腸梗阻伴休克腎衰的護理查房培訓(xùn)課件

1、腸梗阻伴休克腎衰的護理查房腸梗阻伴休克腎衰的護理查房病情介紹患兒高馨悅，女，十歲，因“腹痛兩天余，伴嘔吐”予2012-08-04入院。入院時查體：神志清，輕度失水貌，精神欠佳，面色略白，呼吸平穩(wěn)，皮膚彈性欠佳，有全身中毒癥狀。腹平軟，腹部壓痛陽性，無反跳痛，腹部CT示：腸梗阻，腹腔積液。診斷：1.腸梗阻 2.膿毒癥 3.休克2腸梗阻伴休克腎衰的護理查房病情介紹患兒高馨悅，女，十歲，因“腹痛兩天余，伴嘔吐”予20診療過程2012-08-05，全麻下行腸粘連松解+闌尾切除術(shù)，術(shù)后病人神志模糊，精神萎靡，皮膚彈性欠佳，考慮存在休克，給予大劑量擴充血容量治療后，神志轉(zhuǎn)清，精神萎，全身脫水癥狀緩解，但尿

2、量仍少，請腎內(nèi)科會診后考慮急性腎功能衰竭，予透析治療兩次。2012-08-09，12：00時患兒突然出現(xiàn)右上肢抽搐，雙側(cè)瞳孔向右側(cè)外上方凝視，精神煩躁,給予0.5%水合氯醛15ml保留灌腸，患兒抽搐緩解，但仍有煩躁。請神經(jīng)科，腎臟科，ICU急會診，CT排除顱內(nèi)出血后，行透析治療后轉(zhuǎn)ICU進一步治療。2012-08-15，再次轉(zhuǎn)入我科，來時面部稍浮腫，不發(fā)燒，無咳嗽，小百肽奶粉80mlq6h喂養(yǎng)后無惡心嘔吐，大便黃色，導(dǎo)尿管中見紅色血性尿液，尿量2240ml，患兒處于多尿期仍需進一步監(jiān)測24小時尿量及其電解質(zhì)腎功能，血壓情況，患兒血壓高給與心痛定對癥治療。2012-8-19，患兒外科癥狀基本治愈

3、予以出院，但仍需腎內(nèi)科進一步隨診。3腸梗阻伴休克腎衰的護理查房診療過程2012-08-05，全麻下行腸粘連松解+闌尾切除術(shù)腸梗阻定義：部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常 流動并順利通過腸道，稱為腸梗阻。 是常見的急腹癥之一 90%的腸梗阻發(fā)生于小腸4腸梗阻伴休克腎衰的護理查房腸梗阻定義：部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常4腸梗阻伴休克腎衰的分類按發(fā)生的基本原因機械性腸梗阻動力性腸梗阻血運性腸梗阻按腸壁有無血運障礙單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按梗阻的部位高位腸梗阻低位腸梗阻5腸梗阻伴休克腎衰的護理查房分類按發(fā)生的基本原因5腸梗阻伴休克腎衰的護理查房常見病因 機械性腸梗阻粘連

4、腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊腫瘤疝嵌頓其他：蛔蟲、糞塊、結(jié)石、異物6腸梗阻伴休克腎衰的護理查房常見病因 機械性腸梗阻粘連6腸梗阻伴休克腎腸套疊腫瘤扭轉(zhuǎn)嵌頓粘連糞石7腸梗阻伴休克腎衰的護理查房腸套疊腫瘤扭轉(zhuǎn)嵌頓粘連糞石7腸梗阻伴休克腎衰的護理查房病理生理變化（腸管局部） 腸內(nèi)積氣、積液增多腸腔內(nèi)壓力不斷增加腸壁血運障礙靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色動脈血流受阻，腸壁失去光澤，呈暗黑色腸壁因缺血而壞死、穿孔腸擴張8腸梗阻伴休克腎衰的護理查房病理生理變化（腸管局部） 腸擴張8腸梗阻伴休克腎衰的護理查腸梗阻伴休克腎衰的護理查房培訓(xùn)課件臨床表現(xiàn)癥狀腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣10腸梗阻伴休克腎衰的護理查房臨

