肌腱的損傷和修復(fù)培訓(xùn)課件

1、肌腱的損傷和修復(fù)肌腱的損傷和修復(fù)解剖基礎(chǔ)一、手指屈肌腱解剖生理特點(diǎn)：手指屈肌腱具有彈性小、血供少、低代謝等特點(diǎn)，并具有強(qiáng)耐壓、抗張、抗磨擦能力。二、手指屈肌腱的營養(yǎng)：手指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴(kuò)散和淋巴液來供應(yīng)。指屈肌腱的血液供應(yīng)有明顯的節(jié)段性、分布不均性、偏側(cè)性，近側(cè)段：血管來自滑膜鞘近端折返處及手掌內(nèi)肌腱縱行血管的延續(xù)，遠(yuǎn)側(cè)端：由肌腱止點(diǎn)處指骨及短腱紐的血管進(jìn)入肌腱，中間段：由長腱紐提供。肌腱掌側(cè)1/3-1/2的肌腱實(shí)質(zhì)內(nèi)基本無血管，僅靠滑液擴(kuò)散營養(yǎng).肌腱的損傷和修復(fù)2解剖基礎(chǔ)一、手指屈肌腱解剖生理特點(diǎn)：手指屈肌腱具有三、屈肌腱分區(qū)：（一）深肌腱抵止區(qū)（區(qū)）從中節(jié)指骨中份至深腱抵止點(diǎn)

2、。 （二）腱鞘區(qū)（區(qū)）從腱鞘開始至指淺屈肌的附麗處（即中節(jié)指骨中份），在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi)，傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無人區(qū)”。 肌腱的損傷和修復(fù)3三、屈肌腱分區(qū)：肌腱的損傷和修復(fù)3（三）手掌區(qū)（區(qū)）腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至肌腱進(jìn)入腱鞘之前的區(qū)域。手掌內(nèi)深肌腱的橈側(cè)有蚓狀肌附麗，斷裂后限制近端肌腱回縮。 （四）腕管區(qū)（區(qū)）九條肌腱及正中神經(jīng)擠在腕管內(nèi)，空間較小，正中神經(jīng)淺在，常與肌腱同時(shí)損傷。 （五）前臂區(qū)（區(qū)）從肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3處。此區(qū)屈肌腱，有腱周組織及周圍軟組織保護(hù)，粘連機(jī)會(huì)少。 肌腱的損傷和修復(fù)4（三）手掌區(qū)（區(qū)）腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至肌腱進(jìn)入腱鞘之

3、前的區(qū)域。四、伸指肌腱解剖（一）伸指肌腱止點(diǎn)斷裂多為戳傷，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)突然屈曲而撕脫伸指肌腱附著點(diǎn)，局部切割傷亦可割斷。表現(xiàn)為錘狀指畸形，部分病人伴有撕脫骨折 。（二）伸指肌腱中央束斷裂屈指時(shí)，近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)突出，該處易受損傷，常伴中央束斷裂。正常中央束與兩側(cè)束均在手指長軸的背側(cè)，中央束斷裂后，側(cè)束仍要伸指作用，反使近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，形成典型的“鈕孔”畸形 。（三）手背、腕背及前臂伸肌腱損傷 。肌腱的損傷和修復(fù)5四、伸指肌腱解剖肌腱的損傷和修復(fù)5肌腱的損傷和修復(fù)培訓(xùn)課件20 世紀(jì) 90 年代起, 肌腱愈合的研究深入到細(xì)胞分子水平, 顯微解剖研究發(fā)現(xiàn)肌腱有血液供應(yīng), 肌腱內(nèi)部

