翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療培訓(xùn)課件

1、翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療翼狀胬肉最常見的眼表疾病之一發(fā)病機制至今仍未完全闡明發(fā)病機制幾乎涵蓋了所有的眼表問題 可能包含了眼表疾病中的關(guān)鍵機制！翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療2翼狀胬肉最常見的眼表疾病之一翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療2翼狀胬肉最主要的病因環(huán)境刺激(紫外線)最重要的機制角膜緣上皮屏障破壞最基本的病理變性(前奏)及增生翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療3翼狀胬肉最主要的病因環(huán)境刺激(紫外線)翼狀胬肉發(fā)病機制和手病 因 內(nèi)因外因 量變-質(zhì)變內(nèi)因:家族遺傳傾向外因:什么人多發(fā)? 什么部位多發(fā)?(內(nèi)斜病人的啟示) 紫外線公認 感染(HPV)-假說 其他刺激-誘因翼狀胬肉發(fā)病機

2、制和手術(shù)治療4病 因 內(nèi)因外因 發(fā)病機制的探討流行病學(xué)研究病理學(xué)機制研究解剖學(xué)機制的研究分子生物學(xué)機制的研究免疫學(xué)機制病毒感染機制翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療5發(fā)病機制的探討流行病學(xué)研究翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療5流行病學(xué)研究與種族相關(guān) Cleaar（1979）：黑人高于白人 李向東（1990）：漢族高于回族 劉漢生（2001）：漢族高于黎族與性別的關(guān)系 李向東（1990）：男高于女 Panchapakesan（1998）：男高于女 劉漢生（2001）：女高于男（海南）翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療6流行病學(xué)研究與種族相關(guān)翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療6流行病學(xué)研究分布與緯度相關(guān) Cameron（196

3、4），劉漢生（2001）, Gazzard(2002) 從高緯度到低緯度，日照時間增加，患病率呈逐漸增高與工作生活環(huán)境相關(guān) 張虹 （2000）：接觸有毒氣體、粉塵發(fā)病率高 Khoo（2001）：戶外工作者發(fā)病率高 馬科（2005）：農(nóng)村高于城區(qū)翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療7流行病學(xué)研究分布與緯度相關(guān)翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療7流行病學(xué)研究與年齡關(guān)系 劉漢生（2001）： 4070 歲為高峰,71歲后有所降低 Gazzard (2002): 隨年齡增長而增加 與遺傳的關(guān)系 Detorakis （2000）：與基因遺傳相關(guān) Islam （2001）：具有家族遺傳性 翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療8流行病

4、學(xué)研究與年齡關(guān)系翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療8病理學(xué)機制研究Coroneo（1999）胬肉形成的兩個初始階段：角膜緣部結(jié)膜血管或結(jié)膜上皮組織發(fā)生非感染性慢性炎癥, 組織增生, 纖維母細胞增殖, 淋巴細胞、漿細胞浸潤Bowman 膜及角膜淺層蛋白質(zhì)的變性, 并堆積于角鞏膜緣, 形成隆起, 進而, 引起角膜的新生血管形成與增生和纖維血管組織的增殖翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療9病理學(xué)機制研究Coroneo（1999）胬肉形成的兩個初始階病理學(xué)機制研究缺氧和紫外線照射可能通過多種細胞因子招募骨髓來源的干細胞參與翼狀胬肉的發(fā)生發(fā)展 （Lee，2006）胬肉中微血管密度比正常結(jié)膜高,血管生成相關(guān)的因子在胬肉組

5、織中表達高（ Aspiotis，2006)胬肉中有獨立的微血管系統(tǒng)與結(jié)膜的血管交通，進展性胬肉頭部的新生血管尤為豐富，熒光造影時熒光素外漏（Bilalov，2005）翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療10病理學(xué)機制研究缺氧和紫外線照射可能通過多種細胞因子招募骨髓來病理學(xué)機制研究Girolamo（2004）進展期翼狀胬肉邊緣的組織形態(tài)學(xué)纖維血管組織胬肉進展方向Bowman 膜翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療11病理學(xué)機制研究Girolamo（2004）纖維血管組織胬肉進解剖學(xué)機制研究Coroneo（1999） 正常的角膜緣干細胞功能障礙或缺乏 翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療12解剖學(xué)機制研究Coroneo（199

