高血壓的藥物治療【藥劑科】課件

1、高血壓的藥物治療藥劑科1ppt課件高血壓治療現(xiàn)狀高血壓治療藥物合理用藥123目 錄2ppt課件高血壓治療現(xiàn)狀13ppt課件Chin J hyper vol 12 No.6 487-489患病率患病人數(shù)高血壓18.8%1.6億糖尿病2.6%2000萬糖耐量異常1.90%2000萬肥胖7.10%6000萬高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6億人次高TG(1.7mmol/L)11.90%低HDL(0.91mmol/L)7.40%中國高血壓治療現(xiàn)狀4ppt課件中國高血壓患病率不斷升高%中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）約2.6億5ppt課件中國的高血壓三率 知曉率 治療率 控制率 %

2、% % 1991年 26.3 12.1 2.8 2002年 30.2 24.7 6.1 2015年 46.5 41.1 13.8 Chin J hyper vol 12 No.6 487-489；中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）6ppt課件1Mulrow. Hypertension Primer. 1999; 2Primatesta et al. Hypertension. 2001;38:827-832.百分比知曉率治療率控制率預(yù)防率11121我國高血壓控制率依然很低7ppt課件 90%分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村 基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場 基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍2000

3、萬人6000萬人1.2 億人我國高血壓患者就診區(qū)域分布8ppt課件高血壓冠心病高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變腦血管疾病腎臟疾病9ppt課件 類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 正常血壓 120 140 90 1級高血壓（輕） 140-159 90-99 2級高血壓（中） 160-179 100-109 3級高血壓（重） 180 110 單純收縮期高血壓 140 55歲 女性65歲吸煙血脂異常：TC 5.7mmol/L (220mg/dl)或 LDL-C3.3mmol/L (130mg/dl)或 HDL-C1.0mmol/L (40mg/dl) 早發(fā)心血管病家族史（一級親屬，發(fā)病年齡

4、50歲）腹型肥胖：WC男性85cm,女性80cm或 肥胖：BMI28kg/m212ppt課件高血壓的治療目標1、一般高血壓人群: 血壓 140/90 mmHg 2、老年高血壓患者:血壓 150/90 mmHg3、糖尿病及腎病患者:血壓 3mg/dL者慎用。劑量宜小，不宜大，常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。孕婦慎用。22ppt課件品種非選擇性-受體阻滯劑 普萘洛爾（心得安）選擇性1-受體阻滯劑 美托洛爾（倍他洛克） 比索洛爾（博蘇） 阿替洛爾（安酰心胺）、-受體阻滯劑 拉貝洛爾（柳胺芐心定） 卡維地洛（金絡(luò)）-受體阻滯劑23ppt課件作用機制

5、通過選擇性的與-受體結(jié)合產(chǎn)生多種降壓效應(yīng)，如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動等。-受體阻滯劑24ppt課件-受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(80次/分)的中青年患者中或合并心絞痛時。高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。25ppt課件-受體阻滯劑副作用常見：疲勞、頭痛、頭暈、肢體寒冷，常見于非選擇性受體阻滯劑。少見：對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，心力衰竭加重，睡眠障礙。罕見：房室傳導(dǎo)時間延長、肌肉痙攣、血小板減少、皮膚過敏、陽萎及性功能減退等。26ppt課件-受體阻滯劑注意

6、事項用藥前心率低于55次/分、度以上房室傳導(dǎo)阻滯時，禁用受體阻滯劑。停用受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘、嚴重慢性阻塞性肺病的患者禁用。27ppt課件CCB（鈣拮抗劑）品種二氫吡啶類： 硝苯地平（心痛定） 氨氯地平（洛活喜） 尼卡地平（佩爾地平） 拉西地平（司樂平） 非洛地平（波依定）非二氫吡啶類： 地爾硫卓（合心爽） 維拉帕米（異搏定）28ppt課件CCB（鈣拮抗劑）作用機制抑制血管平滑肌細胞Ca2+進入細胞內(nèi)，細胞內(nèi)Ca2+濃度下降，血管擴張，總外周血管阻力降低。2

7、9ppt課件CCB（鈣拮抗劑）臨床應(yīng)用指征適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂質(zhì)代謝無不良影響。30ppt課件CCB（鈣拮抗劑）副作用二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。31ppt課件CCB（鈣拮抗劑）注意事項不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與受體阻滯劑合用。32ppt課件ACEI（

