病【治療】玻璃體病臨床10/3/2022玻璃體炎癥（endophthalmitis） 玻璃體是細(xì)菌、微生物極好的生長(zhǎng)基，細(xì)菌等微生物進(jìn)入玻璃體可致眼內(nèi)炎?！静∫颉?1.內(nèi)源性 病原微生物由血液或淋巴液 進(jìn)入眼內(nèi)。 2.外源性（1）手術(shù)后眼內(nèi)炎 （2）眼球破裂傷、眼內(nèi)異物玻璃體病臨床10/7/202222玻璃體炎癥（endophthalmitis） 玻璃【臨床表現(xiàn)】1.癥狀 內(nèi)源性 視力模糊 外源性 突然眼痛、視力喪失2.體征 內(nèi)源性 通常從后部開始，視網(wǎng) 膜病灶發(fā)白，邊界清楚 外源性 前房積膿、玻璃體積膿玻璃

10、體病臨床10/7/202223【臨床表現(xiàn)】1.癥狀 內(nèi)源性 視力模糊玻璃體病臨床1前房積膿玻璃體炎癥玻璃體病臨床10/7/202224前房積膿玻璃體炎癥玻璃體病臨床10/3/202224【診斷】1. 內(nèi)源性 病史有感染灶存在2. 外源性 前房積膿、玻璃體積膿 可取房水或玻璃體行細(xì)菌 或真菌培養(yǎng)玻璃體病臨床10/7/202225【診斷】1. 內(nèi)源性 病史有感染灶存在玻璃體病臨床10【治療】1.根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素 頻繁點(diǎn)眼、結(jié)膜下注射、玻璃體內(nèi)注射2.玻璃體切除術(shù) 細(xì)菌或真菌培養(yǎng)3.抗真菌治療 兩性霉素B、酮康唑玻璃體病臨床10/7/202226【治療】1.根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)

11、選擇敏感抗生素 玻璃體病臨玻璃體寄生蟲 玻璃體豬囊尾蚴病為絳蟲的卵和頭節(jié)穿過腸粘膜經(jīng)血液進(jìn)入眼內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】 1.自感眼前蠕動(dòng)的陰影 2.玻璃體可見黃白色、半透明豬囊尾蚴，強(qiáng)光照射可活動(dòng)。 3.視網(wǎng)膜水腫和炎癥繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離。玻璃體病臨床10/7/202227玻璃體寄生蟲 玻璃體豬囊尾蚴病為絳蟲的卵和頭節(jié)穿過腸粘【治療】 1.藥物治療 2.手術(shù)取出玻璃體病臨床10/7/202228【治療】玻璃體病臨床10/3/202228玻璃體手術(shù)玻璃體病臨床10/7/202229玻璃體手術(shù)玻璃體病臨床10/3/202229眼前段玻璃體切割術(shù)適應(yīng)癥1.晶狀體脫位2.葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障3.外傷性白內(nèi)障4.先天

12、性白內(nèi)障5.白內(nèi)障術(shù)中玻璃體脫出6.后發(fā)性白內(nèi)障7.瞳孔膜閉或移位8.前段玻璃體異物9.惡性青光眼玻璃體病臨床10/7/202230眼前段玻璃體切割術(shù)適應(yīng)癥1.晶狀體脫位玻璃體病臨床10/3/眼后段玻璃體切割適應(yīng)癥1.玻璃體積血2.眼內(nèi)眼3.復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離4.復(fù)雜眼外傷5.黃斑前膜黃斑裂孔6.黃斑視網(wǎng)膜下出血7.玻璃體黃斑牽引綜合征8.黃斑水腫9.豬嚢尾蚴病 玻璃體病臨床10/7/202231眼后段玻璃體切割適應(yīng)癥1.玻璃體積血玻璃體病臨床10/3/2玻璃體手術(shù)玻璃體病臨床10/7/202232玻璃體手術(shù)玻璃體病臨床10/3/202232玻璃體切割術(shù)玻璃體病臨床10/7/202233玻璃體切

13、割術(shù)玻璃體病臨床10/3/202233玻璃體切割術(shù)后玻璃體病臨床10/7/202234玻璃體切割術(shù)后玻璃體病臨床10/3/202234 謝 謝玻璃體病臨床10/7/202235 謝 謝玻璃體病臨床10/3/202235黃斑前膜(macular epiretinal membrane)特發(fā)性: 無確切眼病史繼發(fā)性: 眼病后或內(nèi)眼手術(shù)后【臨床表現(xiàn)】 1. 視力下降 視物變形 2. 黃斑區(qū)玻璃紙樣反光 3. 黃斑皺縮 血管扭曲變形玻璃體病臨床10/7/202236黃斑前膜(macular epiretinal membr黃斑前膜玻璃體病臨床10/7/202237黃斑前膜玻璃體病臨床10/3/2022

