多重耐藥菌管理多部門、多學(xué)科聯(lián)席實施方案

1、多重耐藥菌管理多部門、多學(xué)科聯(lián)席實施方案為加強我院多重耐藥菌（MDRO）的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，根據(jù)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）和遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年），結(jié)合我院實際情況，制定多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度。一、管理機構(gòu)人員組成由分管院長任組長，醫(yī)院感染管理科主任、醫(yī)務(wù)科長、護理部主任、設(shè)備科科長、總務(wù)科科長、檢驗科（微生物實驗室負(fù)責(zé)人）、藥劑科長、重點科室主任護士長、其他臨床科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組員。工作機構(gòu)設(shè)置聯(lián)席會議下設(shè)辦公室（設(shè)在醫(yī)院感染管理科），具體承擔(dān)聯(lián)

2、席會議的日常工作，負(fù)責(zé)了解、掌握并通報全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)席會議提出對策建議，督促落實聯(lián)席會議決定的事項，牽頭部門為醫(yī)院感染管理科。主要職責(zé)（1）在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹多重耐藥菌管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章；指導(dǎo)全院的多重耐藥菌防控工作；（2）針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié),結(jié)合醫(yī)院實際,制定修訂、審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度度、流程等；（3）研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對細(xì)菌耐藥情況的防控對策和聯(lián)合干預(yù)措施；（4）組織對各級各部門貫徹執(zhí)行多重耐藥菌管理法律、法規(guī)

3、執(zhí)行 落實情況的督查；組織開展多重耐藥菌管理專項治理； （5）對存在問題定期分析、反饋，對改進情況跟蹤、督查、落實、體現(xiàn)持續(xù)改進措施和效果；（6）加強各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，保持信息通報渠道暢通，定期通報多重耐藥菌形勢和防控工作狀況。（7）對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行多重耐藥菌基本理論、基本知識、基本技能、感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制帶施等知識培訓(xùn)。二、各部門、各科室職責(zé)分工1、醫(yī)院感染管理科職責(zé)(1)制訂多重耐藥菌的管理制度與預(yù)防控制措施，提交醫(yī)院感染管理委員會和多重耐藥菌聯(lián)席會審議，審議通過后全院推廣執(zhí)行。(2)制定培訓(xùn)計劃,并不定期以各種形式對全院醫(yī)護人員和微

4、生物檢驗人員進行多重耐藥菌概念、危險因素、流行病學(xué)及防控措施等的培訓(xùn),并對培訓(xùn)效果進行考核追蹤總結(jié)。(3)與臨床科室、微生物室共同開展多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測，并及時發(fā)現(xiàn)特殊病原菌，至少每季度反饋一次。(4)定期或不定期對臨床科室、微生物室進行相關(guān)檢查或考核,并將結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核。對臨床科室多重耐藥菌防控工作如消毒隔離、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)預(yù)防措施等進行指導(dǎo)，了解掌握并通報全院多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制及管理工作情況;對存在的問題及時分析、反饋、整改、評價，對多重耐藥菌防控、診治工作中存在的突出問題向聯(lián)席會議提出建議。(5)及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌的流行或暴發(fā)流行，積極開展流行病學(xué)調(diào)查并指導(dǎo)科室采

5、取強化預(yù)防與控制措施。(6)定期組織召開聯(lián)席會議，每半年一次，對多重耐藥菌感染預(yù)防與控制中存在的間題進行總結(jié)、分析，提出改進措施，對改進情況進行跟蹤督查。（7）定期參加臨床科室組織的多重耐藥菌感染病例討論或?qū)＜业牟榉?、會診。2、醫(yī)務(wù)科職責(zé)（1）加強對重點科室、臨床不科室的監(jiān)督、管理和指導(dǎo),強化醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物合理應(yīng)用、多重耐藥菌院內(nèi)感染防控的意識和執(zhí)行力。（2）組織對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)、組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育;負(fù)責(zé)對臨床抗菌藥物應(yīng)用不合理情況進行通報。（3）對全院醫(yī)生、技師無菌技術(shù)操作及各種導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制措的實施進行監(jiān)管。（4

6、）對全院圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物進行監(jiān)測、分析。對用藥選擇、用藥時間、使用時限、使用劑量進行合理干預(yù)。（5）協(xié)助監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)多重耐藥菌協(xié)作科室高風(fēng)險環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理、監(jiān)測等工作。3、護理部職責(zé)（1）加強對重點科室、臨床病區(qū)的監(jiān)督、管理和指導(dǎo)，,強化護理人員對多重耐藥菌院內(nèi)感染的防控意識和措施等的執(zhí)行力。（2）強化護理人員在執(zhí)行抗菌藥物治療時的液體配置、儲存、使用劑量和方法時的安全、規(guī)范操作。（3）配合協(xié)助手衛(wèi)生依從性的調(diào)查、督查。（4）監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查護理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、清潔、消毒、滅菌與隔離、醫(yī)療廢物的正確處理。（5）與院感科共同對護理人員微生物標(biāo)本的正確采集與運送,常

