正常胃生理解剖及胃癌最近進(jìn)展課件

1、胃生理解剖及胃癌相關(guān)知識(shí)胃生理解剖及胃癌相關(guān)知識(shí)胃的解剖 位置大約位于人體的左上腹； 是消化道最中最膨大的部分，成年人胃容量大約。胃的解剖 位置大約位于人體的左上腹；胃的解剖 通過賁門口上接食管，幽門口下接十二指腸；幽門部胃的解剖 通過賁門口上接食管，幽門口下接十二指腸；幽門胃的生理功能 儲(chǔ)存、消化（化學(xué)性作用、機(jī)械性研磨） 使食物與胃液充分混合形成食糜，以利于進(jìn)一步消化和吸收。進(jìn)食后分鐘即開始蠕動(dòng)，蠕動(dòng)波起自胃體中部，逐步向幽門推進(jìn)，頻率約次分。 排空 一般水只需分鐘就從胃排空，糖類需小時(shí)以上，蛋白質(zhì)排空較慢，脂肪最慢，混合性食物需小時(shí)。整個(gè)過程：交替、間斷。胃的生理功能 儲(chǔ)存、消化（化學(xué)性

2、作用、機(jī)械性研磨）胃的生理功能吸收功能 在正常胃組織、胃液中，還存在著一種由壁細(xì)胞分泌的與維生素吸收有關(guān)的物質(zhì)（內(nèi)因子）。內(nèi)因子與維生素結(jié)合，保護(hù)維生素在腸腔內(nèi)不容易被破壞，還能吸附在回腸壁的受體上，有利于回腸上皮細(xì)胞對(duì)維生素的吸收。缺乏內(nèi)因子，會(huì)產(chǎn)生惡性貧血。神經(jīng)體液調(diào)節(jié)： 由壁細(xì)胞分泌的鹽酸能激活胃蛋白酶原、提供適宜的酸性環(huán)境；殺死隨食物進(jìn)入胃內(nèi)的微生物；鹽酸進(jìn)入小腸后還可促進(jìn)胰液、腸液、膽汁的分泌；由胃粘膜的表面上皮細(xì)胞、胃腺的粘液細(xì)胞及賁門腺、幽門腺所分泌的粘液中含有多種大分子物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、糖蛋白、粘多糖等，其中糖蛋白是粘液中的主要組分；粘液分泌后構(gòu)成屏障，有中和胃酸、抵抗胃蛋白酶消

3、化胃壁的作用。胃的生理功能吸收功能緊張性收縮：胃壁平滑肌緩慢而持續(xù)的收縮。 作用：保持胃的正常形狀和位置，不致出現(xiàn)胃下垂。容受性舒張：進(jìn)食時(shí)反射性引起胃壁平滑肌的舒張。 作用：增加胃容納和貯存食物。蠕動(dòng)：蠕動(dòng)波起自胃體中部，逐步向幽門部推進(jìn)。 受慢波電位的控制。 作用：使食糜與胃液充分混合和研磨。胃的運(yùn)動(dòng)緊張性收縮：胃壁平滑肌緩慢而持續(xù)的收縮。胃的運(yùn)動(dòng)胃的容納胃的蠕動(dòng)胃的容納胃的蠕動(dòng)胃癌：起源于胃壁內(nèi)表層的粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，可發(fā)生于胃的各個(gè)部位（胃竇幽門區(qū)最多、胃底賁區(qū)次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度。早期胃癌：癌灶局限在粘膜內(nèi)或粘膜下層。進(jìn)展期胃癌：侵犯肌層以上或有轉(zhuǎn)移到

4、胃以外區(qū)域。胃癌什么是胃癌？胃癌：起源于胃壁內(nèi)表層的粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，可發(fā)生于胃的胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位，而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。特點(diǎn)：三高發(fā)病率高萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高、死亡率高萬；三低早診率低、根治切除率低； 型（淺表型）：本型最常見，又分三個(gè)亞型； 型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，； 型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀； 型（淺表凹陷型）：凹陷；早期胃癌內(nèi)鏡分類法早期胃癌隆起型（型）早期胃癌 表面隆起型（型）早期胃癌 凹陷型（型）早期胃癌 混合型早期胃癌 隆起型（型）早期胃癌 表面隆

