護(hù)理文書與糾紛防范課件

1、護(hù)理文書與糾紛防范劉鑫法律與醫(yī)學(xué)雜志編輯部護(hù)理文書與糾紛防范1護(hù)理文書與糾紛防范劉鑫護(hù)理文書與糾紛防范1論 題 前言病歷等文書的證據(jù)價(jià)值護(hù)理文書的書寫醫(yī)療告知護(hù)理告知護(hù)理糾紛防范案例分析護(hù)理文書與糾紛防范2論 題 前言護(hù)理文書與糾紛防范2前言護(hù)理質(zhì)量沒有保障是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要導(dǎo)火索之一護(hù)理評(píng)審是醫(yī)院評(píng)審的重要組成部分護(hù)理文書與糾紛防范3前言護(hù)理質(zhì)量沒有保障是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要導(dǎo)火索之一護(hù)理文書與護(hù)理文書護(hù)理文書與糾紛防范4護(hù)理文書護(hù)理文書與糾紛防范4醫(yī)護(hù)人員要轉(zhuǎn)變病歷觀念（1）當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。護(hù)理文書與糾紛防范5醫(yī)護(hù)人員要轉(zhuǎn)變病歷觀念（1）當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，醫(yī)護(hù)人員要轉(zhuǎn)變病歷觀念（2）病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)護(hù)理文書與糾紛防范6醫(yī)護(hù)人員要轉(zhuǎn)變病歷觀念（2）病歷的功能在擴(kuò)展護(hù)理文書與糾紛防 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)

3、療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。 因此，醫(yī)護(hù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對(duì)待。醫(yī)護(hù)人員要轉(zhuǎn)變病歷觀念（3）護(hù)理文書與糾紛防范7 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何實(shí)施“舉證倒置”提供病歷和相關(guān)醫(yī)療材料注意其他醫(yī)療材料：檢查、護(hù)理記錄等提供相關(guān)法規(guī)、文獻(xiàn)資料文獻(xiàn)的權(quán)威性在此基礎(chǔ)上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該撰寫一份論證有關(guān)問題的綜合報(bào)告要求：簡(jiǎn)明扼要，提綱纈領(lǐng)，有層次標(biāo)題護(hù)

4、理文書與糾紛防范8醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何實(shí)施“舉證倒置”提供病歷和相關(guān)醫(yī)療材料護(hù)理文書與舉證不能與敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內(nèi)容有缺陷醫(yī)療行為本身有問題對(duì)方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證時(shí)出現(xiàn)第1、2種情況護(hù)理文書與糾紛防范9舉證不能與敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況護(hù)理文書與糾紛防范9病歷檢查資料剩余藥品及其包裝輸液、注射等器具醫(yī)師的陳述證人證言錄像資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能具有的證據(jù)護(hù)理文書與糾紛防范10病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能具有的證據(jù)護(hù)理文書與糾紛防范10病歷的證據(jù)價(jià)值書證的證明力一般大于其他物證病歷屬于書證病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定

5、第77條第1項(xiàng)：國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷真?zhèn)闻袛嘁?guī)定第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：書證原件及核對(duì)無誤的復(fù)制件。護(hù)理文書與糾紛防范11病歷的證據(jù)價(jià)值書證的證明力一般大于其他物證護(hù)理文書與糾紛防范醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品的保全條例第16條、第17條的規(guī)定法條本身的缺陷執(zhí)行中的注意事項(xiàng)三方參與衛(wèi)生行政部門參與律師參閱兩個(gè)中立的見證人制作封存筆錄護(hù)理文書與糾紛防范12醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品的保全條例第16條、第17條的規(guī)定封存病歷記錄書寫注意事項(xiàng)封存病歷程序啟動(dòng)的條件封存筆錄書寫注意事項(xiàng)

