授課用-麻疹課件

1、麻疹麻疹概述是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要在嬰幼兒中流行。臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、流涕、眼結(jié)膜炎、咳嗽等上呼吸道炎癥、麻疹粘膜斑(Kopliks spots)及典型皮疹。概述病原學(xué)麻疹病毒屬副粘液病毒科，麻疹病毒屬,單股負(fù)鏈RNA病毒。直徑150200nm。病原學(xué)麻疹病毒屬副粘液病毒科，麻疹病毒屬,單股負(fù)鏈RNA病原學(xué)病毒由核心和外膜組成核心：RNA及三種核衣殼蛋白組成外膜：外膜為脂蛋白包膜，表面含有糖蛋白突起。病原學(xué)病毒由核心和外膜組成病原學(xué) 在外界生活力不強(qiáng)，對物理和化學(xué)消 毒劑敏感。 在空氣飛沫中保持傳染性不超過2小 時。麻疹病毒主要蛋白成分基質(zhì)蛋白（M蛋白）：與病毒裝配、出芽、維持完

2、整性有關(guān)血凝素（H蛋白）：識別并吸附于敏感細(xì)胞表面融合蛋白（F蛋白）：溶解紅細(xì)胞、受感染的細(xì)胞融合形成巨細(xì)胞病原學(xué) 在外界生活力不強(qiáng)，對物理和化學(xué)消麻疹病毒主要蛋白流行病學(xué)傳染源病人是唯一傳染源。自發(fā)病前2日和出疹后5日內(nèi)，具傳染性，恢復(fù)期不帶病毒。傳播途徑主要通過飛沫直接傳播，通過衣物、玩具等間接傳播少見。易感人群人群普遍易感。易感者接觸病人后90以上發(fā)病，病后有持久免疫力流行特征發(fā)病季節(jié)以冬春為多，但全年均可有病例發(fā)生。發(fā)病年齡6個月至5歲小兒發(fā)病率最高。流行病學(xué)傳染源流行病學(xué)麻疹易感者未接種麻疹疫苗又未患過麻疹的兒童。疫苗接種后未產(chǎn)生免疫反應(yīng)者（原發(fā)性免疫失?。?。疫苗接種后多年，抗體水平

3、太低，無保護(hù)性（繼發(fā)性免疫失?。?。目前麻疹的發(fā)病主要是上述人群流行病學(xué)麻疹易感者流行病學(xué)傳染源病人是唯一傳染源。自發(fā)病前2日和出疹后5日內(nèi)，具傳染性，恢復(fù)期不帶病毒。傳播途徑主要通過飛沫直接傳播，通過衣物、玩具等間接傳播少見。易感人群人群普遍易感。易感者接觸病人后90以上發(fā)病，病后有持久免疫力流行特征發(fā)病季節(jié)以冬春為多，但全年均可有病例發(fā)生。發(fā)病年齡6個月至5歲小兒發(fā)病率最高。流行病學(xué)傳染源發(fā)病機(jī)制初次病毒血癥： 先在上呼吸道和眼結(jié)膜上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制繁殖，通過局部淋巴組織進(jìn)入血流。第2次病毒血癥： 病毒被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬，繁殖，病毒再入血流。出現(xiàn)高熱和出疹。病毒血癥持續(xù)至出疹后第2日。發(fā)病

4、機(jī)制初次病毒血癥：發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為麻疹發(fā)病機(jī)制是 一種是麻疹病毒侵入細(xì)胞直接引起細(xì)胞病變一種全身性遲發(fā)型超敏性細(xì)胞免疫反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制全身皮膚、粘膜的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞被病毒感染。致敏的淋巴細(xì)胞與被病毒感染的組織細(xì)胞相互作用，引起遲發(fā)型超敏性細(xì)胞免疫反應(yīng)。纖維素樣壞死、單核細(xì)胞侵潤、血管炎皮疹、口腔粘膜斑、全身中毒反應(yīng)。色素沉著、脫屑：崩解的紅細(xì)胞和血漿滲出血管外，表皮細(xì)胞壞死和退行性病變形成皮屑。發(fā)病機(jī)制全身皮膚、粘膜的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞被病毒感染。病理解剖麻疹的病理變化特征是當(dāng)病毒侵襲任何組織時均出現(xiàn)單核細(xì)胞浸潤及形成多核巨細(xì)胞(Warthin-Finkeldey giant cells