5、起型（型）早期胃癌 凹陷型（型）概念：癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進(jìn)展期胃癌。一般稱浸潤肌層為中期，超出肌層者為晚期胃癌。晚期臨床概念： ）或或中的任一項(xiàng)； ）非根治性手術(shù):姑息切除,改道手術(shù),探查術(shù)； ）根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移又不能再手術(shù)切除者。進(jìn)展期胃癌概念：癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進(jìn)展期胃癌。進(jìn)展期胃癌型：結(jié)節(jié)型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長隆起。型：潰瘍限局型，單個(gè)或多個(gè)潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚。型：潰瘍浸潤型，隆起而有結(jié)節(jié)狀的邊緣向四周浸潤，與正常黏膜分界不清，最常見。型：彌漫浸潤型，癌發(fā)生于黏膜表層之下，向四周浸潤擴(kuò)散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴(kuò)張的小胃，

6、稱為皮革胃( )。進(jìn)展期胃癌（分型）型：結(jié)節(jié)型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長隆起。進(jìn)展期胃癌（分型）進(jìn)展期胃癌分型息肉（腫塊）型 無浸潤潰瘍型（病灶與正常胃界限清楚） 有浸潤潰瘍型（病灶與正常胃界限不清）彌漫浸潤型進(jìn)展期胃癌分型息肉（腫塊）型 無浸潤潰瘍型 有浸潤潰瘍型彌漫淋巴轉(zhuǎn)移: 占胃癌轉(zhuǎn)移的，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下、胃下及腹腔動(dòng)脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結(jié)。晚期癌可能轉(zhuǎn)移至主動(dòng)脈周圍及膈上淋巴結(jié)。由于腹腔淋巴結(jié)與胸導(dǎo)管直接交通，故可轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)。直接浸潤: 浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內(nèi)、食管或十二指腸發(fā)展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近器官或組織如

7、肝、胰、脾、橫結(jié)腸、空腸、膈肌、大網(wǎng)膜及腹壁等浸潤。血行轉(zhuǎn)移: 部分患者外周血中可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，發(fā)生較晚，最常見是肝轉(zhuǎn)移。腹腔種植: 癌細(xì)胞脫落時(shí)也可種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。胃癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑淋巴轉(zhuǎn)移:胃癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑治療原則早期胃癌外科根治性切除術(shù)： 目前唯一治愈手段。姑息切除術(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥狀術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療、放療以及生物免疫治療晚期胃癌姑息切除術(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥狀化療、放療、介入治療、生物免疫治療、中藥治療治療原則早期胃癌 胃癌根治術(shù)手術(shù)原則原發(fā)病灶所在部位選擇遠(yuǎn)近側(cè)胃大部切除術(shù)（距癌邊緣切除胃的， 病理切緣陰性 ( 肉眼、鏡下無殘留）： ）遠(yuǎn)端胃癌：根治性胃

8、遠(yuǎn)端大部切除術(shù)（幽門下切斷十二指腸）。 ）近端胃癌：根治性胃近端大部切除術(shù)（賁門上切斷食管）。胃體癌胃癌范圍大：全胃切除術(shù) 胃癌根治術(shù)手術(shù)原則原發(fā)病灶所在部位選擇遠(yuǎn)近側(cè)胃大部切除術(shù)（式吻合 (殘胃與十二指腸直接吻合)優(yōu)點(diǎn)： ）方法簡單，符合生理； ）能減少避免膽汁、胰液反流； ）降低術(shù)后膽囊炎、膽囊結(jié)石發(fā)病率。缺點(diǎn)： 吻合口張力大。式吻合 優(yōu)點(diǎn)：式吻合 (殘胃與近端空腸相吻合，十二指腸殘端關(guān)閉)優(yōu)點(diǎn)： 保證切緣，不必?fù)?dān)心吻合口張力。缺點(diǎn)： 后遺癥多，膽汁、胰液經(jīng)胃腸吻合口會(huì)導(dǎo)致堿性反流性胃炎。式吻合 優(yōu)點(diǎn)：胃空腸吻合術(shù)(遠(yuǎn)端空腸與胃吻合） 優(yōu)點(diǎn)： 抗反流效果佳。胃空腸吻合術(shù)根治性全胃切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)