6、9）翼狀胬肉發(fā)病機制和手解剖學(xué)機制研究 為什么長在鼻側(cè)？ Coroneo（1993）眼眶解剖： 外側(cè)眶壁較內(nèi)側(cè)開闊，光線透過顳側(cè)角膜折射至鼻側(cè)角膜緣后，其光線強度可被放大20倍，鼻側(cè)角膜緣上皮基底細胞從后面受“打擊”，造成干細胞的功能障礙，數(shù)目減少。屏障破壞使增生活躍的結(jié)膜成纖維細胞易于向角膜方向生長 翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療13解剖學(xué)機制研究 為什么長在鼻側(cè)？Coroneo（1993）外側(cè)眶壁較內(nèi)側(cè)開闊，光線透過顳側(cè)角膜折射至鼻側(cè)角膜緣后，其光線強度可被放大20倍翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療14Coroneo（1993）翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療14解剖學(xué)機制研究 為什么長成翼狀？ Dush

7、ku（1994）（2001）， Girolamo（2003） 翼狀胬肉內(nèi)異常的上皮干細胞增生活躍 翼狀胬肉頭部的異常干細胞表達多種MMPs區(qū)別于正常結(jié)膜上皮細 胞、角膜上皮細胞、角 膜緣干細胞 Girolamo（2003）翼狀胬肉頭部P63 (+)Dushku （2001）翼狀胬肉頭部上皮細胞MMP-1 (+)翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療15解剖學(xué)機制研究 為什么長成翼狀？解剖學(xué)機制研究 為什么長成翼狀？Ye （2004）翼狀胬肉頭部包含多能干細胞和祖細胞AC133（+ ）C-Kit（+ ）CD34（+ ）STRO-1（+ ）翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療16解剖學(xué)機制研究 為什么長成翼狀？解剖學(xué)機

8、制研究 為什么長成翼狀？ 具有干細胞特性的頭部中間細胞比兩周邊生長更快翼狀生長 Kwok （1994）計算出翼狀胬肉頭部細胞生長的數(shù)學(xué)模型頭部細胞周邊細胞翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療17解剖學(xué)機制研究 為什么長成翼狀？解剖學(xué)機制研究 淚膜與翼狀胬肉Rajiv（1991），Balogun（2005） 翼狀胬肉患者BUT短于正常人Kadayifcilar（1998） Schirmers test ：胬肉患者與正常人無統(tǒng)計學(xué)差異 BUT：胬肉患者短于正常人 淚液羊齒狀物試驗：胬肉患者顯著異常（粘蛋白減少） 翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療18解剖學(xué)機制研究 淚膜與翼狀胬肉R解剖學(xué)機制研究 翼狀胬肉患者為什么

9、淚膜異常？Kadayifcilar（1998） 胬肉患者正常的瞬目動作減少淚膜不穩(wěn)定胬肉高出角膜表面，使光滑的角膜前表面不規(guī)則，影響到淚膜的均勻涂布翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療19解剖學(xué)機制研究 翼狀胬肉患者為什鼻側(cè)淚膜更不穩(wěn)定？翼狀胬肉長在鼻側(cè)淚液排出系統(tǒng)： 淚小點位于鼻側(cè)，鼻側(cè)的淚液容易首先被排出，形成淚膜破裂斑，進而暴露鼻側(cè)角膜結(jié)膜上皮，導(dǎo)致上皮損害，由此激發(fā)眼表上皮異常修復(fù)翼狀胬肉翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療20鼻側(cè)淚膜更不穩(wěn)定？翼狀胬肉長在鼻側(cè)淚液排出系統(tǒng)： 翼狀胬分子生物學(xué)機制的研究翼狀胬肉組織細胞發(fā)生了轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)在： Spandidos（1997）雜合性丟失 Detorakis （1

