肺部感染性疾病83540課件

1、第三章 肺部感染性疾病煙臺(tái)市中醫(yī)院呼吸科楊華第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 .第三章第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 .肺部感染性疾病(Infections Diseases of Lung).肺部感染性疾病(Infections Diseases 病例分析 其初步診斷及依據(jù) ? 男性,28歲,因高熱,咳嗽,胸痛三天入院。三天前淋雨后出現(xiàn)高熱,體溫達(dá)39.2,畏寒,咳嗽,伴右側(cè)胸痛,無(wú)皮疹、咯血。 既往體健。 體查:BP 100/60mmHg,急性熱病容,口角皰疹,右下肺叩診呈濁音,可聞及支氣管呼吸音。心率96次/分,律齊,無(wú)雜音。腹平軟,無(wú)壓痛,肝脾不大。余() 血象: WBC 11.0109/L N 86% X

2、線:右下肺大片密度增高影 B超:右胸腔少許積液。.病例分析 其初步診斷及依據(jù) 第一節(jié) 肺炎概述 概念 指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。 .第一節(jié) 肺炎概述 概念 .流行病學(xué) 世界范圍內(nèi)：Respiratory tract infections 是嚴(yán)重的醫(yī)療問(wèn)題。 肺炎的發(fā)病率和死亡率高。 .流行病學(xué).2001年我國(guó)居民死亡原因順位 _ 城 市 農(nóng) 村 _ 順位 原因 死亡率(/10萬(wàn)) 順位 原因 死亡率(/10萬(wàn)) 1 惡性腫瘤 135.59/10萬(wàn) 1 呼吸系病 133.42/10萬(wàn) 2 腦血管病 111.01/10萬(wàn) 2 腦血管病 112.60/10萬(wàn) 3 心臟病 95

3、.77/10萬(wàn) 3 惡性腫瘤 105.36/10萬(wàn) 4 呼吸系病 72.64/10萬(wàn) 4 心臟病 77.72/10萬(wàn) 5 損傷和中毒 31.92/10萬(wàn) 5 損傷和中毒 63.69/10萬(wàn)_ (衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.健康報(bào).2002.4.20) .2001年我國(guó)居民死亡原因順位 _美國(guó)的社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)資料 社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬(wàn)例次 列美國(guó)死亡順位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 每年發(fā)生560萬(wàn)例次的CAP死亡率： 門診 15 住院 12 ICU 40% 1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Re

4、spir Crit Care Med. 2001;163:1730(Community acquired pneumonia,CAP).美國(guó)的社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)資料 社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病56肺炎發(fā)生率和病死率高的原因 病原體變遷 易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等)、院內(nèi)感染增加 病原學(xué)診斷困難 不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加 部分人群貧困化加劇.肺炎發(fā)生率和病死率高的原因 病原體變遷 .病因肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：病原體：數(shù)量多,毒力強(qiáng) 肺炎宿 主：免疫防御系統(tǒng)損害.病因肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：.入侵途徑：空氣吸入；血流播散；鄰近感染部位蔓延；上呼吸道定

5、植菌的誤吸；誤吸胃腸道的定植菌；通過(guò)人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。.入侵途徑：.分類 解剖分類 病因分類 患病環(huán)境分類.分類 解剖分類 .解剖分類 大葉性肺炎.解剖分類 大葉性肺炎.大葉性肺炎大體病理標(biāo)本.大葉性肺炎.右中葉肺炎正側(cè)位片.右中葉肺炎正側(cè)位片.右中葉肺炎CT片肺窗.右中葉肺炎.右中葉肺炎CT片縱隔窗.右中葉肺炎.解剖分類小葉性肺炎.解剖分類小葉性肺炎.支氣管肺炎大體病理標(biāo)本.支氣管肺炎.解剖分類間質(zhì)性肺炎.解剖分類間質(zhì)性肺炎. 間質(zhì)性肺炎病理切片. 間質(zhì)性肺炎.間質(zhì)性肺炎X片.間質(zhì)性肺炎X片.間質(zhì)性肺炎CT片肺窗.間質(zhì)性肺炎.病因分類 非感染性：理化因素所致肺炎 感染性：1.細(xì)菌性