9、： 保證切緣，不必?fù)?dān)心吻合口張力。缺點(diǎn)： 食物正常胃部消化喪失，增加小腸負(fù)擔(dān)。根治性全胃切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后并發(fā)癥出血十二指腸殘端破裂胃腸吻合口破裂或瘺胃排空障礙 術(shù)后梗阻傾倒綜合征其他：堿性反流性胃炎、感染等術(shù)后并發(fā)癥出血出血 術(shù)后內(nèi)由胃管中引流出暗紅或咖啡樣液體，屬術(shù)后正常現(xiàn)象。如術(shù)后不斷吸出新鮮血液，小時(shí)仍未停止，則為術(shù)后出血。原因： 術(shù)后小時(shí)以內(nèi)的胃出血，多為術(shù)中止血不徹底； 術(shù)后天出血，多為屬吻合口黏膜壞死脫落； 術(shù)后天出血，為吻合口縫線處感染，黏膜下膿腫腐蝕血管所致。出血 術(shù)后內(nèi)由胃管中引流出暗紅或咖啡樣液體，屬術(shù)后正 治療及護(hù)理措施（非手術(shù)治療為主）嚴(yán)密觀察生命體征變化，預(yù)防早期出血

10、、血容量不足引起的脈數(shù)及血壓下降；）病人取平臥位，小時(shí)后如血壓平穩(wěn)取半臥位，保持腹肌松弛，減輕疼痛，利于呼吸和循環(huán)。）遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物、抗酸藥物和輸注新鮮血等非手術(shù)治療，多數(shù)病人出血可停止。只有少數(shù)病人經(jīng)上述處理出血不止時(shí)，需要再次手術(shù)止血 。）嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，并認(rèn)真記錄。一般小時(shí)引流液量在左右，為血漿樣淺紅色滲出液。如手術(shù)當(dāng)日在短時(shí)間內(nèi)有鮮紅血樣液體流出，量在左右，且脈速、血壓下降、面色蒼白，應(yīng)考慮有出血傾向，帶及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 治療及護(hù)理措施（非手術(shù)治療為主）嚴(yán)密觀察生命體征變化十二指腸殘端破裂臨床表現(xiàn)： 多發(fā)生畢式術(shù)后天，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇烈疼痛，局部明顯壓痛、反跳痛、腹肌

11、緊張等急性腹膜炎癥狀。處理及護(hù)理： 應(yīng)立即手術(shù)行十二指腸殘端縫合并在十二指腸腔內(nèi)置管減壓，再加腹腔引流；并行空腸造口術(shù)以補(bǔ)充營養(yǎng)，或行胃腸外營養(yǎng)支持治療；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。十二指腸殘端破裂臨床表現(xiàn)：胃腸吻合口破裂或瘺 吻合口瘺是胃癌術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于近年來吻合器的應(yīng)用和手術(shù)技巧的提高，其發(fā)生率已有所下降。 多發(fā)生在術(shù)后天。早期吻合口破裂可有明顯的腹膜炎癥狀和體征，須立即行手術(shù)處理；發(fā)生較晚者可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺，應(yīng)先行禁食、胃腸減壓、局部引流、腸外營養(yǎng)和抗感染等綜合措施，必要時(shí)行手術(shù)治療。胃腸吻合口破裂或瘺 吻合口瘺是胃癌術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，胃排空障礙胃癱是胃癌術(shù)后較常

12、見的并發(fā)癥之一，并且往往手術(shù)徹底性越高，其出現(xiàn)的可能性越大，可能與迷走神經(jīng)切斷及胃張力改變有關(guān)。觀察：常發(fā)生在術(shù)后天，多在拔除胃管后開始進(jìn)食或進(jìn)食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁；線稀鋇檢查可見胃膨脹、無張力、胃腸吻合口通過欠佳。處理及護(hù)理： 包括禁食、胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物，一般均能經(jīng)非手術(shù)治愈。胃排空障礙胃癱是胃癌術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，并且往往手術(shù)徹底主要表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹飽脹、嘔吐，嘔吐物為食物，不含膽汁。線檢查可見造影劑完全停留在胃內(nèi)，須再次手術(shù)解除梗阻。術(shù)后梗阻輸入段梗阻吻合口梗阻輸出段梗阻 典型癥狀是突然發(fā)生上腹部劇