4、血管網(wǎng)縱行于肌腱, 形成連續(xù)的內(nèi)在供血系統(tǒng), 而腱鞘內(nèi)的肌腱血供是通過短腱紐和長腱紐的微血管完成, 近腱鞘掌側(cè) 1/ 3 屈肌腱幾乎無血管分布, 其營養(yǎng)主要來自于腱鞘的滑液作用, 通過滑液營養(yǎng), 腱細(xì)胞分裂增殖, 按腱軸方向排列而使斷端愈合。肌腱愈合存在內(nèi)源性愈合和外源性愈合兩種機(jī)制, 外源性愈合是造成肌腱粘連主要原因。肌腱的損傷和修復(fù)720 世紀(jì) 90 年代起, 肌腱愈合的研究深入到細(xì)胞分子水平各區(qū)修復(fù)要求：關(guān)于各區(qū)的修復(fù)方法, 臨床上主要是對區(qū)持有不同觀點(diǎn), 其余各區(qū)修復(fù)方法進(jìn)展不大。區(qū)指深屈肌斷裂在離止點(diǎn) 1cm 以內(nèi)者可直接吻合, 或行肌腱前移。肌腱的損傷和修復(fù)8各區(qū)修復(fù)要求：肌腱的損

5、傷和修復(fù)8區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想, 由于區(qū)指深、淺屈肌腱同時(shí)限制在狹小骨纖維管道內(nèi), 修復(fù)后極易產(chǎn)生粘連。有學(xué)者認(rèn)為單純指淺屈肌斷裂可不吻合, 指深、淺屈肌腱同時(shí)斷裂時(shí), 只吻合指深屈肌腱, 切除指淺屈肌腱。有學(xué)者認(rèn)為要同時(shí)修復(fù)指深淺屈肌腱, 切除指淺屈肌時(shí)容易損傷腱紐, 使指深屈肌腱血供減少, 而影響肌腱愈合, 加重粘連, 同時(shí)要修復(fù)或重建滑車。肌腱的損傷和修復(fù)9區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想, 由于區(qū)指深、淺屈肌腱同時(shí)限制在區(qū)損傷是否修復(fù)腱鞘或重建滑車, 臨床上仍持有不同意見, 不主張修復(fù)腱鞘學(xué)者認(rèn)為修復(fù)腱鞘后容易引起鞘管狹窄, 從而加重肌腱粘連。主張修復(fù)或重建滑車學(xué)者認(rèn)為腱鞘區(qū)有分泌液, 有

6、營養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動(dòng)的功能,修復(fù)腱鞘能促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合, 是防止肌腱粘連有效辦法, 最起碼 A2 , A 4滑車是要修復(fù)或重建的。肌腱的損傷和修復(fù)10在區(qū)損傷是否修復(fù)腱鞘或重建滑車, 臨床上仍持有不同意見, 區(qū)屈肌腱損傷要同時(shí)修復(fù)指深、淺屈肌, 蚓狀肌不需縫合, 否則可能引起手部蚓狀肌亢進(jìn)現(xiàn)象。區(qū)所有屈肌腱損傷均應(yīng)修復(fù), 但須將腕橫韌帶作完全或部份切除。區(qū)所有屈肌都應(yīng)早期修復(fù), 但在這一平面的滑膜覆蓋必須切除一些。肌腱的損傷和修復(fù)11區(qū)屈肌腱損傷要同時(shí)修復(fù)指深、淺屈肌, 蚓狀肌不需縫合, 否手指滑車：環(huán)形滑車，交叉型十字滑車環(huán)形滑車：A1 A2 A3 A4 A5交叉型十字滑車：C1 C2

7、C3A2 A4功能最重要肌腱的損傷和修復(fù)12手指滑車：環(huán)形滑車，交叉型十字滑車肌腱的損傷和修復(fù)12肌 腱 損 傷 斷 裂 修 復(fù) 方 法 的 進(jìn) 展手術(shù)縫合 :肌腱損傷后應(yīng)早期修復(fù) ,目前常用的方法是直接手術(shù)縫合 ,但要求縫合部必須有足夠大的抗張力強(qiáng)度 ,以適應(yīng)早期功能鍛煉的需要。而修復(fù)肌腱早期的抗張強(qiáng)度與縫合方法有直接關(guān)系 ,縫合強(qiáng)度與通過斷端的縫線數(shù)量呈密切正相關(guān) ,但通過斷端的縫線越多 ,縫合時(shí)對位也越困難 ,難度也就越大。臨床上較常用的改良 Kessler 法 , 這種方法操作較為簡單 ,耗時(shí)較少 ,其線結(jié)位于斷端 。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用均表明它的最大抗拉強(qiáng)度足以抵抗術(shù)后鍛煉的拉力。肌腱

