醫(yī)院創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑及表單

1、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑一、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（）行硬腦膜外血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.245）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.臨床表現(xiàn)：（1）病史：一般均有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫，傷后短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài);（2）意識(shí)障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現(xiàn)中間清醒期;（3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓

2、增高癥狀出現(xiàn)較早，嘔吐和躁動(dòng)較常見，生命體征變化明顯（Cushings反應(yīng)）;（4）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、病理性呼吸等癥狀；（5）局灶癥狀：較多見，早期即可因腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描（含骨窗像）：典型CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面間有一雙凸鏡形或梭形XX度影。CT檢查可明確診斷、確定血腫部位、評(píng)估血腫量。骨窗像對(duì)診斷顱骨骨折具有重要意義;（2）頭顱X線平片：約90%的病例合并有顱骨骨折;（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)

3、分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫診斷明確，選用骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)：（1）臨床有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀；（2）幕上血腫，顳區(qū)血腫，幕下血腫；（3）患者意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷者。2.需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。4.對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，應(yīng)當(dāng)立即復(fù)查頭顱CT，并重新評(píng)

4、價(jià)手術(shù)指征。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：S06.401創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時(shí)以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。2.根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）頸部CT掃描、

5、X線平片；（2）腹部B超，心肺功能評(píng)估。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢XX等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉靜脈注射：成人：0.5-1.0g/次，一日2-3次；兒童：一日量為20-30mg/kg體重，分三次給藥；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉靜脈滴注。成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg，分

6、3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日2次，每次3g;肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢XX鈉靜脈滴注：成人：1g/次，一次靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予； 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手

7、術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可XX至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：硬腦膜外血腫清除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應(yīng)用抗癲癇藥物和激素。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)13天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：24小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情，可考慮選擇的檢查項(xiàng)目：胸腹部X線平片或CT，腹部B超。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥及激素。4.每2

8、-3天手術(shù)切口換藥一次。5.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情XX拆線時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。2.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常，切口愈合良好。3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可根據(jù)患者情況考慮繼續(xù)治療或轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間XX，費(fèi)用增加。2.術(shù)后切口、顱骨或顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間XX，費(fèi)用增加。3.伴發(fā)其他疾病需

9、進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間XX。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：單純血腫清除費(fèi)用6000-12000元。二、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（ICD-10：S06.401）行硬腦膜外血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.245）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天時(shí)間住院第1日（手術(shù)當(dāng)天）住院第2日（術(shù)后第1天）住院第3日（術(shù)后第2天）主要診療工作病史采集，體格檢查，完成病歷書寫術(shù)前相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查看患者，制定治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書安排全

10、麻下骨瓣開顱血腫清除術(shù)臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況切口換藥觀察切口情況觀察引流液性狀及引流量（有引流時(shí)）復(fù)查頭顱CT，評(píng)價(jià)結(jié)果并及時(shí)采取相應(yīng)措施完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況觀察引流液性狀及引流量，決定是否拔除引流管（有引流時(shí)）完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：備皮（剃頭）抗菌藥物皮試急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查頭顱CT掃描心電圖、胸部X線平片長期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理術(shù)后流食/鼻飼抗菌藥物預(yù)防感染補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血糖頭顱CT長期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理術(shù)后流食/鼻飼補(bǔ)液治

11、療抗菌藥物（酌情停用）主要護(hù)理工作入院護(hù)理評(píng)估及宣教完成術(shù)前準(zhǔn)備遵醫(yī)囑完成術(shù)前化驗(yàn)檢查觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況觀察引流液性狀及記量（有引流時(shí)）遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成術(shù)后指導(dǎo)及用藥宣教完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況觀察引流液性狀及記量（有引流時(shí)）遵醫(yī)囑給藥進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成護(hù)理記錄病情變異記錄無 有，原因：1.2.無

12、 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4日（術(shù)后第3天）住院第5日（術(shù)后第4天）住院第6日（術(shù)后第5天）住院第7日（術(shù)后第6天）主要診療工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況完成病程記錄根據(jù)病情停用抗菌藥物臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況切口換藥、觀察切口情況完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況完成病程記錄查看化驗(yàn)結(jié)果臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況根據(jù)切口情況予以拆線或延期門診拆線完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食/鼻飼抗菌藥物（酌情停用）補(bǔ)液治療長期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食補(bǔ)液治療長期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑

13、：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能長期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理術(shù)后普食補(bǔ)液治療主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及觀察切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況及觀察切口敷料情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況協(xié)助患者肢體功能鍛煉遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理觀察患者一般狀況及觀察切口敷料情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況協(xié)助患者肢體功能鍛煉遵醫(yī)囑給藥預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理

14、基礎(chǔ)護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第8日（術(shù)后第7天）住院第9日（術(shù)后第8天）住院第10日（術(shù)后第9天）住院第11日（術(shù)后第10天）主要診療工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況根據(jù)切口情況予以拆線或延期門診拆線復(fù)查頭顱CT完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況評(píng)估復(fù)查CT結(jié)果臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理術(shù)后普食補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑：頭顱CT長期醫(yī)囑：一級(jí)或二級(jí)護(hù)理術(shù)后普食長期醫(yī)囑：一級(jí)或二級(jí)護(hù)理術(shù)后普食長期醫(yī)囑：一級(jí)或二級(jí)護(hù)理術(shù)后普食主要護(hù)理工作觀

15、察患者一般狀況觀察切口敷料情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況協(xié)助患者肢體功能鍛煉遵醫(yī)囑給藥預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況協(xié)助患者肢體功能鍛煉預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況協(xié)助患者肢體功能鍛煉預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理觀察患者一般狀況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況協(xié)助患者肢體功能鍛煉預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第12日（術(shù)后第11天）住院第12日（術(shù)后第11天）住院第14日（術(shù)后第13天）主要診療工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功