8、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）品種 卡托普利（開博通） 依那普利（依蘇、悅寧定） 西拉普利（一平蘇） 雷米普利（瑞泰） 貝那普利（洛汀新） 培哚普利（雅施達）33ppt課件ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）血管緊張素原ANgANg AT受體 AT受體結(jié)構(gòu)重塑器官損傷ACE腎素高血壓ACEIANg 血管緊張素ACE 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT 血管緊張素受體 循環(huán)組織 ARB作用機制34ppt課件ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）臨床應(yīng)用指征可用于治療各級高血壓。尤其適用于高血壓伴有左心室肥厚、左心室功能不全或心力衰竭、心肌梗死后心室重構(gòu)、糖尿病伴微量蛋白尿。降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。35p

9、pt課件ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）副作用最常見干咳。首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥。嚴重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。36ppt課件ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）注意事項妊娠婦女絕對禁用，因可致胎兒畸形。腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用，因急性腎缺血腎小球灌注壓不足而引起急性腎損傷。應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測血鉀、血肌酐。一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補鉀。37ppt課件ARB(血管緊張素受體拮抗劑)品種 纈沙坦（代文） 氯沙坦 (科素亞) 厄貝沙坦(安博維、科蘇) 坎地沙坦(康得沙坦) 替米沙坦（美卡素）38ppt課件ARB(血管緊張素受體拮

10、抗劑)ARB是最新使用的一類降壓藥物，其適應(yīng)證與禁忌證同ACEI。用于對ACEI不能耐受的患者。注意事項見ACEI。39ppt課件-受體阻滯劑品種 哌唑嗪 特拉唑嗪40ppt課件-受體阻滯劑作用機制選擇性阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺與突觸后1-受體相結(jié)合，通過擴張血管產(chǎn)生降壓效應(yīng)。41ppt課件-受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征主要用于輕、中度高血壓。該藥最大優(yōu)點是沒有明顯的代謝不良反應(yīng)，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者。42ppt課件-受體阻滯劑副作用主要的副作用為體位性低血壓，尤其多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測立位血壓。43ppt課件-受體阻滯劑

11、注意事項為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。由于 受體阻滯劑常見惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，所以高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用。44ppt課件合理用藥345ppt課件降壓藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥了解不夠1沒有充分考慮治療對象的個體情況2藥物聯(lián)合選用不當(dāng)3對降壓達標方式認識不足4忽略其他危險因素5不合理用藥原因46ppt課件降壓藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥了解不夠147ppt課件分 類適 應(yīng) 癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化無快速型心律失常, 心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣

12、硬化、室上性心動過速-度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭保鉀利尿劑心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭度房室阻滯，哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病

13、、糖耐量低減、運動員-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭48ppt課件患者，男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。處方：尼群地平10mg，po.，tid，福辛普利10mg，po.，qd，吲噠帕胺2.5mg，po.，qd。三周后隨訪，血壓140/76mmHg,HR82次/分；活動后感氣急。分析：1）2009ACCF/AHA成人心力衰竭診療指南更新再次建議受體阻滯劑用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰。該患者沒有禁忌癥，所以應(yīng)該加用受體阻滯劑。 2）CCB對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。案例149ppt課件充分考慮治療對象的個體情況250ppt課

14、件代謝性高血壓 1兒童青少年高血壓2妊娠相關(guān)高血壓 3老年高血壓 4特殊人群降壓治療51ppt課件代謝性高血壓概述高血壓危險因素中 60% 與代謝異常有關(guān)。包括肥胖相關(guān)性高血壓、高血壓合并糖尿病、家族性血脂異常高血壓綜合征、高血壓伴高尿酸血癥、鹽敏感性高血壓等。52ppt課件代謝性高血壓降壓藥物的選擇中國高血壓防治指南（2010）推薦ACEI或ARB，也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB 和保鉀利尿劑，慎用-受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑。降壓目標可考慮 130/80 mmHg。53ppt課件兒童青少年高血壓概述據(jù)中國健康和營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）結(jié)果顯示，6 17歲人群高血壓患病率由1991年的7.1%上升至20