7、見多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制措施落實等進行培訓(xùn)和考核,確保臨床常見標(biāo)本的采集質(zhì)量和防控措施執(zhí)行到位。（6）協(xié)助監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)多重耐藥菌高風(fēng)險環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理、監(jiān)測等工作。4、藥劑科職責(zé)(1)每月組織臨床藥師等相關(guān)專業(yè)人員對抗菌藥物的處方、醫(yī)囑實施點評,每季度對全院的抗菌藥物使用進行排名,及時掌握臨床各科室抗菌藥物使用情況,進行評估、分析。對醫(yī)院明確抗菌藥物遵選、采購、臨床應(yīng)用、監(jiān)測測和預(yù)警、干預(yù)與退出提供依據(jù)。（2）負(fù)責(zé)本院抗菌藥物的應(yīng)用管理,對多重耐藥菌患者提供臨床用藥指導(dǎo)意見,對抗菌藥物的合理使用情況進行監(jiān)管，提高抗菌藥物醫(yī)囑和處方水平。每年參加有關(guān)多重耐藥菌感染知識培訓(xùn),并具體負(fù)責(zé)全

8、院耐藥菌的用藥指導(dǎo)培訓(xùn)。(3)每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進行分析討論,對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進。(4)定期公布、反饋各科室使用抗菌藥物情況。(5)根據(jù)微生物實驗室提供的耐藥趨勢分析報告,對我院抗菌藥物的臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進行分析預(yù)警,并與檢驗、院感科聯(lián)合完成細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告,多重耐藥菌管理的監(jiān)管與改進等。5、檢驗科微生物實驗室職責(zé)(1)負(fù)責(zé)全院病原微生物的檢測，配合院感科、臨床科室開展對多重耐藥菌感染定植患者的目標(biāo)性監(jiān)測，及時向院感科及臨床科室報告多重耐藥菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果。(2)指導(dǎo)臨床一線正確采集微生物標(biāo)本，對送檢的標(biāo)本質(zhì)量進行篩選，及時反饋，完善、提高對各類

9、常見的微生物的檢驗技術(shù)與水平;參加臨床科室的多重時藥菌感染病例時論或?qū)＜业臅\等。(3)做好質(zhì)量控制，規(guī)范微生物檢測各環(huán)節(jié)操作，保證微生物檢驗報告的準(zhǔn)確性。(4)每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況,包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢,向有關(guān)藥劑科、院感科反饋。（5）定期將微生物標(biāo)本送檢、檢測中存在的問題，在多重耐藥菌感染防與控制多部門聯(lián)席會議上匯報，并分析討論，提出改進措施。(6)當(dāng)發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)時，積極聯(lián)系有能力檢測的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助開展相關(guān)病原微生物的檢測，為醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查提供支撐依據(jù)。（7）微生物室人員每年參加有關(guān)多重耐藥菌感染知識培

10、訓(xùn),并負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進行耐藥菌的界定和耐藥數(shù)據(jù)、標(biāo)本采集的培訓(xùn)。（8）科室感控小組應(yīng)定期檢查并并考核監(jiān)測質(zhì)量,并有詳細(xì)記錄。6、臨床科室職責(zé)（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的多重耐藥菌醫(yī)院感染控制相關(guān)制度、考核標(biāo)準(zhǔn)及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度,合理使用抗菌藥物物，減少耐藥菌的產(chǎn)生。（2）對感染患者在使用抗菌藥物時,應(yīng)根據(jù)患者的情況(可采樣患者)進行多點、多次的規(guī)范病原學(xué)采樣,及時送檢，以利于及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染/定植患者。（3）對其他醫(yī)院、科室轉(zhuǎn)入者及易感者,尤其是對年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者,接受侵入性檢查治療,接受放療、化療,長期大量使用激素治療,住院時間長及近期使

11、用廣譜或特殊類抗菌藥物治療的患者等高危人群開展目標(biāo)性監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)和診斷。（4）臨床科室接到多重耐藥菌感染/定植患者的報告時,應(yīng)立即對患者采取相應(yīng)的接觸隔離措施,進行交接班，做好記錄，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實環(huán)境物表、醫(yī)療儀器設(shè)備的消毒與管理，以防擴散和流行。（5）對接觸多重耐藥菌感染患者的工作人員以及患者家屬應(yīng)按照患者的多重耐藥菌的傳播途徑采取相應(yīng)的防護措施。（6）臨床科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌醫(yī)院感染患者,主管醫(yī)生須在24小時內(nèi)填表(多重耐藥菌醫(yī)院感染病例報告卡)上報院感科。（7）)臨床科室應(yīng)對家屬或陪護進行多重耐藥菌相關(guān)知識的健康宣傳。（8）加強多重耐藥菌感染防控措施執(zhí)行的管理和自查,科室醫(yī)院感染管理小組每季度應(yīng)對多重耐藥菌感染預(yù)防與控制中存在的問題或缺