6、肺炎（bacterial pneumonia） 2.非典型病原體所致肺炎：支原體等 3.病毒性肺炎（viral pneumonia） 4.真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 5.其他病原體所致肺炎: 原蟲、寄生蟲等.病因分類 非感染性：理化因素所致肺炎 .患病環(huán)境分類： 社區(qū)獲得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP) 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP) .患病環(huán)境分類： 社區(qū)獲得性肺炎 (Community社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 定義 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛

7、伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 以G+ 球菌為主，肺炎球菌占4050%(Community acquired pneumonia).社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 定義(Community acq醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP) 定義 指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛 伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生 的肺炎。 以G-桿菌為主 .醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP) 定義.發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實(shí)變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤稀乃溃纬啥喟l(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉臨床表現(xiàn).發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘診斷確定

8、肺炎診斷 評(píng)估嚴(yán)重程度 確定病原體.診斷確定肺炎診斷 .確定肺炎診斷- 診斷依據(jù) 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。 發(fā)熱 肺實(shí)變體征或（和）濕性啰音 WBC10109/L或4109/L 胸部X線檢查顯示浸潤(rùn)型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液 以上14項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)并除外肺部其它疾病 .確定肺炎診斷- 診斷依據(jù) 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道除外其他肺部疾病- 鑒別診斷肺結(jié)核 肺癌 急性肺膿腫 肺血栓栓塞癥 非感染性肺部浸潤(rùn).除外其他肺部疾病- 鑒別診斷肺結(jié)核 .評(píng)估嚴(yán)重程度 評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)決定在何處治療（門診、入院甚或ICU）和給

9、與何種治療至關(guān)重要！ .評(píng)估嚴(yán)重程度 評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)決定在何處治療（門診、入院建議CAP住院治療的指標(biāo) 年齡65歲 存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：10項(xiàng) -P17體征異常：6項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：7項(xiàng)具備上述情形之一,尤其是兩種情形并存時(shí) (中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志.1999; 22: 99 ).建議CAP住院治療的指標(biāo) 年齡65歲 .重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 意識(shí)障礙 2. 呼吸頻率30次/分 3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行機(jī)械通氣 4. 血壓90/60mmHg 5. 胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50% 6. 少量：尿量20m

10、l/h，或 紅色肝變期 灰色肝變期 消散期 消散后肺泡結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)正常，偶可由于莢膜粘液層增厚，干擾吞噬，可引起肺泡壁破壞而致肺膿腫，嚴(yán)重病變可引起通氣 / 血流比例失調(diào)而致缺氧。.病理生理：莢膜 肺泡壁水腫（不損害肺泡結(jié)構(gòu)大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片.大葉性肺炎正常肺組織.Clinic Manifestation 健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群 常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀 起病急驟 自然病程1-2周.Clinic Manifestation 健康的青壯年，老年Clinic ManifestationTypical Sym

11、ptom 畏寒 高熱 胸痛 咳鐵銹色痰（rusty sputum）.Clinic ManifestationTypical SyClinic ManifestationTypical Signs 肺實(shí)變體征 高熱后出現(xiàn)口唇皰疹.Clinic ManifestationTypical SiLaboratory Examination 血常規(guī)：WBC或中性粒細(xì)胞比例 痰涂片：革蘭氏染色 革蘭氏染色陽(yáng)性 帶莢膜的雙球菌或鏈球菌 痰培養(yǎng).Laboratory Examination 血常規(guī)：WBCImageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。 肝變期：大片密度均勻、