10、998）微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 轉(zhuǎn)化表現(xiàn)出腫瘤相似的分子生物學(xué)特性Podskochy（2000）紫外線角膜上皮細胞凋亡 Tan（2000）翼狀胬肉上皮細胞抗凋亡 bcl-2（+）翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療21分子生物學(xué)機制的研究翼狀胬肉組織細胞發(fā)生了轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)在：翼狀分子生物學(xué)機制的研究抑癌基因p53 基因突變與翼狀胬肉爭議的研究！支持者Tan （ 2000）; Weinstein （2002）等 紫外線胬肉上皮細胞p53突變失去抑制細胞增殖功能促進胬肉形成反對者Onur（1998）等 突變型p53（+）率 為7.9%與胬肉發(fā)生無相關(guān)性 胬肉上皮層基底細胞p53（+）翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療22分子

11、生物學(xué)機制的研究抑癌基因p53 基因突變與翼狀胬肉爭分子生物學(xué)機制的研究端粒酶活性與翼狀胬肉 Shimmura（2000） 翼狀胬肉63%端粒酶（+）, 結(jié)膜組織端粒酶（-） Park（2000） 端粒酶表達在翼狀胬肉上皮層51.9%，基質(zhì)層 （10.7%），結(jié)膜組織33.3%受到紫外線照射后， 胬肉中端粒酶活性增加翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療23分子生物學(xué)機制的研究端粒酶活性與翼狀胬肉翼狀胬肉發(fā)病機制和手翼狀胬肉和正常結(jié)膜端粒酶活性*比較標本 翼狀胬肉 正常結(jié)膜 1 24.51 0 2 26.27 0 3 23.37 0 4 21.46 0 5 36.18 0 6 20.71 N 7 7.88

12、 N 810 0 0* U/g 蛋白N :未檢測到翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療24翼狀胬肉和正常結(jié)膜端粒酶活性*比較標本 翼狀胬肉 分子生物學(xué)機制的研究炎前細胞因子、生長因子及其受體 IL-1 (Corsini,1997) IL-6 (Girolamo,2002) IL-8 (Girolamo,2002) TNF- (kria,1998) bFGF (Powers,1997) PDGF (kria,1998) VEGF (van Setten,2003) TGH- (kria,1998) 這些因子直接或間接的被紫外線誘導(dǎo)或激活，促進翼狀胬肉的形成翼狀胬肉組織VEGF(+)正常結(jié)膜組織VEGF(-

13、)翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療25分子生物學(xué)機制的研究炎前細胞因子、生長因子及其受體翼狀胬肉組分子生物學(xué)機制的研究MMP與翼狀胬肉Dake（1989） 翼狀胬肉纖維主要包括間質(zhì)纖維膠原、型膠原和基底膜型膠原Girolamo（2000）MMP-1, -2Li（2003）MMP-3Dushku（2001）MMP9 Kennedy（1997）TIMP-1翼狀胬肉組織MMP-1 (+)翼狀胬肉組織MMP-2(+)翼狀胬肉組織MMP-9(+)翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療26分子生物學(xué)機制的研究MMP與翼狀胬肉翼狀胬肉組織MMP-1 分子生物學(xué)機制的研究MMP與翼狀胬肉胬肉的頭部總是指向角膜？ Girolam

14、o（2003）含量、作用最大為MMP-1Girolamo（2003） 翼狀胬肉上皮細胞MMP-1（非MMP-2，9和TIMP-1 ） 表達和紫外線照射量和時間呈依賴關(guān)系正常結(jié)膜上皮細胞和胬肉成纖維細胞中的MMP-1不受紫外線影響角膜緣來源的上皮細胞中MMP-1表達與紫外線照射相關(guān) 角膜緣的上皮細胞比結(jié)膜上皮細胞和成纖維細胞對環(huán)境因 素更敏感 翼狀胬肉指向角膜生長翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療27分子生物學(xué)機制的研究MMP與翼狀胬肉胬肉的頭部總是指向角 MMP2翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療28 翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療29翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療29Dushku, N. et al. Arch O