6、約定封存的期限,1年為限逾期患方不到場(chǎng)視為放棄共同啟封的權(quán)利來不及補(bǔ)寄搶救記錄的說明有關(guān)文件未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱的說明三方簽字護(hù)理文書與糾紛防范13封存病歷記錄書寫注意事項(xiàng)封存病歷程序啟動(dòng)的條件護(hù)理文書與糾紛封存可疑醫(yī)療物品記錄書寫注意事項(xiàng)主要是注意告知被封存物檢測(cè)時(shí)限，逾期不檢測(cè)，將失去檢測(cè)的價(jià)值。因此，醫(yī)患雙方努力尋找檢測(cè)機(jī)構(gòu)，尤其是基層，更是如此。護(hù)理文書與糾紛防范14封存可疑醫(yī)療物品記錄書寫注意事項(xiàng)主要是注意告知被封存物檢測(cè)時(shí)加強(qiáng)病歷的管理（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個(gè)措施護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施重視病案室的負(fù)責(zé)人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷護(hù)理

7、文書與糾紛防范15加強(qiáng)病歷的管理（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念護(hù)理文書與加強(qiáng)病歷的管理（2）病歷復(fù)注意事項(xiàng)申請(qǐng)人申請(qǐng)人提交的法定文件和證件復(fù)印的內(nèi)容主觀部分不能復(fù)印，只復(fù)印客觀部分復(fù)印后核對(duì)并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費(fèi)護(hù)理文書與糾紛防范16加強(qiáng)病歷的管理（2）病歷復(fù)注意事項(xiàng)護(hù)理文書與糾紛防范16護(hù)理文書書寫規(guī)范（1）2002年8月16日發(fā)布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）基本要求（1）病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 （第1條）病歷書寫的概念：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲

8、得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 （第2條 ）護(hù)理文書與糾紛防范17護(hù)理文書書寫規(guī)范（1）2002年8月16日發(fā)布的病歷書寫基護(hù)理文書書寫規(guī)范（2）基本要求（2）病歷書寫原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（第三條 ）病歷書寫工具：住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。(第4條)名詞術(shù)語：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 (第5條)護(hù)理文書與糾紛防范18護(hù)理文書書寫規(guī)范（2）基本要求（2）護(hù)理文書與糾紛防范18護(hù)理文書書寫規(guī)范（3

9、）基本要求（3）修改要求：病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 （第6條）病歷書寫權(quán)限：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。護(hù)理文書與糾紛防范19護(hù)理文書書寫規(guī)范（3）基本要求（3）護(hù)理文書與糾紛防范19護(hù)理文書書寫規(guī)范（4）基本要求（4）病歷審閱修訂：上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫

10、的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 （第8條）搶救補(bǔ)記：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 護(hù)理文書與糾紛防范20護(hù)理文書書寫規(guī)范（4）基本要求（4）護(hù)理文書與糾紛防范20護(hù)理文書書寫規(guī)范（5）住院病歷內(nèi)容 ：體溫單、醫(yī)囑單 、手術(shù)護(hù)理記錄單 、護(hù)理記錄 （一般病人護(hù)理記錄、重?；颊咦o(hù)理記錄）（第16條）手術(shù)護(hù)理記錄：手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手

11、術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 （第23條第14項(xiàng)）護(hù)理文書與糾紛防范21護(hù)理文書書寫規(guī)范（5）住院病歷內(nèi)容 ：體溫單、醫(yī)囑單 、手術(shù)護(hù)理文書書寫規(guī)范（6）醫(yī)囑（第29條）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單

12、和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。護(hù)理文書與糾紛防范22護(hù)理文書書寫規(guī)范（6）醫(yī)囑（第29條）護(hù)理文書與糾紛防范22護(hù)理文書書寫規(guī)范（7）體溫單（第31條）體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)|（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 護(hù)理文書與糾紛防范23護(hù)理文書書寫規(guī)范（7）體溫單（第31條）

13、護(hù)理文書與糾紛防范2護(hù)理文書書寫規(guī)范（8）護(hù)理記錄（第32條）護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分