12、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。 消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞”征。.Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一典型x線表現(xiàn)- 大葉性肺炎表現(xiàn) .典型x線表現(xiàn)- 大葉性肺炎表現(xiàn) .右上大葉性肺炎（正位）.右上大葉性肺炎（正位）.右肺中葉大葉性肺炎（正位）.右肺中葉大葉性肺炎（正位）.右肺中葉大葉性肺炎（側(cè)位）.右肺中葉大葉性肺炎（側(cè)位）.Complication 感染性休克 毒血癥或敗血癥 膿胸 胸膜炎 心肌炎.Complication 感染性休克 .Diagnosis 癥狀: 高熱、胸痛和 咳鐵銹色痰等體征:口唇皰疹、肺實(shí)

13、變等典型肺部X線片 金標(biāo)準(zhǔn)：病原學(xué)診斷.Diagnosis 癥狀: 高熱、胸痛和 咳鐵銹色痰等.Therapy 抗菌治療 支持治療 并發(fā)癥的處理.Therapy 抗菌治療 .抗菌治療 首選青霉素 耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類 多重耐藥菌株者可選用萬(wàn)古霉素 青霉素過(guò)敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類 療程14天，或熱退后3天停藥，改靜脈用藥為口服用藥，維持?jǐn)?shù)日。.抗菌治療 首選青霉素 .支持治療 臥床休息 營(yíng)養(yǎng)支持：高能量、高維生素補(bǔ)給 對(duì)癥處理：退熱、補(bǔ)液等.支持治療 臥床休息 .重癥肺炎的治療一、廣譜抗菌藥足量、聯(lián)合用藥二、抗休克治療 補(bǔ)充血容量 糾正酸中毒 血管活性藥物的使用

14、 維護(hù)重要臟器功能 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 其他.重癥肺炎的治療一、廣譜抗菌藥足量、聯(lián)合用藥.并發(fā)癥處理 膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流 急性呼吸衰竭：氧療、機(jī)械通氣.并發(fā)癥處理 膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流 .葡萄球菌肺炎（Slaphylococcus pneumonia） .葡萄球菌肺炎. 葡萄球菌肺炎概述： 是由葡萄球菌引起的急性肺部化膿性炎癥，多為金葡菌，亦可由表皮葡萄球菌引起。 病情重，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損的病人，健康人較少患此病。 特點(diǎn)：高熱、咳大量膿血痰，迅速出現(xiàn)器官功能衰竭，易形成肺膿腫。. 葡萄球菌肺炎概述：. 葡萄球菌肺炎-病因、發(fā)病機(jī)制葡萄球菌為球菌，有金黃色葡萄球菌和表皮葡萄

15、球菌兩類，后者一般不致病。 致病物質(zhì)-毒素與酶病 因發(fā)病機(jī)制血漿凝固酶-毒素 殺白細(xì)胞素 溶血素 溶組織酶、透明質(zhì)酸酶 青霉素酶 使菌體周圍產(chǎn)生纖維蛋白保護(hù)細(xì)菌不被吞噬 延緩中性粒細(xì)胞聚集 破壞白細(xì)胞 溶血 組織破壞和有利于細(xì)菌擴(kuò)散 耐青霉素菌株達(dá)90%以上 . 葡萄球菌肺炎-病因、發(fā)病機(jī)制葡萄球菌為球菌，有金葡萄球菌肺炎侵入途徑：病理： 原發(fā)吸入性一般在肺上葉后段及下葉基底段。 化膿性支氣管-支氣管炎向鄰近氣道和肺泡蔓延肺段、大葉甚至一側(cè)肺組織炎癥。 血源性感染者 多發(fā)性小膿腫 原發(fā)性呼吸道吸入血源性感染.葡萄球菌肺炎侵入途徑：原發(fā)性呼吸道吸入血源性感染.葡萄球菌肺炎1. 全身癥狀起病多急驟