15、phthalmol 2001;119:695-706.MMPs家族成員在翼狀胬肉進展中的作用機制翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療30Dushku, N. et al. Arch Ophthal分子生物學(xué)機制的研究翼狀胬肉的易感基因Tsai（2005） 尚無特異性基因被證實Girolamo（2004） MMP-1基因多態(tài)性可能相關(guān) 翼狀胬肉MMP-1中1G/1G基因型為23% 且單基因多態(tài)性（SNP）是進展期和復(fù)發(fā)性胬肉的指針中國人群hOGG1 基因多態(tài)現(xiàn)象可能與胬肉易感性有關(guān)翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療31分子生物學(xué)機制的研究翼狀胬肉的易感基因Tsai（200免疫學(xué)機制Pinkerton（1984）；

16、 Liu （1993） 認為翼狀胬肉病理過程中包含了、型超敏反應(yīng) 并在翼狀胬肉發(fā)現(xiàn)了漿細胞、IgE、IgG沉積Ioachim（1995） 發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉上皮組織表達HLA-DR 翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療32免疫學(xué)機制Pinkerton（1984）； Liu （199免疫學(xué)機制Nakagami(1999) 翼狀胬肉中肥大細胞含量較正常結(jié)膜組織增加1倍，并且胬肉組織中的MMP-1是由肥大細胞分泌的Allen（1999） 紫外線照射肥大細胞分泌TNF- 產(chǎn)生其他炎前因子翼狀胬肉組織中肥大細胞MMP-1(+)翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療33免疫學(xué)機制Nakagami(1999)翼狀胬肉組織中肥大細胞病毒

17、感染與翼狀胬肉尚無定論Gallagher（2001）； Piras（2003） 翼狀胬肉中檢測出人乳頭狀病毒HPV（24%-54%）Detorakis （2001） 翼狀胬肉中檢測出單皰病毒HSV（22%） HSV與HPV共同感染（6%） HPV/HSV破壞p53依賴的凋亡途徑El-Mahdy（2000） 病毒蛋白的存在增加了紫外線導(dǎo)致細胞基因突變的可能性 翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療34病毒感染與翼狀胬肉尚無定論Gallagher（2001病毒感染與翼狀胬肉尚無定論Piras（2003） 認為不同的地域有不同的病毒感染率Dushku（1999），Chen（2003） 在翼狀胬肉、瞼裂斑、正常結(jié)

18、膜中均未檢測出人乳頭狀病毒 HPV DNAReid（2003） 認為無足夠的證據(jù)顯示病毒感染與翼狀胬肉的形成有關(guān)系 翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療35病毒感染與翼狀胬肉尚無定論Piras（2003）翼狀胬細胞周期紊亂P27kip1翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療36細胞周期紊亂P27kip1翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療36 P21P26翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療37 翼狀胬肉的發(fā)病機制 結(jié)膜變性 角膜緣屏障破壞野生型P53 突變型P53 MMP-TIMP失衡 細胞周期紊亂P21P27 表達下降 Bowman膜降解端粒酶活性異常增高 細胞無限增殖 侵入角膜 bcl-2 -bax 凋亡 TGF IGFBP P