5、床表現(xiàn)癥狀腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣10腸梗阻伴休臨床表現(xiàn)體征 腹部體征 視：腹脹，腸型，蠕動波 觸：腹塊，腹膜刺激征 叩：鼓音，移動性濁音 聽：腸鳴音亢進，減弱或消失 全身 脫水、休克（晚期）11腸梗阻伴休克腎衰的護理查房臨床表現(xiàn)體征 腹部體征11腸梗阻伴休克腎衰的護理查房處理原則 非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 防治感染 手術(shù)治療 解除梗阻：粘連松解、扭轉(zhuǎn)復(fù)位、疝復(fù)位、 腫瘤切除，壞死腸段切除等12腸梗阻伴休克腎衰的護理查房處理原則 非手術(shù)治療12腸梗阻伴休克腎衰的護理查房休克護理要點一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn),護士及時通知醫(yī)生,做好以下?lián)尵裙ぷ?1將病人

6、置于去枕平臥位,以利于腦部供血.吸氧,注意保暖,盡量不搬動病人,若需搬動,動作要輕柔.2立即建立靜脈通道,至少兩條,以利輸液和給藥3嚴(yán)密觀察病人脈搏,血壓,呼吸等生命體征及神志,面色,四肢溫度變化情況.若經(jīng)治療后病人肢端逐漸溫暖,冷汗減少,皮膚顏色逐漸轉(zhuǎn)紅,尿量增加,大于30ML每小時,脈率由快變慢,血壓回升,說明組織灌注改善,病情好轉(zhuǎn);相反,若肢端發(fā)冷向上擴大,面色變?yōu)榍嗷?尿量減少甚至無尿,脈率加速,細(xì)弱,血壓下降,則表明休克加重.4護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄補液的種類和入液量,要防止輸入液體過多過快發(fā)生急性心衰;血管活性藥物用藥過程需密切監(jiān)測血壓.5嚴(yán)重休克病人發(fā)生昏迷時,應(yīng)將病人頭偏向一側(cè),定時翻

7、身,保持口腔衛(wèi)生.長期留置尿管者應(yīng)做好預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染,注意吸痰. 6協(xié)助醫(yī)生查明引起休克的原因,并做好病因護理, 13腸梗阻伴休克腎衰的護理查房休克護理要點13腸梗阻伴休克腎衰的護理查房抽搐發(fā)作時急性處理立即讓病人平臥，解開衣領(lǐng)、衣扣頭偏向一側(cè)，保持呼吸通暢。吸氧：遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。對牙關(guān)緊閉者，使用纏有紗布的壓舌板放上下臼齒之間防止舌咬傷。刺激人中合谷穴，遵醫(yī)囑給止驚藥物。密切觀察病情變化，應(yīng)動態(tài)觀察和記錄，呼吸、脈搏、血壓、意識、肌張力、藥物療效，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理。14腸梗阻伴休克腎衰的護理查房抽搐發(fā)作時急性處理立即讓病人平臥，解開衣領(lǐng)、衣扣頭偏向一側(cè)，護理診斷15腸梗阻

8、伴休克腎衰的護理查房護理診斷15腸梗阻伴休克腎衰的護理查房護理措施 1、評估腹痛，腹脹的性質(zhì)、程度和變化 2、立即予禁食、胃腸減壓 3、對于腹痛明顯者可給以輕輕按摩腹部，與其聊天分散其注意力 4、遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙劑護理評價 患兒疼痛減輕，舒適感增加1、疼痛：與腸內(nèi)容物不能正常通過或通過障礙，手術(shù)治療有關(guān)16腸梗阻伴休克腎衰的護理查房護理措施1、疼痛：與腸內(nèi)容物不能正常通過或通過障礙，手術(shù)治療護理措施 1、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈輸液 2、準(zhǔn)確記錄液體出入量結(jié)合血清電解質(zhì)和血氣分析結(jié)果，合理安排輸液種類和調(diào)節(jié)輸液量 3、維持體液和水，電解質(zhì)及酸堿平衡護理評價 病人體液平衡得以維持2、體液不足：與嘔