5、)，后者由于致敏的淋巴細(xì)胞作用，使受病毒感染的細(xì)胞增大并融合而成。大小不一，內(nèi)含數(shù)十至百余個核，核內(nèi)外均有病毒集落(嗜酸性包涵體)。在麻疹過程中，呼吸道病變最顯著。病理解剖麻疹的病理變化特征是當(dāng)病毒侵襲任何組織時均出現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期約10日(621日)，曾接受被動或主動免疫者可延至34周。（一）典型麻疹 可分為三期: 1、前驅(qū)期：從發(fā)熱到出疹一般34日。發(fā)熱：一般逐漸升高上呼吸道炎：咳嗽、噴嚏、流涕、咽部充血等卡他癥狀。眼結(jié)合膜充血、畏光、流淚、眼險浮腫。麻疹粘膜斑（Kopliks spots），見于90%以上的病人，發(fā)生在病程23日，具早期診斷價值，出現(xiàn)于雙側(cè)第二磨牙對面頰粘膜上，為0.51

6、mm針尖大小白色小點(diǎn)，周圍有紅暈，逐漸增多，互相融合，最初可只有數(shù)個，在12天內(nèi)迅速增多，有時融合擴(kuò)大成片，似鵝口瘡，23日內(nèi)消失。臨床表現(xiàn)潛伏期約10日(621日)，曾接受被動或主動臨床表現(xiàn)2、出疹期 時間：發(fā)熱第34日。順序：皮疹先見于耳后、發(fā)際，漸及額、面、頸，自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，最后達(dá)手掌與足底，25日出齊。形態(tài)：皮疹初為淡紅色斑丘疹，大小不等，高出皮膚，呈充血性皮疹，壓之退色，初發(fā)時稀疏，色較淡，疹間皮膚正常。全身中毒癥狀加重，精神萎靡，或煩躁不安咳嗽加重，結(jié)膜紅腫，淋巴結(jié)和肝脾可輕度腫大，肺部可聞及濕啰音。出疹期約為35日。臨床表現(xiàn)2、出疹期 授課用_麻疹課件臨床表現(xiàn)3

7、、恢復(fù)期，發(fā)熱開始減退。全身癥狀明顯減輕；皮疹隨之消退，按出疹的先后順序消退，留淺褐色色素斑，伴糠麩樣脫屑，持續(xù)12周。成人麻疹癥狀重，發(fā)熱高，皮疹多，但并發(fā)癥少。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）非典型麻疹輕型麻疹：進(jìn)行過被動免疫、6個月以內(nèi)嬰兒、繼發(fā)性免疫失敗。表現(xiàn)：病情輕、病程短，中、低度發(fā)熱，輕微的卡他癥狀，麻疹粘膜斑無或極少，無皮疹或稀疏。預(yù)后良好，極少有并發(fā)癥。 臨床表現(xiàn)（二）非典型麻疹臨床表現(xiàn)（二）非典型麻疹重型麻疹 多見于全身情況差、免疫力低下、繼發(fā)感染臨床類型 中毒性麻疹、休克型麻疹、岀血性麻疹、皰疹性麻疹臨床表現(xiàn)（二）非典型麻疹臨床表現(xiàn)中毒性麻疹 嚴(yán)重中毒癥狀休克型麻疹 中毒癥狀+循環(huán)

8、衰竭或心功能衰竭，皮疹稀疏或皮疹剛出又突然隱退岀血性麻疹 皮疹為岀血性，可有內(nèi)臟岀血皰疹性麻疹 皮疹呈皰疹樣，中毒癥狀重臨床表現(xiàn)中毒性麻疹 嚴(yán)重中毒癥狀臨床表現(xiàn)（二）非典型麻疹 異型麻疹： 周身癥狀重，熱度高、持續(xù)時 間長，可有心肌受累、血小板 減少、DIC表現(xiàn)。 皮疹初發(fā)部位、形態(tài)、分布等 不同于典型麻疹如自下向上出 疹，多種形態(tài)皮疹共存等。 肺部受累常見：可見多種形態(tài) 肺部陰影，持續(xù)存在長。 預(yù)后良好臨床表現(xiàn)（二）非典型麻疹實(shí)驗(yàn)室檢查(一)血象 白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，出疹期稍減，而淋巴細(xì)胞增多。(二)快速診斷 分泌物做瑞氏染色涂片可查見多核巨細(xì)胞。(三)血清學(xué)檢測 用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或免疫