15、09年的13.8%。只有經(jīng)過3次及以上不同時機測量的血壓水平 P95方可診斷為高血壓。54ppt課件中國男性兒童血壓評價標準P95 年齡（歲） 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 3 105 69 5 110 72 7 115 77 9 119 79 11 122 81 13 125 82 15 129 84 17 132 85中國女性兒童血壓評價標準=男性兒童-1中國高血壓防治指南（2010）55ppt課件降壓藥物的選擇治療原則一般采用升階梯療法，由單藥最小劑量開始，逐漸增大劑量直至達到滿意的血壓控制水平。ACEI或ARB和CCB在標準劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒童抗高血壓藥

16、物。降壓藥物治療的目標是將血壓控制在P95以下。兒童青少年高血壓56ppt課件妊娠相關(guān)高血壓概述可增加胎兒生長受限、胎盤早剝、產(chǎn)婦彌散性血管內(nèi)凝血、急性心力衰竭等并發(fā)癥，適當(dāng)控制血壓可降低母嬰死亡率。當(dāng)血壓 150/100 mmHg，特別是合并蛋白尿時，應(yīng)考慮啟動藥物治療。57ppt課件降壓藥物的選擇中國高血壓防治指南（2010）推薦可選藥物： 甲基多巴、拉貝洛爾、美托洛爾、氫氯噻嗪、硝苯地平。目前沒有任何一種降壓藥物對妊娠高血壓患者是絕對安全的。除甲基多巴及氫氯噻嗪在美國食品藥品管理局的安全性評價中屬于B類水平外，多數(shù)降壓藥物屬于C類水平。血壓控制目標值150/100 mmHg。妊娠相關(guān)高血

17、壓58ppt課件老年高血壓概述我國60歲及以上的老年人接近半數(shù)患有高血壓，且多數(shù)為單純收縮期高血壓。臨床特點為收縮壓升高、脈壓增大，血壓波動大，晨峰現(xiàn)象明顯，晝夜節(jié)律異常。老年人易發(fā)生體位性低血壓。59ppt課件降壓藥物的選擇單藥治療可選：噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB、-受體阻滯劑。聯(lián)合治療可選：ARB/ACEI與長效CCB或利尿劑聯(lián)合，也可以采用CCB和利尿劑聯(lián)合。降壓目標值：65歲患者血壓應(yīng)降至150/90 mmHg；80歲高齡患者，一般血壓不宜130/60mmHg；合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者血壓目標值140/90mmHg。老年高血壓60ppt課件患者

18、，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10余年，有吸煙史，高脂血癥，曾查發(fā)現(xiàn)餐后2小時血糖9.2mmol/L。長期服用倍他樂克25mg bid+氫氯噻嗪25mg bid，血壓150-170/80-90mmHg波動。頸動脈超聲提示右側(cè)頸總動脈粥樣硬化斑塊形成。24小時尿蛋白定量186mg。分析：1、該患者有糖脂代謝異常，長期大劑量的受體阻滯劑與利尿劑合用對糖脂代謝有一定的不良影響，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥。 2、CCB+ACEI是適合該患者的聯(lián)合用藥，CCB對于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，CCB能減緩無癥狀頸動脈粥樣硬化的進展；ACEI有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護腎臟。如果CCB+

19、ACEI不能使該患者血壓達標，可加用小劑量利尿劑（如：氫氯噻嗪6.25-12.5mg/d）。案例261ppt課件藥物聯(lián)合選用不當(dāng)362ppt課件高血壓治療中的聯(lián)合用藥問題單種抗高血壓藥往往不能滿足多種降壓機制而增加單藥劑量，雖可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高因此提出：小劑量聯(lián)合治療原則63ppt課件中國高血壓指南2010：聯(lián)合降壓方案優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦CCB+ARB利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑CCB+噻嗪類利尿劑C

20、CB+阻滯劑中華心血管病雜志 2011;39:579-616.64ppt課件降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEI-受體阻滯劑-受體阻滯劑：表示推薦聯(lián)合 ：表示有益的聯(lián)合 ：表示缺乏證據(jù) ：表示不推薦聯(lián)合65ppt課件CCB的聯(lián)合應(yīng)用特點CCB 聯(lián)合ARB/ACEI，前者直接擴張動脈，后者通過阻斷RAAS，既擴張動脈又擴張靜脈，同時CCB 產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。二氫吡啶類CCB 具有擴張血管和輕度增加心率作用，抵消了受體阻滯劑縮血管及減慢心率作用。中國高血壓防治指南（2010）66ppt課件降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEI-受體阻滯劑-受體阻滯劑：表示推薦聯(lián)合