8、的損傷和修復(fù)13肌 腱 損 傷 斷 裂 修 復(fù) 方 法 的 進(jìn) 展手術(shù)縫合 伸指肌腱采用“8”字縫合，或“褥氏”縫合屈指肌腱采用：“單Kessler+連續(xù)周邊縫合或連續(xù)鎖邊縫合”法或雙“Kessler”法一般縫合邊距距斷端10mm，兩邊距共20mm,縫合后抗張力最大。連續(xù)周邊或連續(xù)鎖邊縫合時(shí)，邊距為2-3mm.雙Kessler法縫合時(shí)，一個(gè)邊距10mm，一個(gè)邊距8mm肌腱的損傷和修復(fù)14伸指肌腱采用“8”字縫合，或“褥氏”縫合肌腱的損傷和修復(fù)14肌腱的損傷和修復(fù)15肌腱的損傷和修復(fù)15預(yù)防屈肌腱粘連的研究進(jìn)展 屈肌腱損傷修復(fù)后粘連的防治一直是手外科待解決的難題之一。為了解決這個(gè)問題 ,大家嘗試

9、了很多新的方法 ,雖然沒有一個(gè)公認(rèn)的好的解決辦法 ,但對粘連的預(yù)防都有一定的作用。肌腱的損傷和修復(fù)16預(yù)防屈肌腱粘連的研究進(jìn)展 屈肌腱損傷修復(fù)后粘連的防治一直是手 首先 ,在急診一期修復(fù)指屈肌腱損傷時(shí)應(yīng)做到:(1) 無損傷操作 ,不可盲目粗暴地鉗夾肌腱斷端 ; (2) 注意保護(hù)腱鞘及腱旁組織 ,爭取一期修復(fù); (3) 選擇損傷小、組織反應(yīng)輕的針線及對肌腱血供影響小、抗張力強(qiáng)度大的縫合方法; (4) 縫合后要求縫合口表面光滑平整。這 4 點(diǎn)是預(yù)防術(shù)后肌腱粘連的基本措施。肌腱的損傷和修復(fù)17 首先 ,在急診一期修復(fù)指屈肌腱損傷時(shí)應(yīng)做到:肌腱的損傷和修 除此之外 ,治療措施還包括抗炎藥物的應(yīng)用(類固

10、醇、非類固醇類抗炎藥) 、去纖維蛋白和抑制膠原合成的藥物的應(yīng)用、腱鞘及其代用品(生物組織代腱鞘、假性腱鞘)的應(yīng)用、高分子生物材料屏障(包括透明質(zhì)酸、聚乙烯-氮五環(huán)酮等)的應(yīng)用、早期保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)、超聲波理療等。肌腱的損傷和修復(fù)18 除此之外 ,治療措施還包括抗炎藥物的應(yīng)用(類固醇、非類固醇 以前一直認(rèn)為 ,肌腱的修復(fù)中外源性修復(fù)是惟一的途徑 ,粘連是肌腱愈合時(shí)必不可少的過程。最近 ,通過對肌腱的深入研究發(fā)現(xiàn) ,肌腱存在著內(nèi)源性的愈合方式 ,如果肌腱的營養(yǎng)供應(yīng)充分 ,吻合質(zhì)量好 ,則以通過內(nèi)源性腱性細(xì)胞增生連接修復(fù)處為主要途徑 ,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平?；诖嗽?,臨床上應(yīng)盡量減少外源性愈合 ,增加內(nèi)源性愈合。肌腱的損傷和修復(fù)19 以前一直認(rèn)為 ,肌腱的修復(fù)中外源性修復(fù)是惟一的途徑 ,粘