14、鐘。護(hù)理文書與糾紛防范24護(hù)理文書書寫規(guī)范（8）護(hù)理記錄（第32條）護(hù)理文書與糾紛防范護(hù)理文件書寫常見問題(1)護(hù)理文件記錄存在的共性問題（1）主觀臆造原因：護(hù)士短缺，任務(wù)繁重，工作量大，加之有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，因此難免會(huì)出現(xiàn)一些疏漏為應(yīng)付檢查而完善項(xiàng)目，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷；如前夜班護(hù)士將后夜班護(hù)理記錄寫好未測(cè)生命體征而有數(shù)據(jù)記載為準(zhǔn)備晨會(huì)交辦，6點(diǎn)鐘有7點(diǎn)鐘的記錄手術(shù)切口紗布滲血，護(hù)士自作主張推測(cè)為術(shù)中止血不當(dāng)護(hù)理文書與糾紛防范25護(hù)理文件書寫常見問題(1)護(hù)理文件記錄存在的共性問題（1）護(hù)護(hù)理文件書寫常見問題(2)護(hù)理文件記錄存在的共性問題（2）記錄不準(zhǔn)確護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、

15、體溫記錄單有出入，互不相符。如：護(hù)理記錄某種特殊藥物用量與實(shí)際按照醫(yī)囑執(zhí)行的藥量不符病程記錄病人死亡時(shí)間與護(hù)理記錄病人死亡時(shí)間、體溫單記錄死亡時(shí)間不一致液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等護(hù)理文書與糾紛防范26護(hù)理文件書寫常見問題(2)護(hù)理文件記錄存在的共性問題（2）護(hù)護(hù)理文件書寫常見問題(3)護(hù)理文件記錄存在的共性問題（3）記錄涂改、字跡潦草書寫不規(guī)范，有錯(cuò)別字（筆誤），有涂改或者修改過多，尤其是關(guān)鍵字、詞的修改。引流量500ml改為50ml體溫曲線由38改為37“患者主訴腹痛”改為“患者主訴無腹痛”字跡潦草，無法辨認(rèn)，不知所云。尤以簽名突出。個(gè)性化簽名當(dāng)屬例外護(hù)理文書與糾紛防范27護(hù)理文件書寫常見問

16、題(3)護(hù)理文件記錄存在的共性問題（3）護(hù)護(hù)理文件書寫常見問題(4)體溫單記錄中存在的問題現(xiàn)象病人外出，拒測(cè)體溫，但仍然體溫表曲線完整血壓、術(shù)日、大便次數(shù)、出入量等記錄不實(shí)，尤其是大便次數(shù)，有的護(hù)士想當(dāng)然給病人每天記錄大便1次，而不詢問，結(jié)果病人因環(huán)境改變或術(shù)后臥床數(shù)日無大便，但護(hù)士沒有發(fā)現(xiàn)，延誤處理時(shí)間。關(guān)于病人請(qǐng)假問題護(hù)理文書與糾紛防范28護(hù)理文件書寫常見問題(4)體溫單記錄中存在的問題護(hù)理文書與糾護(hù)理文件書寫常見問題(5)醫(yī)囑單記錄中存在的問題（1）醫(yī)囑處理不當(dāng)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤，與醫(yī)囑開具時(shí)間不符。如未在規(guī)定時(shí)間范圍內(nèi)執(zhí)行醫(yī)囑，因怕時(shí)間不符檢查時(shí)扣分，記錄醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不符。

17、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字、未作記錄，如青霉素過敏試驗(yàn)陽性結(jié)果，未在醫(yī)囑單、體溫單上標(biāo)記、簽名。醫(yī)師開具醫(yī)囑后未及時(shí)通知護(hù)士，或?qū)π杼幚淼尼t(yī)囑標(biāo)記不明，從而導(dǎo)致漏執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)理文書與糾紛防范29護(hù)理文件書寫常見問題(5)醫(yī)囑單記錄中存在的問題（1）護(hù)理文護(hù)理文件書寫常見問題(6)醫(yī)囑單記錄中存在的問題（2）醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符因工作量大，執(zhí)行護(hù)士不能夠每執(zhí)行一項(xiàng)醫(yī)囑就及時(shí)在醫(yī)囑單上簽一次時(shí)間和姓名，又怕時(shí)間長了時(shí)間記錄不準(zhǔn)或者忘記簽名，便由主班護(hù)士代簽。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人難以查找，是否執(zhí)行醫(yī)囑也無法證實(shí)。如某醫(yī)療糾紛中，病人認(rèn)為某貴重藥品沒有使用，從而影響療效。查醫(yī)囑，所有