13、痛，頻繁嘔吐，量少、不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，上腹偏右有壓痛，甚至可捫及包塊。慢性不完全性輸入段梗阻表現(xiàn)為進(jìn)食后左右，上腹陣發(fā)性脹痛，大量噴射狀嘔吐膽汁，不含食物，嘔吐后癥狀緩解，需盡早手術(shù)治療。多因粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死，或炎性腫塊壓迫等所致；表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。若不能自行緩解，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。主要表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹飽脹、嘔吐，嘔吐物為食物，不含膽汁。線檢護(hù)理措施病情觀察： 監(jiān)測患者的病情變化和生命體征,記錄患者出入量,糾正患者體內(nèi)的酸堿、電解質(zhì)、水平衡紊亂, 與此同時(shí),護(hù)理人員還應(yīng)當(dāng)密切觀察患者腹痛的部位、范圍、性質(zhì)、時(shí)間,以及嘔吐、腹脹、排便、排氣、腸鳴音、腸蠕動(dòng)等恢復(fù)及緩解

14、情況。腸胃減壓： 降低胃腸道積氣、積液,減輕腸腔內(nèi)部的壓力,促進(jìn)腸壁血液循環(huán)。胃管注藥： 通過胃管注入藥液或植物油劑能夠發(fā)揮促進(jìn)排便、排氣的重要作用。叮囑患者家屬不要在患者禁食期間當(dāng)著患者的面吃東西,避免對(duì)患者造成刺激。灌腸： 促進(jìn)排便、排氣是灌腸的重要作用。支持治療護(hù)理： 根據(jù)患者的具體情況,遵循醫(yī)囑給予患者靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)和熱量,調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的酸堿失衡、水和電解質(zhì)紊亂。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實(shí)際情況,調(diào)整液體量、蛋白質(zhì)等,使患者營養(yǎng)平衡。護(hù)理措施病情觀察：傾倒綜合征 指由于手術(shù)，在胃切除與胃空腸吻合術(shù)后失去幽門或其正常功能，胃內(nèi)食物驟然傾倒至十二指腸或空腸，一般認(rèn)為缺乏幽門的正?？刂茣r(shí)，大量高滲性食

15、糜容易傾入腸腔，使腸腔膨脹，自主神經(jīng)反射性的反應(yīng)以及腸壁釋出的五羥色胺、血管活性腸肽的作用所致。傾倒綜合征 指由于手術(shù)，在胃切除與胃空腸吻合術(shù)后失去幽門早期傾倒綜合征： 多發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，患者以循環(huán)系統(tǒng)和胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)。這時(shí)應(yīng)該指導(dǎo)患者通過飲食調(diào)整來緩解癥狀，避免過濃、過甜、過咸的流質(zhì)食物，宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白食物，餐食限制飲水喝湯，進(jìn)餐后平臥分鐘，術(shù)后半年到年內(nèi)逐漸自愈，極少數(shù)癥狀嚴(yán)重而持久的患者需手術(shù)治療。晚期傾倒綜合征： 晚期傾倒綜合征患者餐后小時(shí)出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、脈搏細(xì)弱甚至虛脫等表現(xiàn)。主要是因?yàn)檫M(jìn)食后，胃排空過快，含糖食物迅速進(jìn)入小腸而刺激胰島素大量釋放，繼之發(fā)生反應(yīng)性低血糖，所以晚期傾倒綜合征又稱為低血糖綜合征。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者在出現(xiàn)癥狀時(shí)控制食物的攝入量。臨床表現(xiàn)早期傾倒綜合征：臨床表現(xiàn)其他并發(fā)癥的護(hù)理反流性食管炎： 減少胃內(nèi)容物反流，降低反流物的刺激性。囑病人睡前不再進(jìn)食，晚餐與入睡的間隔應(yīng)拉長，大于小時(shí)。每餐后讓病人處于直立位或餐后散步，借助重力促進(jìn)食物排空。另外要忌食刺激性食物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。遵醫(yī)囑口服降低反流物的刺激性藥物。其他并發(fā)癥的護(hù)理反流性食管炎： 其他并發(fā)癥的護(hù)理感染：預(yù)防術(shù)后肺部感染和肺不張、引流