14、37【治療】輕度視力下降需觀察 視力0.5一般為手術(shù)適應(yīng)癥玻璃體手術(shù)剝除黃斑前膜玻璃體病臨床10/7/202238【治療】輕度視力下降需觀察 玻璃體病臨床10/3/20223原因不明常發(fā)生在50歲以上的健康女性發(fā)病的性別為女：男2：1可雙眼發(fā)病 特發(fā)性黃斑裂孔（idiopathic macular hole）玻璃體病臨床10/7/202239原因不明特發(fā)性黃斑裂孔（idiopathic macula【臨床表現(xiàn)】1.視力減退，視野中心暗點(diǎn).2.黃斑區(qū)見圓形暗紅區(qū)，邊界清晰.3.裂隙燈光帶錯(cuò)位.特發(fā)性黃斑裂孔玻璃體病臨床10/7/202240【臨床表現(xiàn)】1.視力減退，視野中心暗點(diǎn).特發(fā)性黃斑裂孔玻

15、玻璃體病臨床10/7/202241玻璃體病臨床10/3/202241正常黃斑OCT黃斑裂孔玻璃體病臨床10/7/202242正常黃斑OCT黃斑裂孔玻璃體病臨床10/3/202242特發(fā)性黃斑裂孔Gass分期1期：中心凹變平消失，無玻璃體后脫離。2期：早期孔形成，通常400m，玻璃體后皮質(zhì)仍與黃斑粘連。4期：玻璃體后皮質(zhì)完全脫離，伴較大的全層黃斑裂孔。玻璃體病臨床10/7/202243特發(fā)性黃斑裂孔Gass分期1期：中心凹變平消失，無玻璃體后脫 1期 2期 3期 4期玻璃體病臨床10/7/202244 1期 【治療】玻璃體手術(shù)適應(yīng)癥選擇視力0.5的患者2-4期黃斑裂孔 手術(shù)成功率高達(dá)90玻璃體病

16、臨床10/7/202245【治療】玻璃體手術(shù)適應(yīng)癥玻璃體病臨床10/3/202245增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitreoretinopathy,PVR) 視網(wǎng)膜表面發(fā)生纖維膜增殖，是引起視網(wǎng)膜再脫離的主要原因 玻璃體病臨床10/7/202246增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vi多發(fā)生在近期視網(wǎng)膜脫離術(shù)后部分發(fā)生于陳舊性視網(wǎng)膜脫離部分發(fā)生于外傷和炎癥性視網(wǎng)膜脫離玻璃體病臨床10/7/202247多發(fā)生在近期視網(wǎng)膜脫離術(shù)后玻璃體病臨床10/3/2022471983 年分類法級(jí)別 程度臨 床 體 征 A 輕度玻璃體色素團(tuán)塊、霧樣混濁B 中度視網(wǎng)膜內(nèi)表

17、面皺褶和/或裂孔 卷邊，視網(wǎng)膜血管扭曲C 重度 視網(wǎng)膜全層固定皺褶形成 C11個(gè)象限 C22個(gè)象限 C33個(gè)象限D(zhuǎn) 極重度視網(wǎng)膜全層固定皺褶累及四個(gè)象限 D1寬漏斗壯脫離裂隙燈45度三面鏡下能看到 D2 窄漏斗狀脫離 D3 閉漏斗狀脫離玻璃體病臨床10/7/2022481983 年分類法級(jí)別 程度臨 床 體 征PVR-B玻璃體病臨床10/7/202249PVR-B玻璃體病臨床10/3/202249PVR-C1玻璃體病臨床10/7/202250PVR-C1玻璃體病臨床10/3/202250PVR-C2PVR-C3玻璃體病臨床10/7/202251PVR-C2PVR-C3玻璃體病臨床10/3/20

18、2251PVR-D1PVR-D2PVR-D3玻璃體病臨床10/7/202252PVR-D1PVR-D2PVR-D3玻璃體病臨床10/3/2永存原始玻璃體增生癥（persistent hyperplastic primary vitreous,PHPV）為原始玻璃體未退化所致，存在于視神經(jīng)表面與晶狀體之間。因生后即能有白瞳被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)就診。絕大多數(shù)為單眼。分前部PHPV和后部PHPV玻璃體病臨床10/7/202253永存原始玻璃體增生癥（persistent hyperpl【臨床表現(xiàn)】1.足月產(chǎn)新生兒，出生后已見白瞳癥。2.單眼發(fā)病，多伴小眼球，另眼正常。3.臨床檢查：視力減退，瞳孔區(qū)灰白，晶狀體小，扁平，晶狀體后方可見白色膜狀物，常伴有新生血管。散瞳后可見長(zhǎng)的睫狀突4.增殖的纖維膜牽引可致視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重者可致眼球萎縮。玻璃體病臨床10/7/202254【臨床表現(xiàn)】1.足月產(chǎn)新生兒，出生后已見白瞳癥。玻璃體病臨前部PHPV 應(yīng)和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤相鑒別后部PHPV應(yīng)和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變相鑒別【鑒別診斷】玻璃體病臨床10/7/20