21、 ：表示有益的聯(lián)合 ：表示缺乏證據(jù) ：表示不推薦聯(lián)合67ppt課件利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用特點利尿劑常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用，它能夠加強其他降壓藥物的降壓療效，優(yōu)勢互補。這種強化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥物應(yīng)用后液體潴留作用。利尿劑與 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險，因此應(yīng)盡量避免該兩種藥物聯(lián)合使用。高血壓合理用藥指南68ppt課件降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEI-受體阻滯劑-受體阻滯劑：表示推薦聯(lián)合 ：表示有益的聯(lián)合 ：表示缺乏證據(jù) ：表示不推薦聯(lián)合69ppt課件ACEI/ARB的聯(lián)合應(yīng)用特點ACEI/ARB可抑制噻嗪類利尿劑所致低血鉀等不

22、良反應(yīng)，利尿劑亦減少ACEI/ARB擴血管時引起的水鈉潴留。ACEI/ARB可抑制二氫吡啶類CCB引起下肢水腫等不良反應(yīng)。目前不推薦ARB受體阻滯劑，避免使用ACEIARB聯(lián)合治療，因為ARB受體阻滯劑降壓機制部分重疊，降壓效果不能顯著增加（112）；而ACEIARB有增加高鉀血癥的風(fēng)險，且對心血管及腎臟保護無協(xié)同作用。高血壓合理用藥指南70ppt課件患者，女性，42歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，波動于140-160/80-110mmHg。近2年服用：珍菊降壓片 1粒，po.，tid，吲噠帕胺2.5mg，po.，qd。反復(fù)雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0mmol/l。分析：1、復(fù)方降壓藥中，新型的固定

23、低劑量復(fù)方制劑多是以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥，我國傳統(tǒng)的復(fù)方降壓制劑中，也大多含有利尿劑的成分，如：珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5mg。在使用這些復(fù)方制劑的同時，再加用利尿劑，則會加重低血鉀等藥物不良反應(yīng)。 2、停用珍菊降壓片，在服用吲噠帕胺2.5mg，po.qd基礎(chǔ)上，加用厄貝沙坦150mg po.qd，二周后血壓降至140/85mmHg，血鉀3.8mmol/l。案例371ppt課件對降壓達標方式認識不足472ppt課件平穩(wěn)緩和的降壓是管理血壓的最佳方式（降壓速度切勿超之過急） 觀察長效降壓藥物的最大療效量需要2-4周的時間 對降壓達標方式認識不足誤區(qū)：降壓達標越快越好？ 降壓達標越低越好？73p

24、pt課件患者男性，76歲，因胸痛2小時來我院急診就診。追問病史，患者長期未曾測量血壓，2天前，偶測血壓210/110mmHg，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生予三種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，且劑量較大，今晨感頭暈不適，測血壓110/60mmHg，之后于摒大便時突發(fā)劇烈胸痛、面色蒼白、大汗。120急救車上測血壓66/40mmHg,即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心梗，行急診PTCA術(shù)后病情好轉(zhuǎn)。分析：這樣的案例并不罕見，強烈警示我們降壓不能操之過急，尤其是對于老年高血壓患者，過快降壓會導(dǎo)致重要臟器的灌注不足，誘發(fā)心腦血管事件。降壓藥物的應(yīng)用宜從小劑量開始，根據(jù)患者的血壓變化情況，逐漸調(diào)節(jié)藥物的劑量，在幾周或2-3個

25、月內(nèi)將血壓控制達標。案例474ppt課件忽略其他危險因素575ppt課件忽略其他危險因素充分考慮高血壓患者是否合并其他危險因素，如高血脂，高血糖，高尿酸等；考慮是否合并并發(fā)癥，如心腎功能不全等；綜合分析病情，從多個途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險。76ppt課件特殊人群降壓目標理想降壓藥物老年高血壓150/90 mmHg平穩(wěn)、有效，安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中140/90 mmHg常用5種降壓藥物均能發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥可能效果更好些。高血壓伴房顫140/90 mmHg主張使用以ACEI或ARB為主的藥物進行治療。高血壓伴冠心病130/80 mmHg受體阻滯劑是基石，長效CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)。高血壓合并心衰130/80 mmHgACEI或ARB及受體阻滯劑，或二者聯(lián)合。高血壓伴腎臟疾病130/80 mmHgACEI或ARB為首選。高血壓合并糖尿病130/80 mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征130