9、熒光法檢測患者血清中的抗麻疹lgM，是早期特異性診斷方法。也可用血凝抑制和中和試驗(yàn)，測急性期和恢復(fù)期雙份血清，如抗體滴度上升4倍可為回顧性診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查(一)血象 白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，出疹期稍實(shí)驗(yàn)室檢查(四)病原學(xué)檢測病毒分離 早期病人鼻咽部分泌物、血液等，接種于人胚腎或其他敏感的組織細(xì)胞中，可分離出麻疹病毒鼻咽部分泌物、血液等檢測病毒抗原病毒核酸檢測 鼻咽部分泌物、血液等PCR法查病毒RNA實(shí)驗(yàn)室檢查(四)病原學(xué)檢測并發(fā)癥支氣管肺炎 最常見，占患兒死因的90以上。麻疹病毒直接引起（原發(fā)性麻疹肺炎）或其他病毒、細(xì)菌繼發(fā)感染引起（繼發(fā)性麻疹肺炎）。原發(fā)性麻疹肺炎：發(fā)生在前驅(qū)期、出疹期，癥狀輕

10、，多數(shù)預(yù)后好。繼發(fā)性麻疹肺炎：發(fā)生在出疹期、恢復(fù)期，細(xì)菌感染多見，癥狀重，表現(xiàn)為高熱、驚厥、心肺功能不全、紫紺、呼吸困難，X線肺部陰影。并發(fā)癥支氣管肺炎 并發(fā)癥心肌炎 多見于2歲以下重癥或有并發(fā)癥患者 ，可導(dǎo)致心肌缺氧，心衰，表現(xiàn)氣促、煩躁、面色蒼白、發(fā)紺、心音低鈍、心電圖異常等。喉炎 23歲小兒多見，并發(fā)率14，多由麻疹病毒引起，聲嘶、嗆咳、犬吠樣咳嗽，預(yù)后好。如因繼發(fā)細(xì)菌感染引起，病情重，可引起喉梗阻。并發(fā)癥心肌炎 并發(fā)癥腦炎 發(fā)生率，與麻疹病情輕重?zé)o關(guān)，臨床表現(xiàn)與其他病腦相似。可有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。亞急性硬化性全腦炎 遠(yuǎn)期并發(fā)癥，亞急性進(jìn)行性腦炎，發(fā)生率14/100萬，潛伏期217年，表現(xiàn)

11、為進(jìn)行性智力減退，性格改變等。并發(fā)癥腦炎診斷流行病學(xué)資料 病前13周有麻疹接觸史，既往未患過本病，亦未接種疫苗或麻疹疫苗接種多年臨床表現(xiàn) 出疹前34天前驅(qū)期有發(fā)熱、流涕、流淚等卡它癥狀 Kopliks spots陽性（對診斷有確定意義） 典型皮疹 出疹順序、形態(tài)、色素沉著及脫屑實(shí)驗(yàn)室檢查 分離病毒，抗原測定，血清特異性抗體測定診斷流行病學(xué)資料鑒別診斷風(fēng)疹 相同點(diǎn) 均為病毒感染、發(fā)熱及上呼吸道癥狀、皮疹形態(tài)、疹間皮膚正常、血常規(guī) 不同點(diǎn)-風(fēng)疹 前驅(qū)期短12天，發(fā)熱及上呼吸道癥狀輕，無麻疹粘膜斑皮疹少，細(xì)小，分布以面、頸、 軀 干為主。消退快（12天即退），疹退后不留色素、不脫屑有耳后、枕后及頸部

12、淋巴結(jié)腫大鑒別診斷風(fēng)疹 相同鑒別診斷幼兒急疹 相同點(diǎn) 均為病毒感染、前驅(qū)期時間、高熱、皮疹形態(tài)、血常規(guī) 不同點(diǎn)-幼兒急疹 無明顯上感、眼結(jié)合膜炎癥狀 熱退后出疹 皮疹數(shù)量少 見于頸部及軀干，面部疹少 疹退后不留痕跡 無麻疹粘膜斑鑒別診斷幼兒急疹 鑒別診斷 藥疹 相同點(diǎn) 皮疹、發(fā)熱 不同點(diǎn)藥物疹 ：用藥史、皮疹形態(tài)多樣、大小不一、對稱性分布、發(fā)癢、血常規(guī)麻疹：病毒感染、上感及眼結(jié)合膜炎重、斑丘疹、麻疹粘膜斑鑒別診斷 藥疹 鑒別診斷猩紅熱 相同點(diǎn) 皮疹、發(fā)熱、上感表現(xiàn) 不同點(diǎn)猩紅熱：前驅(qū)期短2天，咽痛明顯（咽岬炎、咽部充血、有膿性分泌物），皮疹特點(diǎn)（無正常皮膚），特征表現(xiàn)（口周蒼白圈、帕氏線），感