18、醫(yī)囑均為主班護(hù)士一人簽名。護(hù)理文書與糾紛防范30護(hù)理文件書寫常見問題(6)醫(yī)囑單記錄中存在的問題（2）護(hù)理文護(hù)理文件書寫常見問題(7)醫(yī)囑單記錄中存在的問題（3）盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記又不及時(shí)準(zhǔn)確，一般有糾紛，護(hù)士無法提供有效證據(jù)為自己辯護(hù)。礙于情面，不講原則，對(duì)有疑問醫(yī)囑不提出質(zhì)疑。如某醫(yī)院一位患者體溫39，護(hù)士通知醫(yī)師，醫(yī)師口頭醫(yī)囑注射安痛定3ml，護(hù)士未堅(jiān)持讓醫(yī)師先開醫(yī)囑后執(zhí)行的要求，當(dāng)注射發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)后，醫(yī)師不承認(rèn)有過此項(xiàng)口頭醫(yī)囑，護(hù)士責(zé)任。護(hù)理文書與糾紛防范31護(hù)理文件書寫常見問題(7)醫(yī)囑單記錄中存在的問題（3）護(hù)理文護(hù)理文件書寫常見問題(8)護(hù)理記錄單書寫中存

19、在的問題護(hù)士對(duì)主觀、客觀的判斷有混淆患者的主觀感受，要注明“患者訴”如：病人辱罵護(hù)士，隨便丟、倒東西，護(hù)士書寫為“患者精神異常”，就是護(hù)理人員的主觀判斷，為錯(cuò)誤記錄，應(yīng)當(dāng)把病人的異常表現(xiàn)做客觀描記?！安∪搜獕浩摺睘橹饔^判斷，應(yīng)當(dāng)描述病人血壓測(cè)量數(shù)值。“病人夜間睡眠尚可”，而醫(yī)師查房病人放映一夜未睡。護(hù)士應(yīng)詢問病人，并記錄為“患者訴”其他：患者夜間病情平穩(wěn)、患者生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)未見明顯異常，都應(yīng)具體描述情況或者數(shù)值。護(hù)理文書與糾紛防范32護(hù)理文件書寫常見問題(8)護(hù)理記錄單書寫中存在的問題護(hù)理文書護(hù)理文件書寫常見問題(9)護(hù)理記錄單書寫中存在的問題抄襲醫(yī)師的病程記錄護(hù)士擔(dān)心護(hù)理記錄與醫(yī)師病

20、程記錄不符會(huì)給自己惹麻煩，便抄醫(yī)師病程記錄。如護(hù)理記錄中出現(xiàn)“患者兩肺濕羅音，右下肺哮鳴音”，護(hù)士顯然對(duì)護(hù)理客觀記錄缺乏認(rèn)識(shí)。護(hù)理文書與糾紛防范33護(hù)理文件書寫常見問題(9)護(hù)理記錄單書寫中存在的問題護(hù)理文書護(hù)理文件書寫常見問題(10)護(hù)理記錄單書寫中存在的問題病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時(shí)，缺乏連續(xù)性護(hù)士對(duì)動(dòng)態(tài)的病情變化不能及時(shí)、準(zhǔn)確描述，如術(shù)后晨會(huì)交班時(shí)引流量為100ml，護(hù)理記錄則只有30ml，其他79ml何時(shí)引流，什么性狀記錄時(shí)間與病情變化時(shí)間不區(qū)分，病人病情變化的具體時(shí)間無從查證。如19：00記錄中描述“患者主訴腹痛，現(xiàn)已緩解”，記錄中未描述何時(shí)主訴腹痛，給予什么處理，持續(xù)時(shí)間。記錄患者