9、吐及術(shù)中體液丟失過多有關(guān)17腸梗阻伴休克腎衰的護理查房護理措施2、體液不足：與嘔吐及術(shù)中體液丟失過多有關(guān)17腸梗阻3、恐懼、焦慮：與環(huán)境改變及病情反復(fù)有關(guān)護理措施 1、與患兒交談，了解其心理感受鼓勵并安慰她。 2、耐心傾聽患兒及其家屬的訴說，根據(jù)具體情況給與安慰與解釋，說明治療方法的目的、意義、疾病的轉(zhuǎn)歸、各項治療的重要性和必要性。 3、給患兒提供一個安靜，舒適的環(huán)境，減少因環(huán)境引起的恐懼感護理評價 患兒及其家屬焦慮恐懼感減輕18腸梗阻伴休克腎衰的護理查房3、恐懼、焦慮：與環(huán)境改變及病情反復(fù)有關(guān)護理措施18腸梗阻伴4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與疾病限制飲食有關(guān)護理措施 1、記錄患兒入院的體重

10、，每星期稱重 2、患兒禁食期間遵醫(yī)囑與靜脈營養(yǎng)治療，保證熱量供應(yīng) 3、遵醫(yī)囑給與患兒少量飲水配方奶半流普食的改變并監(jiān)測患兒的進食量 4、保證患兒充足的睡眠，適量鍛煉，保證身體和精神的良好休息護理評價 患兒全身營養(yǎng)狀況得到改善19腸梗阻伴休克腎衰的護理查房4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與疾病限制飲食有關(guān)護理措施195、意識障礙：與抽搐有關(guān)護理措施 1、抽搐發(fā)作時應(yīng)有專人護理，解開衣扣用包好的壓舌板或類似物品放入口內(nèi)，防止舌咬傷 2、保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè) 3、密切觀察抽搐發(fā)生的持續(xù)時間，間隔時間注意神志及瞳孔的變化并及時通知醫(yī)生 4、密切觀察病人生命體征配合醫(yī)生進行搶救 5、抽搐時減少對患兒

11、的任何刺激，保持安靜避免強光刺激護理評價 患兒病人意識逐漸恢復(fù)20腸梗阻伴休克腎衰的護理查房5、意識障礙：與抽搐有關(guān)護理措施20腸梗阻伴休克腎衰的護理查6、潛在并發(fā)癥：有感染的危險護理措施 1、每日監(jiān)測體溫 2、保持室內(nèi)空氣清新，每日通風(fēng)，注意保暖 3、遵醫(yī)囑予抗生素治療 4、每天更換引流袋，清洗尿道口 5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，防止交叉感染 6、指導(dǎo)家長識別體溫異常的早期表現(xiàn)，如手腳冰涼等護理評價 患兒未發(fā)生感染21腸梗阻伴休克腎衰的護理查房6、潛在并發(fā)癥：有感染的危險護理措施21腸梗阻伴休克腎衰的護7、知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識，與無相關(guān)經(jīng)驗，及教育程度有關(guān)護理措施 1、評估家長對疾病的了解情況 2、根據(jù)患兒及家屬的理解能力，深入淺出，有針對性的提供正確、有價值的信息資料 3、疾病指導(dǎo):向家長介紹疾病的過程，主要診治及護理，給與家長康復(fù)的信心護理評價 患兒家長了解疾病的相關(guān)知識22腸梗阻伴休克腎衰的護理查房7、知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識，與無相