13、染血象麻疹：病毒感染、上感及眼結(jié)合膜炎重、斑丘疹、麻疹粘膜斑、血常規(guī)特點(diǎn)鑒別診斷猩紅熱 相同點(diǎn)麻疹、風(fēng)疹、藥疹、幼兒急疹鑒別診斷。皮疹隨之消退，按出疹的先后順序消退，留淺褐色色素斑，伴糠麩樣脫屑，持續(xù)12周。間長，可有心肌受累、血小板C 有并發(fā)癥者延長至10天均為病毒感染、前驅(qū)期時間、高熱、皮疹形態(tài)、血常規(guī)管理傳染源臥床休息、呼吸道隔離、加強(qiáng)護(hù)理，易消化半流食病毒血癥持續(xù)至出疹后第2日。消退快（12天即退），疹退后不留色素、不脫屑皮疹隨之消退，按出疹的先后順序消退，留淺褐色色素斑，伴糠麩樣脫屑，持續(xù)12周。中毒性麻疹 嚴(yán)重中毒癥狀B 隔離期為出疹后10天(二)快速診斷 分泌物做瑞氏染色涂片可查

14、見多核巨細(xì)胞。發(fā)病年齡6個月至5歲小兒發(fā)病率最高。麻疹并發(fā)支氣管肺炎的表現(xiàn)及治療預(yù)后單純麻疹預(yù)后良好。有并發(fā)癥或免疫力低下可影響預(yù)后，重型麻疹病死率高。麻疹、風(fēng)疹、藥疹、幼兒急疹鑒別診斷。預(yù)后治療目前尚無特效療法，應(yīng)行對癥及支持等綜合治療，防治并發(fā)癥1、一般治療 休息，保持安靜，眼、鼻、口腔保持清潔，多飲水，易消化和營養(yǎng)豐富飲食。治療目前尚無特效療法，應(yīng)行對癥及支持等綜合治療，防治并發(fā)癥治療2、對癥治療 （1）止咳：止咳合劑，1ml歲次，23次日。超聲霧化，23次日，每次10分鐘。 （2）鎮(zhèn)靜：安定，水合氯醛 （3）角膜干燥：維生素A，25萬單位，1-2次日。 （4）結(jié)膜炎：4硼酸溶液或生理鹽

15、水沖洗眼部分泌物，洗畢涂紅霉素眼膏。 （5）退熱：小量退熱劑，必要時用。 （6）體弱病重患者可早期用丙種球蛋白200400mg/kg/d ，總量12g/kg治療2、對癥治療治療并發(fā)癥治療 （1）支氣管肺炎 對癥支持、 抗菌，氧療。重癥可氫化可的松510mg/kg，23d。（2）心肌炎 吸氧、利尿、鎮(zhèn)靜等 心衰者：強(qiáng)心藥物。重癥者：腎上腺皮質(zhì)激素。注意補(bǔ)液和電解質(zhì)平衡（3）腦炎 參考流行性乙型腦炎治療。（4）急性喉炎 霧化吸入，選用抗菌藥物，重癥者可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，喉梗阻者應(yīng)及早氣管切開和氣管插管。治療并發(fā)癥治療 預(yù)防管理傳染源 患者 早發(fā)現(xiàn)，早隔離?；颊吒綦x至出疹后5d，伴有呼吸道并發(fā)癥者