19、DGF HB-EGF VEGF FGF 進展肥厚 刺激因素持續(xù)存在 靜止性 活動性翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療38翼狀胬肉的發(fā)病機制 復(fù)發(fā)機制切除未盡屏障未恢復(fù)刺激因素未消除機體失衡未調(diào)整翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療39復(fù)發(fā)機制切除未盡翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療39手術(shù)治療能不能盡早手術(shù)?怎樣才算切除干凈?什么樣的術(shù)式復(fù)發(fā)率最低?輔助治療是否有效?困惑翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療40手術(shù)治療能不能盡早手術(shù)?困惑翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療40能不能盡早手術(shù)?適應(yīng)癥支持 手術(shù)范圍小損傷小 角膜緣破壞少反對部分靜止可不手術(shù)手術(shù)范圍不能太小(只是角膜損傷小-不是復(fù)發(fā)關(guān)鍵因素)侵入角膜2mm手術(shù)復(fù)發(fā)率低?困惑

20、一翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療41能不能盡早手術(shù)?適應(yīng)癥支持 復(fù)發(fā)率低?困惑一翼狀胬肉發(fā)手術(shù)指征翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療42手術(shù)指征翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療42怎樣才算切除干凈?角膜切到前彈力層(盡可能光滑)結(jié)膜切前劃界(半月皺襞?)筋膜-切到正常筋膜(血管較少)鞏膜-不破壞(適當止血)困惑二翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療43怎樣才算切除干凈?角膜切到前彈力層(盡可能光滑)困惑二翼狀翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療培訓(xùn)課件各種術(shù)式復(fù)發(fā)率比較Year Treatment typeType of study No.of Patients Pterygium type Follow- Up timeRecu

21、rrence complications1997 Simple excision leaving bare scleral Retrospe-ctive 62/17 Primary/ recurrent 15 months 63%/82% none 2006amniotic membrane transplantation Retrospe-ctive 148/ 19 Primary/ recurrent6 months 28.1% none 2006 conjunctival autograft Retrospe-ctive 106/14 Primary/ recurrent 6 month

22、s 13.1% none 2006 limbal conjunctival autograftingRetrospe-ctive 29 Random 6-25 months 7% none 1986 Lamellar corneal transplant Retrospe-ctive13 Recurrent6 months 23% none 翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療45各種術(shù)式復(fù)發(fā)率比較Year Treatment typeTy鼻顳側(cè)同時發(fā)生胬肉自體結(jié)膜移植翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療46鼻顳側(cè)同時發(fā)生胬肉自體結(jié)膜移植翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療46無縫線自體結(jié)膜、羊膜移植：“蛋白膠水”-粘性纖

23、維蛋白加凝血素粘合植片 縮短手術(shù)時間術(shù)后植片粘合位置正，貼和好異物感減輕 翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療47無縫線自體結(jié)膜、羊膜移植：翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療47翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療48翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療48無縫線自體結(jié)膜移植無縫線羊膜移植翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療49無縫線自體結(jié)膜移植無縫線羊膜移植翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療輔助治療是否有效?mitomycin C 術(shù)前一月15 mg/ml 0.1ml胬肉頭部注射，復(fù)發(fā)率降低，傷口愈合好，減少對上皮毒性 術(shù)中用0.02% 五分鐘比三分鐘有效(單純切除加聯(lián)合羊膜移植聯(lián)合角膜緣移植) 手術(shù)后絲裂酶素C比術(shù)中用效果好(0.02%絲裂霉素C每天2次) 用絲裂酶素C 術(shù)后6年隨訪，不減少鞏膜厚度，結(jié)膜細胞表型正常 杯狀細胞數(shù)目明顯減少5-Fu 手術(shù)中手術(shù)后應(yīng)用是有效治療原發(fā)和防止復(fù)發(fā)的安全簡單的手段 手術(shù)區(qū)聯(lián)合注射5-FU和氟羥潑尼松龍比單純注射皮質(zhì)激素更有效的抑制胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)柔紅霉素 手術(shù)中%0.02的與自體結(jié)膜瓣移植一樣有效阿霉素 預(yù)防胬肉復(fù)發(fā)困惑四翼狀胬肉發(fā)病機制和手術(shù)治療50輔助治療是否有效?mitomycin C 困惑四翼狀胬肉發(fā)病 較單純切除復(fù)發(fā)率明顯降