16、， 寒戰(zhàn)高熱，呈馳張熱或不規(guī)則熱，病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染病例起病稍緩慢。2. 呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽，咳大量膿痰或膿血痰，胸痛，呼吸困難，發(fā)紺。經(jīng)血行感染引起的金葡菌肺炎則往往以原發(fā)感染灶的表現(xiàn)及毒血癥為主，?？蓻](méi)有呼吸系統(tǒng)癥狀。3. 體征：肺實(shí)變征 臨床表現(xiàn) .葡萄球菌肺炎1. 全身癥狀起病多急驟， 寒戰(zhàn)高熱，呈馳張葡萄球菌肺炎血Rt： WBC 15109/L，中性粒細(xì)胞常在90%以上，核左移及中毒顆粒痰涂片：大量中性粒細(xì)胞及球菌血培養(yǎng)藥敏線檢查：實(shí)驗(yàn)室及X線檢查 吸入感染者 血源性 主要表現(xiàn)有肺段或肺葉實(shí)變或呈小葉樣浸潤(rùn)、肺膿腫、肺氣囊、膿胸及膿氣胸兩肺多發(fā)性小片狀浸潤(rùn)、小液

17、平、小氣囊及胸膜浸潤(rùn) .葡萄球菌肺炎血Rt： WBC 15109/L，中性粒細(xì)胞葡萄球菌肺炎膿胸、膿氣胸：常見較少見者有化膿性關(guān)節(jié)炎、心包炎、腦膜炎、腦膿腫、肝膿腫 并發(fā)癥 .葡萄球菌肺炎膿胸、膿氣胸：常見并發(fā)癥 .葡萄球菌肺炎診斷與鑒別診斷 根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、升高顯著、N升高，核左移及中毒顆粒，X線表現(xiàn)片狀陰影伴有空洞，已可作出初步診斷。確診有賴于痰和血的陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)。凝固酶陽(yáng)性菌的致病力強(qiáng)。 金葡菌肺炎主要與其它病原菌引起的肺炎相鑒別。.葡萄球菌肺炎診斷與鑒別診斷 .葡萄球菌肺炎一般治療：通暢氣道、止咳化痰、供氧、補(bǔ)液、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)抗菌藥物選擇：治療院外感染院內(nèi)感染重癥混合感染青

18、霉素耐青霉素酶的-內(nèi)酰胺類抗生素如苯唑西林(新青)、頭孢呋辛鈉第三代頭孢菌素如頭孢他啶一般療程需46周MRSA萬(wàn)古霉素、利福平.葡萄球菌肺炎一般治療：通暢氣道、止咳化痰、供氧、補(bǔ)液、補(bǔ)充營(yíng)葡萄球菌肺炎 早期治療對(duì)本病的預(yù)后有十分重要的意義，有人報(bào)道起病后110天開始治療死亡率為3.4%；病后1120天治療者死亡率為10.6%；病后21天以上開始治療者死亡率大于30%。及時(shí)正確地處理并發(fā)癥亦是影響本病預(yù)后的關(guān)鍵因素。預(yù)后及預(yù)防 .葡萄球菌肺炎 早期治療對(duì)本病的預(yù)后有十分重要的肺炎支原體肺炎(Mycoplasmal Pneumonia).肺炎支原體肺炎(Mycoplasmal Pneumonia概

19、述 大量流行病學(xué)資料顯示：非典型病原體（尤其是肺炎支原體）是我國(guó)呼吸道感染的主要病原體之一 常和細(xì)菌混合感染 肺炎支原體肺炎也稱為非典型肺炎（atypical pneumonia）.概述 大量流行病學(xué)資料顯示：非典型病原體（尤其是肺炎支原體）Etiology- mycoplasma pneumoniae 無(wú)細(xì)胞壁，故呈多形性 呼吸道傳播 一般不侵入肺實(shí)質(zhì)，多粘附于氣道上皮 損傷氣道上皮及纖毛活動(dòng)，可能與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān).Etiology- mycoplasma pneumoniamycoplasma pneumoniae 菌落培養(yǎng)呈油煎荷包蛋樣 .mycoplasma pneumoniae 菌落培養(yǎng)呈油煎荷病理肺部病變呈片狀或融合為支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎、細(xì)支氣管炎。