21、體溫39，但是否通知醫(yī)師，有無處理、恢復(fù)，沒有記錄量的概念不具體：病人大量飲水，排除少量粘痰，對(duì)痰的量和形狀應(yīng)有描述。護(hù)理文書與糾紛防范34護(hù)理文件書寫常見問題(10)護(hù)理記錄單書寫中存在的問題護(hù)理文護(hù)理文件書寫常見問題(11)護(hù)理記錄單書寫中存在的問題記錄復(fù)視整體評(píng)估護(hù)理記錄只注意本?？频募膊?，忽視對(duì)患者的整體評(píng)估。如一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，護(hù)理記錄為“患者自述口干、口渴、睡眠差，指導(dǎo)患者熱水泡足，促進(jìn)睡眠”，4天后轉(zhuǎn)入眼科病房，眼科護(hù)理記錄“現(xiàn)患者主訴雙眼失誤不清1年，查視力為0.01”絕對(duì)臥床病人，護(hù)理記錄缺乏對(duì)病人皮膚狀況、預(yù)防褥瘡發(fā)生所采取的措施進(jìn)行記錄。護(hù)理文書與

22、糾紛防范35護(hù)理文件書寫常見問題(11)護(hù)理記錄單書寫中存在的問題護(hù)理文護(hù)理文件書寫常見問題(12)護(hù)理記錄單書寫中存在的問題護(hù)理記錄的內(nèi)容過于局限護(hù)理工作中有許多不可預(yù)測(cè)的情況，如護(hù)士罵人、對(duì)輸液體有異物的爭(zhēng)議、自殺、外出等，護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄，對(duì)可能發(fā)生爭(zhēng)議、糾紛的，護(hù)士應(yīng)客觀真實(shí)記錄，不要加主觀評(píng)價(jià)。對(duì)瓶?jī)?nèi)異物的爭(zhēng)議，護(hù)士解釋是瓶塞屑，屬正?，F(xiàn)象，患者要求鑒定，通知總值班，對(duì)實(shí)物現(xiàn)場(chǎng)封存，如實(shí)記錄病人非要外出，已勸告病人外邊冷，盡量不外出，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服。正確記錄應(yīng)為：病人要求外出，值班護(hù)士表示不同意，于時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人已離開病房，于時(shí)返回。護(hù)理文書與糾紛防范36護(hù)理文件書

23、寫常見問題(12)護(hù)理記錄單書寫中存在的問題護(hù)理文護(hù)理文件書寫常見問題(13)存在問題的護(hù)理文書總體法律評(píng)價(jià)好的護(hù)理記錄可以印證醫(yī)師病歷內(nèi)容，彌補(bǔ)醫(yī)師病歷的不足。好的護(hù)理病歷可以成為護(hù)理人員保護(hù)自身合法權(quán)益的重要證據(jù)。存在問題的護(hù)理文件在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師、護(hù)士的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療、護(hù)理工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療、護(hù)理工作中確實(shí)存在問題。護(hù)理文書與糾紛防范37護(hù)理文件書寫常見問題(13)存在問題的護(hù)理文書總體法律評(píng)價(jià)護(hù)護(hù)理工作中的醫(yī)療糾紛(1)護(hù)理工作的特點(diǎn) 與病人接觸最多、最直接 具體執(zhí)行醫(yī)療行為 工作繁瑣、細(xì)碎 要求膽大、心細(xì)、責(zé)任心強(qiáng) 技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)同等重要 護(hù)理文書與糾紛防范38護(hù)理工作中的醫(yī)療糾紛(1)護(hù)理工作的特點(diǎn) 護(hù)理文書與糾紛防范護(hù)理工作中的醫(yī)療糾紛(2)護(hù)理醫(yī)療糾紛的特點(diǎn) 大多數(shù)醫(yī)療糾紛或多或少都與護(hù)理工作有一定的