16、延長到出疹后10d。接觸者 醫(yī)學(xué)檢測最長潛伏期，已作被動免疫者延長至4周切斷傳播途徑 減少到公共場所輕型病人可在家隔離居室、病房常開窗、通風(fēng)醫(yī)務(wù)人員做好消毒隔離 預(yù)防管理傳染源 預(yù)防保護(hù)易感人群 1、主動免疫 用麻疹減毒活疫苗，接種對象為末患過麻疹的兒童，初種麻疹減毒活疫苗為8月，于初種7年后再接種1次 2、被動免疫 常用人血丙種球蛋白3m1,(或0.25ml/kg)、胎盤丙種球蛋白。接種對象為體弱多病的易感者、接觸麻疹者應(yīng)早作被動免疫接觸麻疹患者后5日內(nèi)注射，可預(yù)防發(fā)病。接觸5日后注射只減輕癥狀。被動免疫只能維持38周預(yù)防保護(hù)易感人群總結(jié)重點(diǎn)掌握內(nèi)容 麻疹的傳染源傳播途徑；典型麻疹臨床表現(xiàn)、

17、診斷；主要并發(fā)癥；與風(fēng)疹、藥疹、幼兒急疹鑒別診斷。熟悉內(nèi)容 易感人群、治療、預(yù)防。一般了解內(nèi)容 其余部分總結(jié)重點(diǎn)掌握內(nèi)容 麻疹的傳染源傳播途徑；典型麻疹臨床表思考題麻疹、風(fēng)疹、藥疹、幼兒急疹鑒別診斷。簡述典型麻疹三期臨床表現(xiàn)麻疹并發(fā)支氣管肺炎的表現(xiàn)及治療思考題麻疹、風(fēng)疹、藥疹、幼兒急疹鑒別診斷。思考題患兒男，2歲，發(fā)熱、流涕、咳嗽5天，出皮疹1天入院。既往無出皮疹疾病史，未接種麻疹疫苗。查體：體溫，精神差，周身可見散在斑丘疹，疹間皮膚正常，咽部充血，頰粘膜可見白色小點(diǎn)。血常規(guī)WBC4.5109L。最可能的診斷，依據(jù)？應(yīng)與哪些疾病鑒別？主要治療方案？思考題患兒男，2歲，發(fā)熱、流涕、咳嗽5天，出皮

18、疹1天入院思考題診斷 麻疹依據(jù) 流行病學(xué)史（患兒為麻疹易感者） 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、卡它癥狀、麻疹黏膜斑陽性、斑丘疹血常規(guī) 白細(xì)胞正常思考題診斷 麻疹思考題鑒別：應(yīng)與風(fēng)疹、猩紅熱、幼兒急疹、藥疹鑒別 治療臥床休息、呼吸道隔離、加強(qiáng)護(hù)理，易消化半流食 給予對癥支持治療，密切觀察病情變化，嚴(yán)防并發(fā)癥思考題鑒別：應(yīng)與風(fēng)疹、猩紅熱、幼兒急疹、藥疹鑒別典型麻疹的皮疹特點(diǎn)是 A 皮膚普遍充血，上有鮮紅色粟粒疹 B 紅色斑丘疹，退疹后有色素沉著及脫皮 C 淡紅色小斑丘疹，退疹后無色素沉著 D大小不等的斑丘疹，間有水皰及結(jié)痂 麻疹出疹期典型皮疹出現(xiàn)的順序是 A 頸部耳后發(fā)跡軀干四肢 B 耳后發(fā)跡前額面、頸軀干四肢

19、 C 前額耳后軀干四肢 D 軀干四肢耳后發(fā)跡典型麻疹的皮疹特點(diǎn)是繼發(fā)性麻疹肺炎：發(fā)生在出疹期、恢復(fù)期，細(xì)菌感染多見，癥狀重，表現(xiàn)為高熱、驚厥、心肺功能不全、紫紺、呼吸困難，X線肺部陰影。臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、卡它癥狀、麻疹黏膜斑陽性、斑丘疹猩紅熱：前驅(qū)期短2天，咽痛明顯（咽岬炎、咽部充血、有膿性分泌物），皮疹特點(diǎn)（無正常皮膚），特征表現(xiàn)（口周蒼白圈、帕氏線），感染血象麻疹傳染性消失的時間是：早期臨床診斷麻疹的主要依據(jù)是（ ）C 有并發(fā)癥者延長至10天給予對癥支持治療，密切觀察病情變化，嚴(yán)防并發(fā)癥也可用血凝抑制和中和試驗(yàn)，測急性期和恢復(fù)期雙份血清，如抗體滴度上升4倍可為回顧性診斷D發(fā)熱34天出疹，出疹同時體溫升高在空氣飛沫中保持傳染性不超過2小B 隔離期為出疹后10天血凝素（H蛋白）：識別并吸附于敏感細(xì)胞表面相同